CONASS Informa n. 69 – Republicada a Resolução CIT n. 33 que institui os modelos de informação do Sumário de Alta e do Registro de Atendimento Clínico

RESOLUÇÃO CIT N. 33, DE 22 DE MARÇO DE 2018 (*)

Institui os modelos de informação do Sumário de Alta e do Registro de Atendimento Clínico

A COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE, no uso das atribuições que lhe conferem o inciso I do art. 14-A da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e tendo em vista o disposto no inciso I do art. 32 do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, resolve:

Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;

Considerando o Decreto nº 8.789, de 29 de junho de 2016, que dispõe sobre o compartilhamento de bases de dados na administração pública federal;

Considerando a Portaria nº 2.073/GM/MS, de 31 de agosto de 2011, que regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), nos níveis Federal, Estadual, Distrital e Municipal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar;

Considerando a Resolução CIT nº 05, de 25 de agosto de 2016, que institui o Comitê Gestor da Estratégia e-Saúde;

Considerando a necessidade de garantir a troca da informação assistencial entre os diversos pontos de atenção à saúde, por meio de modelos clínicos capazes de garantir a continuidade do cuidado durante toda a vida do cidadão, apoiar os profissionais de saúde para uma assistência mais resolutiva e segura, disponibilizar ao paciente informações sobre seu estado de saúde enquanto protagonista do seu cuidado, e garantir informações de qualidade para a tomada de decisão em saúde;

Considerando a pactuação ocorrida na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 26 de outubro de 2017, resolve:

Art. 1oFicam instituídos os seguintes documentos clínicos: Sumário de Alta e Registro de Atendimento Clínico. Os conteúdos e as estruturas das informações que compõem os referidos documentos clínicos estão descritos nos modelos de informação constantes nos anexos desta resolução.

§ 1º Sumário de Alta é o relato clínico objetivo sobre as intervenções realizadas, as instruções para continuidade do cuidado pós-alta e o estado de saúde do indivíduo ao final de sua permanência na internação em estabelecimentos de saúde – Anexo A.

§ 2º Registro de Atendimento Clínico é o registro de dados essenciais de uma consulta realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário) – Anexo B.

Art. 2º Os documentos clínicos, definidos no Art. 1º, compõem o Registro Eletrônico de Saúde (RES) e integram o Sistema Nacional de Informação de Saúde (SNIS).

Art. 3º Fica definido que esta norma é de adoção obrigatória em todo o sistema de saúde do País, abrangendo as pessoas físicas ou jurídicas que realizem atenção à saúde nas esferas pública, suplementar e privada.

Art. 4º Os documentos clínicos dispostos nesta resolução serão compartilhados entre sistemas de prontuários eletrônicos e o barramento de RES Nacional, o qual será objeto de definição futura.

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

RICARDO BARROS

Ministro de Estado da Saúde

MICHELE CAPUTO NETO

Presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde

MAURO GUIMARÃES JUNQUEIRA

Presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde

Republicada por ter saído no DOU nº 246, de 26-12-2017, Seção 1, pagina 881, com incorreção no original.

ANEXO A

Modelo de Informação

Sumário de Alta

Introdução

O instrumento utilizado pelos profissionais da área da saúde que pode garantir o armazenamento das informações registradas durante um atendimento é o prontuário do indivíduo. Este é composto por narrativas clínicas, sendo cada uma direcionada ao registro de eventos realizados a partir da condição de saúde dos indivíduos, diante os aspectos físicos, mentais e sociais.

Uma das narrativas clínicas importantes que compõem o prontuário é o sumário de alta, documento essencial para a continuidade do cuidado do indivíduo. O sumário de alta apresenta o conjunto dos principais registros realizados durante a permanência do indivíduo em um atendimento, como evolução clínica, procedimentos assistenciais, intervenções clínicas e diagnósticas, condutas adotadas e iniciadas para seguimento em clínica ou outro estabelecimento de assistência à saúde, e principalmente no final de sua permanência. A troca das informações essenciais referente ao período de permanência do indivíduo em um estabelecimento de saúde garante sua segurança na continuidade do tratamento.

O conjunto de dados ou conteúdo apresentado no sumário deve ser conciso, preciso e adequado para a comunicação entre profissionais de saúde, indivíduos e seus familiares ou representantes legais. Quando as informações são apresentadas de uma forma estruturada e organizada há uma garantia de que os registros sejam apresentados de forma objetiva para compreensão do profissional.

A Joint Commission International (JCI) ressalta que o sumário também pode ser preenchido de acordo com o formulário específico de cada instituição, podendo ser manual ou eletrônico, devendo ser preenchido completamente antes da alta do indivíduo ou de sua saída da instituição hospitalar; quando deve ser entregue a este indivíduo, representante ou responsáveis legais.

1.Objetivo

Estabelecer a estrutura do modelo de informação do Sumário de Alta, no intuito de estabelecer consenso nacional sobre os dados indispensáveis à continuidade do cuidado pós alta do indivíduo.

1.1 Objetivos específicos

– Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informação em saúde, apoiando a comunicação entre os diversos níveis de atenção e subsidiando a continuidade do cuidado do indivíduo;

– Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança do indivíduo;

– Contribuir para reduzir o número de intervenções evitáveis;

– Facilitar a coleta, agregação, tratamento e análise de dados para tomada de decisão e produção de conhecimento.

2. Escopo

Este documento se aplica a todas as partes interessadas no processo de continuidade da assistência do indivíduo, incluindo:

– Estabelecimentos de saúde em processo de planejamento, implementação ou atualização de sistemas de informação de saúde

– Desenvolvedores de sistemas de informação de saúde;

– Administradores, gerentes e formuladores de políticas de saúde;

– Profissionais de saúde;

– Profissionais de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC); e

– Indivíduos em geral.

