Banco Mundial apresenta relatório sobre o setor saúde no Brasil

Banco Mundial apresenta relatório sobre o setor saúde no Brasil

Gestores e especialistas debateram o estudo que pretende contribuir com medidas que tornem o SUS mais eficiente

O jornal Folha de S. Paulo e o Banco Mundial promoveram, no dia 21 de agosto, o debate E agora, Brasil?, a fim de discutir os principais desafios do sistema de saúde brasileiro. Além dos presidentes do Conass e do Conasems, Leonardo Vilela e Mauro Junqueira; e do secretário executivo adjunto do Ministério da Saúde, Jocelino Menezes, também participaram do encontro a pesquisadora da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Mônica Viegas, e o representante da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) Renato Tasca. O debate foi conduzido pela jornalista Claudia Collucci.

Segundo Edson Araujo, economista do Banco Mundial, nos últimos anos, a instituição vem discutido a gestão e o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e as projeções e propostas apresentadas visam contribuir para que o sistema alcance mais eficiência. “O momento é oportuno, tanto pelo período eleitoral – quando muitas propostas vêm à tona para discussão e debate –, quanto pelos 30 anos do SUS”, destacou. O economista disse ainda que o Banco Mundial frequentemente usa o sistema de saúde brasileiro como exemplo para outros países no que concerne à cobertura universal e a ações como a Estratégia de Saúde da Família (ESF), o Programa HIV-Aids e de Imunizações, referências internacionais de saúde.

Entre as medidas propostas pelo banco, estão a expansão de equipes da ESF e a organização dos serviços em Redes de Atenção à Saúde, a fim prover municípios pequenos na média e alta complexidade. Araujo ressaltou que, em 30 anos, os indicadores de saúde avançaram exponencialmente e que é clara a contribuição do SUS na melhoria da saúde da população. Mas ponderou que o aumento da oferta de serviços é indício de que o sistema precisa ser repensado, principalmente no que diz respeito à sua eficiência e tendo em vista o cenário atual de crise econômica.

O relatório aponta que quase 70% dos municípios brasileiros têm até 20 mil habitantes e que, quanto menor o município, mais ineficiente é serviço de saúde. Ainda segundo dados do Banco Mundial, na média complexidade, municípios com menos de 5 mil habitantes têm desempenho quatro vezes pior do que aqueles com mais de 100 mil. Uma das razões, segundo Araujo, é o grande número de pequenos hospitais. “Cerca de 55% deles têm menos de 50 leitos e metade da eficiência de instituições maiores, com mais de 300 leitos”, esclareceu. E completou dizendo que a municipalização não deu certo em termos de escala. “Poucos lugares no mundo têm tantos hospitais pequenos e no Brasil isso é um paradoxo: falta leito por habitante e há muitos hospitais pequenos”.

A questão da eficiência foi atrelada, em vários momentos do debate, aos Hospitais de Pequeno Porte (HPPs) que, segundo presidente do Conass, Leonardo Vilela, são ineficientes e caros. “Uma solução possível é implantar unidades de cuidados continuados e paliativos, considerando o envelhecimento da população e o aumento das doenças crônicas”, defendeu.

Para o presidente do Conasems, Mauro Junqueira, “alguns hospitais são fundamentais, porque estão no vazio assistencial, onde é preciso ter o mínimo de aporte de recursos médicos e de serviços para salvar vidas e estabilizar pacientes antes que sejam encaminhados aos centros de atenção da rede”, disse, reiterando que as longas distâncias que existem em nosso país não podem ser ignoradas e que, por isso, é preciso fazer nova proposta em relação aos hospitais. “Essa proposta deve acontecer de cima para baixo, pois os prefeitos não vão querer ser taxados como aqueles que fecharam os hospitais”, esclareceu. Junqueira também reiterou a importância da regionalização, lembrando que 80% dos municípios brasileiros têm menos de 20 mil habitantes.

Leonardo Vilela destacou que há consenso de que o SUS é um projeto vitorioso e que em 30 anos apresentou ganhos expressivos à sociedade brasileira, mas que ainda há muito o que avançar. “As mudanças do SUS são lentas porque ele tem como particularidade a gestão tripartite e o controle social, além de ser regido por leis discutidas no Congresso Nacional e pelas diretrizes do Poder Executivo”, explicou.

