ANS divulga acompanhamento das garantias de atendimento

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga o segundo resultado do acompanhamento da garantia dos prazos máximos de atendimento para consultas, exames e cirurgias, estabelecidos pela Resolução Normativa nº 259, que entrou em vigor em dezembro de 2011. Este acompanhamento junto às operadoras de planos de saúde é permanente e contínuo e a divulgação dos dados apurados é feita pela ANS a cada três meses.

No período entre 19/03/12 e 18/06/12, foram feitas 4.682 reclamações por beneficiários de planos de saúde referentes ao não cumprimento dos prazos máximos estabelecidos. Das 1.016 operadoras médico-hospitalares existentes, 162 receberam pelo menos uma queixa. Destas, 82 ficaram acima da mediana* de reclamações, considerando o porte e a tipo de atenção prestada. Entre as 370 operadoras odontológicas existentes, duas receberam queixas.

Neste acompanhamento, foi constatado que 105 operadoras médico-hospitalares apresentaram reclamações nos dois períodos de avaliação e destas, 40 se encaixam no critério para a suspensão da comercialização dos produtos, o que já está sendo analisado pela ANS. Assim que efetivadas, as medidas administrativas serão divulgadas para as operadoras e, em seguida, para a sociedade.

As operadoras avaliadas poderão acessar o resultado do acompanhamento, assim que divulgado, no espaço da operadora no sítio eletrônico da ANS.

Multas e medidas administrativas por descumprimento à norma – As operadoras de planos de saúde que não cumprem os prazos definidos pela ANS estão sujeitas a multas de R$ 80.000,00 ou de R$ 100.000,00, para situações de urgência e emergência. E, em casos de descumprimentos constantes, podem sofrer medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou da totalidade dos seus produtos e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos dirigentes da empresa.

“O consumidor deve ter acesso a tudo o que contratou com a sua operadora de planos de saúde. Aquelas que não cumprirem este normativo poderão ter a venda de planos suspensa”, afirma o Diretor-Presidente da ANS, Mauricio Ceschin.
O consumidor deve estar atento. Após tentar agendar o atendimento com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano e não conseguir dentro do prazo máximo previsto, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora do plano para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Neste contato, o consumidor não deve esquecer de anotar o número de protocolo, que servirá como comprovante da solicitação feita.

Se a operadora não oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o número do protocolo, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de atendimento: Disque ANS ( 0800 701 9656 ), Central de Relacionamento no sítio da Agência ou ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.

* Mediana é um valor central da distribuição. É uma medida que divide um conjunto de valores em duas partes, de forma que metade dos valores está acima desta medida e outra metade está abaixo. É utilizada quando há valores muito extremos, ela indica melhor o centro da distribuição.

Perguntas e respostas sobre garantia de atendimento

1- Qual é o objetivo do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento?
O objetivo do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento é avaliar o cumprimento das regras e dos prazos máximos de atendimento, previstos na Resolução Normativa – RN nº 259, em vigor desde 19/12/2011, e detectar irregularidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

2- Qual será a periodicidade do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento?
O acompanhamento da garantia de atendimento pela ANS junto às operadoras de planos de saúde é permanente e a Agência fará a divulgação dos dados apurados a cada três meses.

3- Como é realizado o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento?
As operadoras de planos de saúde são avaliadas de acordo com dois critérios: comparando-as entre si, dentro do mesmo segmento e porte; e avaliando evolutivamente seus próprios resultados. O resultado do indicador igual ou acima da mediana do setor por porte e segmentação da operadora de plano privado de assistência à saúde é considerado risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários.

4- Qual foi o resultado obtido a partir do acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento?
No período entre 19/03/12 e 18/06/12, foram recebidas 4682 Notificações de Investigação Preliminar (NIP’S), referentes à garantia de atendimento. Das 1.016 operadoras médico-hospitalares, 162 tiveram pelo menos uma reclamação e das 370 operadoras odontológicas, duas receberam queixas.

Neste acompanhamento, foi constatado que 105 operadoras médico-hospitalares apresentaram reclamações nos dois períodos de avaliação e destas, 40 se encaixam no critério para a suspensão da comercialização dos produtos, o que já está sendo analisado pela ANS. Assim que efetivadas, as medidas administrativas serão divulgadas para as operadoras e, em seguida, para a sociedade.

5 – Quais são as consequências previstas para as operadoras que descumprem o normativo sobre prazos de atendimento?
As operadoras de planos de saúde que não cumprirem os prazos definidos pela ANS estão sujeitas a penalidade de multa de R$ 80.000,00 ou R$ 100.000,00 para situações de urgência e emergência. Além disso, em caso de prática reiterada, podem sofrer medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos e a decretação do regime especial de direção técnica, inclusive com a possibilidade de afastamento dos seus dirigentes.

6 – Quando o consumidor deve acionar a ANS?
Após entrar em contato com os profissionais ou estabelecimentos de saúde credenciados pelo plano e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto, o consumidor deverá entrar em contato com a operadora do plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Neste contato, o consumidor não deve esquecer de anotar o número de protocolo, que servirá como comprovante da solicitação feita.

Se a operadora não oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o número do protocolo, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos canais de relacionamento da Agência: Disque ANS (0800 701 9656) ou formulário de atendimento disponível na Central de Relacionamento no sítio da Agência ou ainda, presencialmente, em um dos 12 Núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.

7 – Neste levantamento foi identificado algum motivo alegado com mais frequência pelas operadoras de planos de saúde para o não cumprimento dos prazos estabelecidos?
Cada denúncia é tratada por meio de um processo sancionador e neste processo os motivos alegados são considerados. No entanto, o acompanhamento da garantia de atendimento não se atém aos motivos, mas sim ao quantitativo de reclamações para identificar as práticas recorrentes de não cumprimento à norma.

8 – Os prestadores de serviços de saúde que não cumprem a norma são penalizados?
Não. A norma não é destinada aos prestadores de serviços de saúde. Quem deve garantir o atendimento são as operadoras de planos de saúde.

9 – A ANS pode obrigar os médicos a atenderem no período determinado pela norma?
A Agência não pode e não deve interferir na agenda dos prestadores de serviços. A norma prevê que a operadora de planos de saúde ofereça ao consumidor nos prazos definidos pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada.

10 – Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?
Nestas situações, trata-se de atendimento imediato sem estipulação dos prazos estabelecidos pela RN no. 259. A operadora de plano de saúde deverá oferecer o atendimento no município onde ele foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na localidade.

Resolução Normativa nº 259
Resolução Normativa nº 268

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar

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