3.Termos, definições e abreviaturas

3.1.Termos e definições

Para os efeitos deste documento, aplicam-se os seguintes termos e definições.

Alergia ou hipersensibilidade

Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.

Alta de internação

Procedimento administrativo de saída de um indivíduo de uma instituição de saúde; inclui altas hospitalares e em centros de saúde.

Cartão Nacional de Saúde

Número de identificação do usuário do SUS. Esse número é armazenado no Cadastro Nacional de Usuários do SUS e permite a identificação em âmbito nacional.

Concentração do medicamento

Quantidade do princípio farmacologicamente ativo contida no medicamento por unidade de dosagem farmacêutica. Nas formas sólidas (comprimido, cápsulas, drágeas, óvulos, adesivos transdérmicos, pó liofilizado para injetável e supositórios) a concentração é expressa por unidade de peso (mg, g, etc). Nas formas líquidas ou semissólidas, a concentração será expressa em mg/mL, mg/g ou percentual.

Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde

Base de dados padronizada de natureza administrativa, clínica e demográfica que contém um núcleo mínimo de informações referentes a cada contato assistencial, servindo de subsídio para gestão, planejamento e avaliação da rede assistencial e serviços de saúde, bem como para investigação epidemiológica e clínica. É um componente de informação essencial para a gestão da rede de atenção à saúde, programação das ações de serviços de saúde e planejamento em saúde, nos três níveis de gestão, proporcionando uma base de informações assistenciais válida, confiável, comparável e oportuna.

Criticidade da alergia ou reação adversa

Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.

-Alta – potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado alto. Existe contraindicação ABSOLUTA de uso futuro da substância.

– Baixa – potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado baixo. Existe contraindicação RELATIVA de uso futuro da substância.

– Indeterminada – não foi possível avaliar com a informação disponível.

Diagnóstico

Determinação da natureza de uma doença ou estado, ou a diferenciação entre elas. A avaliação pode ser feita através de exame físico, exames laboratoriais, ou similares.

Diagnóstico principal

É a condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico principal reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão.

Efeitos adversos

Reações ou complicações de procedimentos diagnósticos, terapêuticos, profiláticos, anestésicos, cirúrgicos e outros, exclui contraindicações para os quais são usados.

Estabelecimento de saúde

Espaço físico delimitado e permanente onde são realizados ações e serviços de saúde humana sob responsabilidade técnica.

Internação hospitalar

Admissão de um indivíduo para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 horas.

Identificador único do objeto

Uma cadeia de caracteres formada por números e pontos (‘.’) conforme ISO/IEC 8824-1 que identifica univocamente o esquema de codificação que o conceito e código se referem.

Local de atendimento

Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.

Modalidade assistencial

Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.

– Atenção Básica: atenção à saúde desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas, o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde, norteada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da interdisciplinaridade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

– Ambulatorial especializada: atenção à saúde de caráter ambulatorial composta por ações e serviços cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.

– Atenção Hospitalar: atenção à saúde prestada a um indivíduo por razões clínicas, cirúrgicas ou diagnósticas que demandem a ocupação de um leito de internação por um período igual ou superior a 24 horas.

– Atenção Intermediária: atenção à saúde intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que requeiram a permanência do indivíduo em um leito por um período inferior a 24 horas.

– Atenção Domiciliar: atenção à saúde realizada de forma substitutiva ou complementar a internação hospitalar ou cuidado ambulatorial por profissionais de saúde no domicílio do indivíduo.

– Atenção Psicossocial: atenção à saúde por meio de cuidados ambulatoriais de caráter territorial e comunitário que visa à substituição do modelo asilar manicomial, que possibilitem a reabilitação psicossocial das pessoas em sofrimento psíquico ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrente do uso de álcool e outras drogas.

– Atenção à Urgência/Emergência: atenção à saúde não programada destinada a indivíduos cuja severidade de seus agravos ou lesões necessitem de atendimento em tempo hábil e oportuno.

Procedência

Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.

– Demanda espontânea: indivíduo chega ao serviço de saúde por iniciativa própria ou acompanhado por um responsável, sem encaminhamento formal de outro serviço.

– Demanda referenciada: indivíduo encaminhado por outro serviço, seja por insuficiência de tecnologia, insuficiência de capacidade, para continuidade do cuidado ou pela condição de saúde do indivíduo.

– Ordem Judicial: indivíduo atendido por força de uma determinação judicial.

– Retorno: indivíduo orientado a retornar ao serviço para continuidade do cuidado.

Procedimento em saúde

Atividade sistemática dirigida a, ou realizada em um indivíduo com o objetivo de rastrear, monitorar, prevenir, diagnosticar, tratar a doença ou reabilitar o indivíduo.

Procedimento diagnóstico

Métodos, procedimentos e ensaios feitos para diagnosticar doenças, distúrbios ou incapacidades de função.

Procedimento terapêutico

Procedimentos com interesse no tratamento curativo ou preventivo de doença.

Procedimento cirúrgico

Operações conduzidas para correção de deformidades e defeitos, reparos de lesões, diagnóstico e cura de certas doenças.

Profissional de saúde

Indivíduo que atua na prestação direta ou indireta de serviços de saúde.

Prontuário do indivíduo

Documento único elaborado em meio físico ou eletrônico, constituído pelo conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de situações sobre a saúde do indivíduo e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no âmbito de uma mesma instituição de saúde.

Registro Eletrônico em Saúde

Um ou mais registros virtualmente integrados, relevantes para a saúde, bem-estar e atenção à saúde de um indivíduo, que é armazenado e comunicado de forma segura, acessível por diferentes utilizadores autorizados, representado por um modelo de informações padronizado.