Mauro Junqueira também falou a respeito do pacto federativo e da transferência de responsabilidades para os municípios, temas que foram destaque durante o debate. Segundo o presidente do Conasems, “o pacto federativo acarreta um descompasso entre o que se espera que eles executem e a capacidade real de entregar os serviços”.

Financiamento, isenção fiscal e LRF

Em relação ao financiamento do SUS, Vilela disse que o problema não está apenas no baixo gasto púbico em saúde, mas na distorção causada pelo pacto federativo e na redução histórica e paulatina do financiamento por parte da União. “Quando o SUS foi criado pela Constituinte de 1988, a União financiava 72% das suas ações e hoje financia apenas 42%, levando os estados e principalmente os municípios à exaustão financeira”.

O presidente do Conass também destacou que, com a PEC n. 95/2016 não há perspectiva de aumento do gasto público, o que afeta diretamente a saúde. “Estudos mostram claramente que com a emenda teremos, entre 15 e 17 anos, redução ainda maior do percentual do PIB destinado à saúde pública no Brasil, ao contrário de outros países no mundo, inclusive com sistemas semelhantes ao do Brasil, cujo aumento gradativo do PIB é investido em saúde pública”, comparou.

Mauro Junqueira abordou a questão fiscal, lembrando dados apresentados pela Folha de S. Paulo, de que o governo federal concedeu 4 trilhões de isenção fiscal nos últimos 15 anos, o que, segundo ele, corresponde a 30 anos de orçamento do Ministério da Saúde. “A cada ano o governo federal concede dois orçamentos do Ministério da Saúde em isenção fiscal. O Banco Mundial citou aqui um exemplo de isenção do imposto de renda pessoa física, de 9 bilhões. Mas eu quero citar outro exemplo: na zona franca de Manaus, são R$ 320 bilhões de isenção para fabricação de motocicleta, que é a primeira causa de cirurgias e a segunda causa de mortalidade do nosso país”, disse. Ele completou citando ações de saúde acarretadas pelos acidentes de motos, como o atendimento do Samu, das salas de urgências e emergências, dos centros cirúrgicos, além de exames como ressonância, tomografia, raio X, colocação de órtese e prótese e reabilitação. “Tudo isso sem considerar as vidas ceifadas de tantos jovens e a situação de trabalhadores que vão para a previdência social. Diante disso, temos de discutir: vamos continuar a dar isenção para a fabricação de motos?”, questionou.

Em relação à ESF, o presidente do Conasems aposta na prevenção e na promoção da saúde e no trabalho com grupos de hipertensos, diabéticos e gestantes a fim de sair da lógica de consultas que geram exames e pioram ainda mais os gargalos da média e alta complexidade.

Os participantes do evento, no geral, concordaram que deve haver ordenamento e responsabilidade da gestão, mas enfatizaram que a mão de obra na saúde é intensiva e tende a aumentar. “Hoje temos 65% da população coberta pela Estratégia Saúde da Família e para atingir o terço restante vamos precisar contratar profissionais”, disse Leonardo Vilela, ressaltando que, com a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), os entes federativos estão no limite da contratação de pessoal.

Emendas Impositivas

Um dos temas debatidos pelos participantes foi o impacto das emendas parlamentares no planejamento do sistema de saúde. Segundo Mauro Junqueira, a partir do momento que passaram a ser impositivas e os parlamentares as aprovaram dentro do orçamento do Ministério da Saúde, foi retirada parte dos recursos – cerca de 6 bilhões de reais, diminuindo o orçamento da gestão e permitindo que os parlamentares escolham o que fazer com esses recursos em seus territórios eleitorais.

Ainda segundo o presidente do Conasems, as emendas parlamentares não respeitam a regionalização. “Colocar um mamógrafo em um município de 20 mil habitantes, onde não há demanda para isso, criar leitos hospitalares e hospitais sem o devido planejamento, tudo isso desorganiza o sistema. Fizemos uma discussão há uns dois anos oferecendo para os congressistas um cardápio de ações de interesse da população, aprovadas pelo Ministério da Saúde – que aprovou a ideia de transformar parte da emenda impositiva em custeio – considerando que fazer um hospital, criar um leito e colocar um equipamento é fácil, o problema é a manutenção e os custos disso”, alertou.