Sumário de alta

Relato clínico objetivo sobre as intervenções realizadas, as instruções para continuidade do cuidado pós-alta e o estado de saúde do indivíduo ao final de sua permanência na internação em estabelecimentos de saúde como: hospital, clínica, hospital-dia, internação domiciliar e urgência.

Terminologia

Sistematização e representação linguística de um conceito, ou seja, uma unidade de conhecimento criada por uma combinação única de características para fornecer um vocabulário sistematizado e controlado. No caso específico da saúde, trata de informações clinicamente relevantes que podem ser usadas durante a entrada de dados para maior precisão que o obtido por texto livre que não pode ser interpretado automaticamente por um sistema.

Unidade de medida da concentração

As unidades de medida das concentrações de medicamentos são expressas pelo menor volume ou peso e devem ser expressas seguindo a nomenclatura das unidades de medidas internacionais.

3.2. Abreviaturas

CADSUS

Sistema de Cadastramento de usuários do SUS

CBHPM

Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

CBO

Classificação Brasileira de Ocupações

CIAP

Classificação Internacional de Atenção Primária

CID

Classificação Estatística Internacional de Doenças

CNS

Cartão Nacional de Saúde

CNES

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CMD

Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INE

Identificador Nacional de Equipe

JCI

Joint Commission International

ISO

International Organization for Standardization

OBM

Ontologia Brasileira de Medicamentos

RES

Registro Eletrônico em Saúde

SUS

Sistema Único de Saúde

TIC

Tecnologia da Informação e Comunicação

TUSS

Terminologia Unificada em Saúde Suplementar

4. Usos

O Sumário de Alta é um documento essencial para:

Apoiar a comunicação das informações do sumário de alta entre os diversos níveis de atenção de modo eficiente, efetivo e a tempo, contribuindo para uma atenção coordenada entre os cuidadores do indivíduo e apoiando a continuidade dos seus cuidados;

Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança para o indivíduo com informações qualificadas, completas e oportunas que contribuam para uma conduta mais adequada às necessidades individuais de cada indivíduo e redução de efeitos adversos;

Contribuir para reduzir o número de reinternações evitáveis;

Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde, tais como prontuários eletrônicos dos indivíduos, registros eletrônicos em saúde e outros sistemas que utilizam as informações clínicas como insumos em seus processos de trabalho, facilitando a agregação e análise desses dados para tomada de decisão e produção de conhecimento;

Reduzir o custo com entradas manuais, integrações, mapeamento de sistemas independentes e manutenção dos sistemas de informação em saúde;

Prover aos desenvolvedores a especificação do conjunto de dados, mensagens de interface padronizada para a comunicação da alta, reduzindo o tempo entre o desenvolvimento e implantação da comunicação do sumário de alta;

Promover a simplificação e padronização das comunicações sobre os eventos de saúde entre os diversos envolvidos na atenção à saúde;

Alimentar o registro pessoal de saúde do indivíduo;

Dar subsídios ao uso secundário da informação.

5. Modelo de informação

A Tabela 1 apresenta os elementos que são partes do modelo de informação do Sumário de Alta. O método que descreve o modelo é o seguinte:

– Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele item depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no modelo. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1, um de nível 3 é subitem de um de nível 2 e assim sucessivamente.

– Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.

– [0..] – Indica que o elemento é opcional.

– [1..] – Indica que o elemento é obrigatório.

– [..1] – Indica que o elemento só pode ocorrer uma única vez.

– [..N] – Indica que o elemento pode ocorrer várias vezes.

– Coluna 3 (Seção/Item): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).

– Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.

– Coluna 5 (Conceito/Observações): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.

Tabela 1 – Modelo de informação do sumário de alta

Nível

Ocorrência

Seção/Item

Tipo de Dados

Conceito/

Observações

1

[1..1]

Identificação do indivíduo

2

[0..1]

Identificação pelo Cartão Nacional de Saúde

Identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, com atribuição de um número único válido em todo o território nacional. (Port. nº 940/GM/MS/2011)

3

[1..1]

Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Caracteres numéricos

CNS válido.

2

[0..1]

Identificação por dados demográficos

3

[1..1]

Nome completo

Texto livre

3

[1..1]

Nome completo da mãe

Texto livre

3

[1..1]

Data de nascimento

Data

Conforme ISO 8601

3

[0..1]

Município de Nascimento

Texto codificado por terminologia externa: IBGE

Preenchido somente se o país de nascimento for o Brasil.

1

[1..1]

Caracterização do atendimento

2

[1..1]

Local de atendimento

Texto codificado:

Domicílio

Instituição/Abrigo

Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.

Unidade prisional ou congêneres

Unidade socioeducativa

No próprio estabelecimento

Outros

2

[0..1]

Estabelecimento de Saúde

Caracteres numéricos

CNES válido.

Número de identificação no CNES do estabelecimento de saúde que realizou o atendimento.

2

[1..1]

Procedência

Texto codificado:

Ordem Judicial

Retorno

Demanda espontânea

Demanda referenciada

Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.

2

[0..1]

Identificação da equipe de saúde

Caracteres numéricos

Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES.

2

[1..1]

Caráter da internação

Texto codificado:

Eletiva

Urgência

Identifica a internação de acordo com a prioridade de sua realização.

2

[1..1]

Data e hora da internação

Data e hora.

Conforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início da internação.

2

[1..1]

Modalidade assistencial

Texto codificado:

Atenção Domiciliar

Atenção Hospitalar

Atenção Intermediária Atenção Psicossocial

Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.

Atenção à Urgência/Emergência

1

[1..1]

Motivo da admissão, diagnósticos relevantes e patologias associadas desenvolvidas na internação

2

[1..1]

Terminologia que descreve o diagnóstico

Identificador único do objeto

Identificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados

2

[1..1]

Nome e versão da terminologia que descreve o diagnóstico

Texto livre

Identificador da edição da terminologia utilizada para descrever o problema/diagnóstico avaliado

2

[1..N]

Diagnósticos

3

[1..1]

Diagnóstico

Texto codificado por terminologia externa:

CID-10 ou CIAP2

3

[1..1]

Categoria do diagnóstico

Texto Codificado:

Principal

Secundário

Condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do

contato assistencial. O diagnóstico primário reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014)

3

[1..1]

Indicador de presença na admissão

Texto Codificado:

Sim

Não

Identifica se o problema/diagnóstico é previamente conhecido na admissão do indivíduo para o atendimento.

Desconhecido

Ausente

3

[1..1]

Estado de resolução

Texto Codificado:

Resolvido

Resolvendo

Não resolvido

Indeterminado

1

[0..1]

Restrições funcionais e incapacidades em saúde

2

[1..1]

Restrição funcional ou incapacidade

Texto livre

2

[1..1]

Status da restrição funcional ou incapacidade

Texto codificado:

Ativo

Inativo

1

[1..1]

Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s)

2

[1..1]

Terminologia que descreve o procedimento

Identificador único do objeto

Identificador da terminologia que será utilizada para informar o(s) procedimento(s) realizado(s)

2

[1..1]

Nome e versão da terminologia que descreve o procedimento

Texto livre

Identificador da edição da terminologia utilizada para descrever o procedimento realizado.

2

[1..N]

Procedimentos

3

[1..1]

Procedimento

Texto codificado por terminologia externa: SIGTAP, CBHPM ou TUSS

Ação de saúde realizada no indivíduo durante o atendimento.

3

[1..1]

Status do procedimento

Texto codificado:

Concluído

Suspenso

Solicitado

3

[0..1]

Resultado ou observações do procedimento

Texto livre

1

[1..1]

Resumo da evolução clínica do indivíduo durante a internação

2

[1..1]

Descrição da evolução clínica do indivíduo durante a internação

Texto livre

1

[0..1]

Alergias e/ou reações adversas na internação

2

[1..N]

Alergia e/ou reação adversa

Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.

3

[1..1]

Categoria do agente causador da alergia ou reação adversa

Texto codificado:

Alimento

Medicamento

Outro

3

[1..1]

Agente/substância específica

Texto livre

3

[0..1]

Manifestação

Texto livre

3

[0..1]

Grau de certeza

Texto codificado:

Confirmado

Resolvido

Refutado

Suspeito

3

[0..1]

Criticidade

Texto codificado:

Alta

Baixa

Indeterminada

Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.

3

[0..1]

Data/hora da instalação da reação adversa

ISO 8601

3

[0..1]

Evolução da alergia/reação adversa

Texto livre

1

[1..1]

Prescrição da alta

2

[0..1]

Lista de medicamentos da alta (estruturada)

3

[1..1]

Terminologia que descreve o medicamento

Identificador único do objeto

Identificador da terminologia que será utilizada para informar o medicamento prescrito.

3

[1..1]

Nome e versão da terminologia de medicamentos

Texto livre

Identificador da edição da terminologia utilizada para informar o medicamento prescrito.

4

[1..N]

Medicamentos

5

[1..N]

Medicamento

Texto codificado por terminologia externa: OBM

Indica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito.

5

[1..1]

Unidade de medida

Texto codificado por terminologia externa: OBM

5

[1..1]

Quantidade da unidade de medida

Caracteres numéricos

Quantidade da unidade de medida do medicamento prescrito.

5

[1..1]

Frequência de uso do medicamento

Texto livre

5

[1..1]

Via de administração

Texto codificado por terminologia externa: OBM

5

[1..1]

Duração de uso do medicamento

Caracteres numéricos

Tempo conforme ISO 8601

5

[1..1]

Estado do medicamento

Ativo

Descontinuado

Nunca ativo

Tratamento completo

Substituído

5

[0..1]

Orientação sobre o uso do medicamento

Texto livre

2

[0..1]

Medicamentos prescritos na alta (não estruturado)

3

[1..1]

Descrição da prescrição

Texto livre

1

[0..1]

Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta)

2

[1..1]

Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendações

Texto livre

1

[1..1]

Informações da alta

2

[1..1]

Data e hora da saída da internação

Data e hora

Conforme ISO 8601.

Data e hora da saída do indivíduo da internação.

2

[1..1]

Desfecho da internação

Texto codificado:

Alta clínica

Alta voluntária

Caracteriza o motivo de conclusão da internação.

Encaminhamento

Evasão

Óbito

Ordem Judicial

Permanência

Retorno

Transferência

2

[0..1]

Encaminhamento pós-alta

3

[0..1]

Tipo de estabelecimento de saúde

Caracteres numéricos

CNES válido.

3

[0..1]

Descrição do serviço ou especialidade

Texto livre

2

[0..1]

Profissional responsável pela alta

3

[1..1]

CNS do profissional

Caracteres numéricos.

CNS válido do profissional responsável pela alta.

3

[1..1]

Ocupação do profissional responsável pela alta

Texto codificado por terminologia externa: CBO MTE

Atividade desempenhada pelo profissional responsável pela alta.

1

[0..N]

Anexos com os Resultados de Exames

2

[1..1]

Descrição dos anexos

Texto livre

1

[0..1]

Informações Adicionais/Complementares

2

[1..1]

Descrição das informações

Texto livre

ANEXO B

Modelo de Informação

Registro de Atendimento Clínico

Introdução

O registro de atendimento clínico é o registro de dados essenciais de uma consulta realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário). Apresenta informações relacionadas ao acompanhamento do indivíduo como medições, diagnósticos e/ou problemas avaliados, exames, procedimentos, pequenas cirurgias e desfecho.