Para Leonardo Vilela, além de desorganizar o sistema, as emendas impositivas contribuem com a ineficiência. “Se uma unidade de saúde ou equipamento é implantado em uma região sem o devido planejamento e obedecendo apenas a critérios políticos do parlamentar e da sua base de apoio isso certamente irá prejudicar o sistema de saúde e toda assistência dada à população”.

Jocelino Menezes argumentou que Poder Legislativo tem de legislar e o Poder Executivo tem de fazer gestão e que não é possível fazer gestão por meio de emendas. “Pior ainda se forem impositivas”, destacou, dizendo que a revisão do SUS é um chamamento para a consciência da classe política brasileira e do Congresso Nacional, a fim de fortalecer Estado e a própria Nação. “Acho que esse é o momento em que se exige uma reflexão como a que esse debate está promovendo”.

Considerações finais

Para Leonardo Vilela, o relatório do Banco Mundial aponta a necessidade de integração do setor público com o privado. “Cumprindo seu papel institucional de ser complementar, o setor privado pode aumentar a eficiência, mas é claro que deve prevalecer o interesse do setor público”.

Mônica Viegas insistiu que não se pode perder de vista que o SUS é a maior política social do Brasil, além de ser a maior política de transferência de renda. “A discussão da eficiência da gestão é fundamental e temos sim de aprimorar e resolver as falhas, muitas delas que vêm da nossa estrutura federativa”, argumentou. Ainda segundo a pesquisadora, o Brasil tem condições de avançar, mas o conflito distributivo no orçamento da seguridade social é grande entrave para o crescimento do SUS. E questiona: “que reformas queremos fazer e o que queremos manter? Eu não tenho dúvida de que o SUS tem que ser mantido”, defendeu.

O representante da Opas, Renato Tasca, falou que é legítima a necessidade de mudança colocada no debate, mas que a necessidade de fortalecimento do SUS e de suas estratégias é opinião comum a todos. “O SUS tem todas as qualidades. Seus impactos e indicadores foram estudados, assim como seus custos e eficiência. Então, o caminho certo já está escrito com fortes evidências do que funciona ou não. Uma delas é que não há rede de atenção que funcione sem uma Atenção Primária forte”, argumentou. E finalizou reiterando a força e o papel social do SUS em um país tão desigual como o Brasil.

Mauro Junqueira aproveitou o desfecho do seminário para abordar a questão da judicialização. “Sou gestor há 25 anos e posso afirmar o quanto ela desorganiza nosso sistema. É a famosa fura fila”, disse. Ele afirmou que a gestão precisa ser melhorada por todos os entes e que é preciso ter coragem para mudar o sistema, mantendo seus princípios basilares. “Assim como foi com a Política Nacional de Atenção Básica, amplamente discutida antes de ser aprovada e que certamente vai melhorar a resposta na Atenção Básica”, exemplificou. E finalizou dizendo que sonha um dia continuar ver a mídia mostrando, além das mazelas, todas as ações positivas do sistema. “O SUS faz muita coisa com pouco dinheiro nesse país”, finalizou.

Apoio técnico

Em reunião na sede do Conass dias antes do evento na Folha de S. Paulo, Edson Araujo, apresentou previamente o relatório, a fim de contar com a contribuição da equipe técnica do Conass e de gestores e de representantes do Ministério da Saúde e da Opas.

O consultor do Conass Eugênio Vilaça destacou que a eficiência é o grande débito do SUS com a sociedade e disse que a Média Complexidade Ambulatorial representa o principal entrave para a eficiência do SUS. “Oitenta por cento da ineficiência se deve ao uso do modelo errado para o enfrentamento de condições crônicas. E isso não ocorre apenas no Brasil”. Nesse sentido, o consultor sugeriu que o estudo do Banco Mundial abordasse mais profundamente  as questões relacionadas ao modelo de gestão.

Em relação às Redes de Atenção à Saúde, Vilaça destacou que seu conceito e funcionamento ainda não estão compreendidos e as redes não podem ser feitas com estruturas hierárquicas. “Só  é possível obter resultados quando maximizo a colaboração entre todos os prestadores. Por isso a rede tem de ser intraorganizacional”, explicou. 

Segundo o coordenador técnico do Conass, René Santos, a ineficiência está atrelada à excessiva normatização e à estrutura do sistema de saúde e na forma como ele se organiza. Para Santos, é imprescindível a mudança no processo de gestão e na legislação, visando mais agilidade na execução da administração pública.  

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