Essas informações são registradas pelos profissionais de saúde, prioritariamente durante o atendimento, podendo ser usadas por profissionais que continuarão seu tratamento (de modo contínuo ou eventual) ou como fonte de conhecimento para assistência futura, além do uso pelo próprio cidadão em seu registro pessoal de saúde.

O acesso à informação clínica partilhada por uma equipe multidisciplinar de profissionais apoia, também, a prestação de cuidados à distância, levando ao atendimento qualificado e à redução da duplicação de serviços. Estes benefícios são particularmente importantes para os atuais desafios de saúde na gestão do plano de cuidados individualizados.

O registro de atendimento clínico favorece ainda o uso secundário de informações, trazendo benefícios significativos para melhorias na prestação de serviços, uma vez que as informações podem ser utilizadas com a finalidade de planejamento de serviços, possíveis tomadas de decisões, nos processos de auditoria e em pesquisas, promovendo maior eficiência e eficácia dos serviços. Além disso, permite à gestão o monitoramento de serviços, viabilizando a avaliação do desempenho dos serviços de saúde.

Dessa forma, partindo do pressuposto de que os sistemas de informação devem ser progressivamente qualificados, a reestruturação dos sistemas de informação do SUS em busca de um SUS eletrônico tem como horizonte a informatização dos processos de trabalho, garantir fluxo de informações adequado e aperfeiçoar a gestão do cuidado, dos serviços e das Redes de Atenção à Saúde.

1 Objetivo

Estabelecer a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e promova a formulação do consenso nacional sobre compartilhamento de informações essenciais entre os provedores de cuidados de saúde

Objetivos específicos

– Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde apoiando a comunicação entre os diversos níveis de atenção e subsidiando a continuidade do cuidado do indivíduo;

– Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança do indivíduo;

– Facilitar a agregação e a análise de dados para tomada de decisão e produção de conhecimento.

2 Escopo

Esta resolução estabelece o conjunto de informações que fazem parte do Registro de Atendimento Clínico, documento que visa a comunicar à equipe profissional responsável pela continuidade da assistência ao indivíduo as informações clínicas mais relevantes de um episódio de cuidado.

Este documento provê aos desenvolvedores a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e se aplica a todas as partes interessadas no processo de continuidade da assistência do indivíduo, incluindo:

– Profissionais de saúde (que acompanham regularmente o indivíduo e os que venham a atendê-lo em situações de urgência/emergência ou fora de seu atendimento de rotina);

– Estabelecimentos de saúde em fase de planejamento e implementação ou melhorias de seus sistemas de informação e saúde, visando a interoperabilidade;

– Vendedores e desenvolvedores de software;

– Gestores e realizadores de políticas públicas, especialistas clínicos, gerentes de informática em saúde e equipes de suporte, bem como integradores de sistemas;

– Usuários dos serviços de saúde e suas entidades representativas;

– Especialistas responsáveis apenas por algum aspecto específico da saúde do indivíduo, tais como diabetes ou gravidez e,

– O próprio indivíduo e ou seus responsáveis.

3 Termos, definições e abreviaturas

3.1 Termos e definições

Para os efeitos deste documento, aplicam-se os seguintes termos e definições.

Alergia ou hipersensibilidade

Reatividade alterada a um antígeno, pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.

Cartão Nacional de Saúde

Número de identificação do usuário do SUS. Esse número é armazenado no Cadastro Nacional de Usuários do SUS e permite a identificação em âmbito nacional.

Concentração do medicamento

Quantidade do princípio farmacologicamente ativo contida no medicamento por unidade de dosagem farmacêutica. Nas formas sólidas (comprimido, cápsulas, drágeas, óvulos, adesivos transdérmicos, pó liofilizado para injetável e supositórios) a concentração é expressa por unidade de peso (mg, g, etc). Nas formas líquidas ou semissólidas, a concentração será expressa em mg/mL, mg/g ou percentual.

Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde

Base de dados padronizada de natureza administrativa, clínica e demográfica que contém um núcleo mínimo de informações referentes a cada contato assistencial, servindo de subsídio para gestão, planejamento e avaliação da rede assistencial e serviços de saúde, bem como para investigação epidemiológica e clínica. É um componente de informação essencial para a gestão da rede de atenção à saúde, programação das ações de serviços de saúde e planejamento em saúde, nos três níveis de gestão, proporcionando uma base de informações assistenciais válida, confiável, comparável e oportuna.

Criticidade da alergia ou reação adversa

Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.

– Alta – potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado alto. Existe contraindicação ABSOLUTA de uso futuro da substância.

– Baixa – potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado baixo. Existe contraindicação RELATIVA de uso futuro da substância.

– Indeterminada – não foi possível avaliar com a informação disponível.

Diagnóstico

Determinação da natureza de uma doença ou estado, ou a diferenciação entre elas. A avaliação pode ser feita através de exame físico, exames laboratoriais, ou similares.

Diagnóstico principal

É a condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico principal reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão.

Efeitos adversos

Reações ou complicações de procedimentos diagnósticos, terapêuticos, profiláticos, anestésicos, cirúrgicos e outros, exclui contraindicações para os quais são usados.

Estabelecimento de saúde

Espaço físico delimitado e permanente onde são realizados as ações e os serviços de saúde humana sob responsabilidade técnica.

Internação hospitalar

Admissão de um indivíduo para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 h.1

Identificador único do objeto

Uma cadeia de caracteres formada por números e pontos (‘.’) conforme ISO/IEC 8824-1 que identifica univocamente o esquema de codificação que o conceito e código se referem.

Local de atendimento

Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.

Modalidade assistencial

Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.

– Atenção Básica: atenção à saúde desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas, o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde, norteada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da interdisciplinaridade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

– Ambulatorial especializada: atenção à saúde de caráter ambulatorial composta por ações e serviços cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.

– Atenção Hospitalar: atenção à saúde prestada a um indivíduo por razões clínicas, cirúrgicas ou diagnósticas que demandem a ocupação de um leito de internação por um período igual ou superior a 24 horas.

– Atenção Intermediária: atenção à saúde intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que requeiram a permanência do indivíduo em um leito por um período inferior a 24 horas.

– Atenção Domiciliar: atenção à saúde realizada de forma substitutiva ou complementar a internação hospitalar ou cuidado ambulatorial por profissionais de saúde no domicílio do indivíduo.

– Atenção Psicossocial: atenção à saúde por meio de cuidados ambulatoriais de caráter territorial e comunitário que visa à substituição do modelo asilar manicomial, que possibilitem a reabilitação psicossocial das pessoas em sofrimento psíquico ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrente do uso de álcool e outras drogas.

– Atenção à Urgência/Emergência: atenção à saúde não programada destinada a indivíduos cuja severidade de seus agravos ou lesões necessitem de atendimento em tempo hábil e oportuno.

Ocupação

É a agregação de empregos ou situações de trabalho similares quanto às atividades realizadas.

Procedência

Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.

– Demanda espontânea: indivíduo chega ao serviço de saúde por iniciativa própria ou acompanhado por um responsável, sem encaminhamento formal de outro serviço.

– Demanda referenciada: indivíduo encaminhado por outro serviço, seja por insuficiência de tecnologia, insuficiência de capacidade, para continuidade do cuidado ou pela condição de saúde do indivíduo.

– Ordem Judicial: indivíduo atendido por força de uma determinação judicial.

– Retorno: indivíduo orientado a retornar ao serviço para continuidade do cuidado.

Procedimento em saúde

Atividade sistemática dirigida a, ou realizada em um indivíduo com o objetivo de rastrear, monitorar, prevenir, diagnosticar, tratar a doença ou reabilitar o indivíduo.

Procedimento diagnóstico

Métodos, procedimentos e ensaios feitos para diagnosticar doenças, distúrbios ou incapacidades de função.

Procedimento terapêutico

Procedimentos com interesse no tratamento curativo ou preventivo de doença.

Procedimento cirúrgico

Operações conduzidas para correção de deformidades e defeitos, reparos de lesões, diagnóstico e cura de certas doenças.

Profissional de saúde

Indivíduo que atua na prestação direta ou indireta de serviços de saúde.

Prontuário do indivíduo

Documento único elaborado em meio físico ou eletrônico, constituído pelo conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de situações sobre a saúde do indivíduo e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no âmbito de uma mesma instituição de saúde.

Registro Eletrônico em Saúde

Um ou mais registros virtualmente integrados, relevantes para a saúde, bem-estar e atenção à saúde de um indivíduo, que é armazenado e comunicado de forma segura, acessível por diferentes utilizadores autorizados, representado por um modelo de informações padronizado.

Sumário de alta

Relato clínico objetivo sobre as intervenções realizadas, as instruções para continuidade do cuidado pós-alta e o estado de saúde do indivíduo ao final de sua permanência na internação em estabelecimentos de saúde como: hospital, clínica, hospital-dia, internação domiciliar e urgência.

Terminologia

Sistematização e representação linguística de um conceito, ou seja, uma unidade de conhecimento criada por uma combinação única de características para fornecer um vocabulário sistematizado e controlado. No caso específico da saúde, trata de informações clinicamente relevantes que podem ser usadas durante a entrada de dados para maior precisão que o obtido por texto livre que não pode ser interpretado automaticamente por um sistema

Unidade de medida da concentração

As unidades de medida das concentrações de medicamentos são expressas pelo menor volume ou peso e devem ser expressas seguindo a nomenclatura das unidades de medidas internacionais.

3.2 Abreviaturas

CADSUS

Sistema de Cadastramento de usuários do SUS

CBHPM

Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

CBO

Classificação Brasileira de Ocupações

CIAP

Classificação Internacional de Atenção Primária

CID

Classificação Estatística Internacional de Doenças

CNS

Cartão Nacional de Saúde

CNES

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CMD

Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INE

Identificador Nacional de Equipe

JCI

Joint Commission International

ISO

International Organization for Standardization

OBM

Ontologia Brasileira de Medicamentos

RES

Registro Eletrônico em Saúde

SUS

Sistema Único de Saúde

TIC

Tecnologia da Informação e Comunicação

TUSS

Terminologia Unificada em Saúde Suplementar

4 Usos

O Registro de Atendimento Clínico é um documento essencial para:

Apoiar a comunicação das informações de um atendimento clínico entre os diversos níveis de atenção, de modo eficiente, efetivo e a tempo, contribuindo para uma atenção coordenada entre os cuidadores do indivíduo e apoiando a continuidade dos seus cuidados;

Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança para o indivíduo com informações qualificadas, completas e oportunas que contribuam para uma conduta mais adequada às necessidades individuais de cada indivíduo e redução de efeitos adversos;

Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde, tais como prontuários eletrônicos dos indivíduos, registros eletrônicos em saúde e outros sistemas que utilizam as informações clínicas como insumos em seus processos de trabalho, facilitando a agregação e análise desses dados para tomada de decisão e produção de conhecimento;

Reduzir o custo com entradas manuais, integrações, mapeamento de sistemas independentes e manutenção dos sistemas de informação em saúde;

Prover aos desenvolvedores a especificação do conjunto de dados, mensagens de interface padronizada para a comunicação do atendimento clínico, reduzindo o tempo entre o desenvolvimento e implantação da comunicação do registro de atendimento clínico;

Promover a simplificação e padronização das comunicações sobre os eventos de saúde entre os diversos envolvidos na atenção à saúde;

Alimentar o registro pessoal de saúde do indivíduo;

Dar subsídios ao uso secundário da informação.

5 Modelo de informação

A Tabela 1 apresenta os elementos que são partes do modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico. O método que descreve o modelo é o seguinte:

– Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele item depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no modelo. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1, um de nível 3 é subitem de um de nível 2 e assim sucessivamente.

– Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.

– [0..] – Indica que o elemento é opcional.

– [1..] – Indica que o elemento é obrigatório.

– [..1] – Indica que o elemento só pode ocorrer uma única vez.

– [..N] – Indica que o elemento pode ocorrer várias vezes.

– Coluna 3 (Seção/Item): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).

– Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.

– Coluna 5 (Conceito/Observações): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.

Tabela 1 – Modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico

Nível

Ocorrência

Seção/Item

Tipo de Dados

Conceito/

Observações

1

[1..1]

Identificação do indivíduo

2

[0..1]

Identificação pelo Cartão Nacional de Saúde

Identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, com atribuição de um

número único válido em todo o território nacional. (Port. nº 940/GM/MS/2011)

3

[1..1]

Cartão Nacional de Saúde (CNS)

Caracteres numéricos

CNS válido

2

[0..1]

Identificação por dados demográficos

3

[1..1]

Nome completo

Sequência de caracteres alfanuméricos

3

[1..1]

Nome completo da mãe

Sequência de caracteres alfanuméricos

3

[1..1]

Data de nascimento

Data

Conforme ISO 8601.

3

[0..1]

Município de Nascimento

Texto codificado por terminologia externa: IBGE.

Preenchido somente se o país de nascimento for o Brasil.

1

[1..1]

Caracterização do atendimento

2

[1..1]

Local de atendimento

Texto codificado:

Unidade móvel

Rua

Domicílio

Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.

Escola/creche

Polo

Academia da Saúde

Instituição/Abrigo

Unidade prisional ou congêneres

Unidade socioeducativa

No próprio estabelecimento

Outro.

2

[0..1]

Estabelecimento de Saúde

Caracteres numéricos

CNES válido.

Número de identificação no CNES do estabelecimento de saúde que realizou o atendimento.

2

[1..1]

Procedência

Texto codificado:

Ordem Judicial

Retorno

Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.

Demanda espontânea

Demanda Referenciada

2

[0..1]

Identificação da equipe de saúde

Caracteres numéricos.

Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES.

2

[1..1]

Data e hora do atendimento

Data e hora

Conforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início do atendimento.

2

[1..1]

Modalidade assistencial

Texto codificado:

Atenção Básica

Ambulatorial

Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo

com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.

Especializada

Atenção Domiciliar

Atenção Psicossocial

Atenção à Urgência/Emergência

2

[1..1]

Caráter de atendimento

Texto codificado:

Consulta agendada

Consulta agendada programada: cuidado continuado

Identifica o contato assistencial de acordo com a prioridade de sua realização.

Demanda espontânea (DE): consulta no dia

Demanda espontânea (DE): atendimento de urgência

2

[1..1]

Profissionais do atendimento

3

[1..N]

Profissional

4

[0..1]

Nome do profissional

Texto livre

4

[1..1]

CNS do profissional

Caracteres numéricos

CNS válido do profissional que realizou o atendimento.

4

[1..1]

Ocupação do profissional

Texto codificado por terminologia externa:

CBO MTE

Atividade desempenhada pelo profissional que realizou o atendimento.

4

[1..1]

É o responsável pelo atendimento?

Texto codificado:

Sim

Não

1

[0..1]

Motivo do atendimento

2

[0..N]

Motivo do atendimento estruturado

3

[1..1]

Terminologia que descreve o motivo do atendimento

Identificador único do objeto

Identificador da terminologia que será utilizada para descrever o motivo de atendimento.

3

[1..1]

Nome e versão da terminologia que descreve o motivo do atendimento

Texto livre

Identificador da edição da terminologia utilizada para descrever o motivo de atendimento.

3

[1..1]

Código do motivo do atendimento

Texto codificado por terminologia externa: CIAP2

3

[1..1]

Descrição do motivo do atendimento

Texto livre

2

[0..1]

Declaração subjetiva do indivíduo para o atendimento

Texto livre

1

[0..1]

Observações

2

[0..1]

Sinais vitais

3

[0..1]

Pressão Arterial

4

[1..1]

Sistólica

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 1000 mmHG

4

[1..1]

Diastólica

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 1000 mmHG

4

[0..1]

Posição do indivíduo na aferição

Texto codificado:

Em pé

Sentado

Reclinado

Deitado

Deitado com inclinação para esquerda

Indica a posição do indivíduo no momento da aferição da pressão arterial.

4

[0..1]

Local de aferição

Texto codificado:

Braço direito

Braço esquerdo

Identifica qual parte do corpo humano foi utilizada para aferir a pressão arterial.

Coxa direita

Coxa esquerda

Pulso direito

Pulso esquerdo

Tornozelo direito

Tornozelo esquerdo

Dedo da mão

Dedo do pé

2

[0..1]

Medições

3

[0..1]

Peso

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 1000 Kg

3

[0..1]

Altura

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 1000 cm

3

[0..1]

Perímetro cefálico

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 100 cm

3

[0..1]

Circunferência abdominal

Caracteres numéricos

Quantidade indicada em cm

2

[0..1]

Informações adicionais

Texto livre

3

[0..1]

DUM (Data da Última Menstruação)

Data

Conforme ISO 8601

3

[0..1]

Idade gestacional

Caracteres numéricos

Quantidade indicada em dias ou semanas

3

[0..1]

Quantidade de gestas prévias

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 99

3

[0..1]

Quantidade de Partos

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 99

3

[0..1]

Quantidade de Abortos

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 99

3

[0..1]

Tipo de aleitamento materno para crianças até 2 anos

Texto Codificado: Exclusivo

Predominante

Complementado

Inexistente

3

[0..N]

Exposição à substâncias

4

[0..1]

Uso de fitoterápicos, suplementos e vitaminas

Texto livre

4

[0..N]

Uso de álcool, tabaco e outras substâncias nos últimos 3 meses

5

[0..1]

Substância

Texto codificado:

Derivados do tabaco

Bebidas alcoólicas

Maconha

Cocaína

Crack

Anfetaminas ou êxtase

Inalantes

Hipnóticos/sedativos

Alucinógenos

Opióides/opiáceos

5

[0..1]

Outras substâncias não especificadas

Texto livre

5

[0..1]

Frequência nos últimos 3 meses

Texto codificado:

Nunca

1 ou 2 vezes

Mensalmente

Semanalmente

Diariamente ou quase todos os dias

1

[1..1]

Problemas / diagnósticos avaliados

Informações sobre a condição de saúde, lesão, deficiência ou qualquer outra questão que afete o bem-estar físico,

mental ou social de um indivíduo . identificadas em um contato assistencial. (adaptado do

conceito de Problema/Diagnóstico do Clinical Knowledge Manager/OpenEHR)

2

[1..N]

Diagnóstico/Problema

3

[1..1]

Código do diagnóstico/Problema

Texto codificado por terminologia externa:

CID-10 ou

CIAP2

3

[1..1]

Terminologia que descreve o diagnóstico / problema

Identificador Único do Objeto

Identificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados.

3

[1..1]

Nome e versão da terminologia

Texto livre

Identificador da edição da terminologia utilizada para

descrever o problema/diagnóstico no contato assistencial.

3

[0..1]

Categoria do diagnóstico

Texto Codificado: Principal

Secundário

Condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo

responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico primário reflete achados clínicos descobertos durante a

permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014)

3

[0..1]

Estado de resolução do problema

Texto codificado: Resolvendo

Resolvido

Não resolvido Indeterminado

3

[0..1]

Nota

Texto livre

1

[0..1]

Alergias e/ou reações adversas no atendimento

2

[1..N]

Alergia e/ou reação adversa

Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.

3

[1..1]

Categoria do agente causador da alergia ou reação adversa

Texto codificado:

Alimento

Medicamento

Outro

3

[1..1]

Agente/substância específica

Texto livre

3

[0..1]

Manifestação

Texto livre

3

[0..1]

Grau de certeza

Texto codificado:

Confirmado

Resolvido

Refutado

Suspeito

3

[0..1]

Criticidade

Texto codificado:

Alta

Baixa

Indeterminada

Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.

3

[0..1]

Data da instalação da reação adversa

Data

Conforme ISO 8601

3

[0..1]

Evolução da alergia/reação adversa

Texto livre

1

[0..1]

Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s)

2

[1..1]

Terminologia que descreve o procedimento

Identificador único do Objeto

Identificador da terminologia que será utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s).

2

[1..1]

Nome e versão da terminologia que descreve o procedimento

Texto livre

Identificador da edição da terminologia utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s).

2

[1..N]

Procedimento

3

[1..1]

Nome do procedimento

Texto codificado por terminologia externa: SIGTAP,

CBHPM ou TUSS

Ação de saúde realizada no indivíduo durante o contato assistencial.

3

[1..1]

Status do procedimento

Texto codificado:

Concluído

Suspenso

Solicitado

3

[0..1]

Resultado ou observações do procedimento

Texto livre

1

[0..1]

Prescrição no atendimento

2

[0..1]

Medicamentos prescritos no atendimento (não estruturado)

3

[1..1]

Descrição da prescrição

Texto

2

[0..1]

Lista de medicamentos no atendimento (estruturada)

3

[1..1]

Identificador único / recurso da terminologia

4

[1..1]

Nome e versão da terminologia de medicamentos

Texto livre

4

[1..N]

Medicamento

Texto codificado por terminologia externa:

OBM

Indica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito.

3

[1..1]

Unidade de medida

Texto codificado por terminologia externa: OBM

3

[1..1]

Quantidade da unidade de medida

Caracteres numéricos

Quantidade da unidade de medida do medicamento prescrito.

3

[1..1]

Frequência de uso do medicamento

Texto livre

3

[1..1]

Via de administração

Texto codificado por terminologia externa:

OBM

3

[1..1]

Duração de uso do medicamento

Caracteres numéricos

Tempo conforme ISO 8601

3

[1..1]

Estado do medicamento

Ativo

Descontinuado

Nunca ativo

Tratamento completo

Substituído

3

[0..1]

Orientação sobre o uso do medicamento

Texto livre

1

[0..1]

Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta)

2

[1..1]

Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendações

Texto livre

1

[0..1]

Dados do desfecho

2

[0..1]

Desfecho

Texto codificado: Alta Clínica; Encaminhamento; Transferência; Retorno;

Alta Voluntária; Ordem Judicial; Evasão;

Óbito; Permanência

Caracteriza o motivo de conclusão do atendimento.

2

[0..1]

Outras informações

Texto livre

1

[0..N]

Anexos com os Resultados de Exames

2

[1..1]

Descrição dos anexos

Texto livre

1

[0..1]

Informações Adicionais/

Complementares

2

[1..1]

Descrição das informações

Texto livre

<-Voltar