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Mônica Viegas Andrade

Mônica Viegas Andrade é doutora em Economia pela Fundação Getúlio Vargas, fez pós-doutorado no Centro de Investigação em Economia da Saúde (CRES) da Universidade Pompeu Fabra (2008-2009) e no Departamento de Saúde Global e População da Universidade de Harvard. É professora Associada do Departamento de Ciências Econômicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (Cedeplar).

Ela é coordenadora do Grupo de Estudos em Economia da Saúde e Criminalidade abrigado no Cedeplar, do programa de pós-graduação em Economia e Demografia da Universidade Federal de Minas Gerais, constituído principalmente por professores, pesquisadores e alunos dos programas de pós-graduação em Economia e Demografia do Cedeplar. O grupo desenvolve pesquisas acadêmicas e trabalhos, sobretudo na área de planejamento e avaliação de políticas em saúde e criminalidade envolvendo os setores público e privado.

Nesta entrevista concedida à Consensus, a economista falou sobre temas relevantes para o SUS, contemplados em suas áreas de interesse: economia da saúde, economia do bem-estar social e avaliação econômica, abordando questões como a regionalização, as particularidades dos mercados da saúde, eficiência, qualidade e investimento público e privado em saúde no Brasil.

Consensus Como surgiu a economia da saúde no Brasil?

Mônica Viegas A economia da saúde como ciência tem início na década de 1960, no pós-guerra, quando são formados os estados de bem-estar. Nesse momento, se forma a ideia da saúde como um bem meritório e fundamental a ser ofertado. Nos departamentos de economia, principalmente nos Estados Unidos da América e na Inglaterra, os problemas associados à provisão e organização dos serviços de saúde passam a ser perguntas relevantes a partir do final dos anos 1960. O Brasil demorou muito para entrar neste debate de maneira organizada. A criação do SUS se dá a partir do movimento sanitarista, com a participação majoritária de médicos. Os economistas do bem-estar social no Brasil se concentraram por muito tempo estudando somente as temáticas da educação, trabalho e desigualdade. Além disso, os primeiros economistas que se debruçaram sobre a temática da saúde no Brasil estavam muito preocupados com a questão do financiamento. A economia da saúde no Brasil é recente e surge, oficialmente, no Ministério da Saúde com a implementação do Departamento de Economia da Saúde.

Consensus Qual a importância da economia da saúde para a gestão?

Mônica Viegas De maneira simplista, pode-se dizer que a economia é uma ciência que analisa a tomada de decisões dos agentes. A decisão primordial, digamos a base da ciência econômica, é a decisão de alocação de recursos. Os economistas existem porque os recursos são escassos, sendo, portanto, necessário entender todos os trade-offs associados a cada escolha. 

Consensus O que são os trade-offs?

Mônica Viegas Em todas as situações de escolha, a opção por determinado caminho implica que outras possibilidades não possam ser aproveitadas; essas oportunidades não aproveitadas são os trade-offs. E por que a economia da saúde importa para a gestão? O papel do gestor é estar rotineiramente lidando com essas decisões. Ele precisa entender bem o contexto e o que está envolvido em cada escolha. A economia da saúde é a ferramenta que pode oferecer para o gestor esse instrumental para essa tomada de decisão diária. Mas é importante que o economista tenha um entendimento dos problemas específicos da saúde e tenha sensibilidade para isso. Não é suficiente utilizar o instrumental econômico sem entender as particularidades e as complexidades envolvidas na provisão, financiamento e organização dos serviços de saúde.

Consensus E quais são as particularidades e as complexidades do mercado de bens e serviços de saúde? O que diferencia esse mercado de outros?

Mônica Viegas São muitas as particularidades e as complexidades. Um primeiro aspecto que diferencia a saúde, inclusive da educação, é a natureza da demanda por bens e serviços de saúde; essa é uma demanda derivada, e não uma demanda direta. O que isso quer dizer? Na verdade, o objetivo primário das pessoas é obter um nível mais elevado de estado de saúde, mas não existe um mercado de saúde disponível onde possamos transacionar saúde: o que existe é um mercado de bens e serviços de saúde que as pessoas demandam esperando que esses possam restaurar o seu estado de saúde. Em segundo lugar, nem sempre o consumo dos bens e serviços de saúde se traduz em saúde. Existe incerteza associada ao consumo desses bens, incerteza sobre quando iremos ficar doentes e precisar dos serviços, incerteza sobre o que é preciso consumir (diagnóstico) e incerteza sobre a efetividade desse consumo. Por fim, ainda em relação à escolha de bens e serviços de saúde, aspecto importante é que o consumidor, nesse caso, diferentemente dos demais bens, não é soberano. Isso significa que o consumidor não sabe o que é melhor para ele. Para todos os bens que consumimos, partimos de um pressuposto importante que é a ideia de que o consumidor sabe o que é mais relevante para ele e, portanto, tem capacidade de escolher o que consumir observando os preços de mercado e suas preferências. No caso da saúde, o consumidor não tem essa soberania: quem faz a escolha do que ele vai consumir, na maior parte das vezes, são os médicos e outros profissionais de saúde. O fato e do médico tomar a decisão para os pacientes tem muitas implicações do ponto de vista do bem-estar individual e social. Todas essas particularidades geram problemas no consumo e na provisão dos bens e serviços que não são observadas em outros mercados e que precisam ser levados em consideração pelos gestores.

Consensus A quais gestores você se refere?

Mônica Viegas Me refiro a todos os gestores. Desde o Ministro da Saúde, ao diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde, que são gestores máximos de nosso sistema, aos secretários de saúde estaduais e municipais… até os gerentes de Unidades Básicas. Todos os gestores precisam entendem um pouco dessa complexidade para conseguir lidar com os problemas associados ao provimento dos serviços de saúde, entender a complexidade da saúde e tomar as melhores decisões para o coletivo.

Consensus Do ponto de vista econômico, como as diferenças regionais impactam na regionalização da saúde?

Mônica Viegas A descentralização do SUS em conformidade com o pacto federativo estabelecido na Constituição de 1988 coloca questões e dilemas complicados para a organização do nosso sistema de saúde. No SUS, o município assume uma responsabilidade muito grande ao ter de garantir a provisão dos serviços de saúde de forma integral para os seus habitantes. Essa centralidade do município nem sempre pode ser atendida, tanto por limitação da capacidade de gestão municipal como por inviabilidade de escala.

A estrutura de produção de alguns cuidados, principalmente o cuidado de média e alta complexidade, não é compatível para ser ofertada em nível municipal, e uma resposta para esse impasse entre a estrutura federativa e a organização do SUS é a regionalização. Regionalizar para permitir que, com o agrupamento de municípios, seja possível ofertar em um raio de distância acessível a produção de cuidados com economias de escala e escopo, ou seja, de forma mais eficiente.

 A grande dificuldade que se coloca atualmente no SUS é como estabelecer esses arranjos de regionalização de forma viável e que de fato sejam implementados. O Brasil já avançou muito do ponto de vista normativo, já tem vários anos que estamos tentando estabelecer a regionalização por meio da via normativa, e esse arranjo não tem decolado. Hoje os incentivos à regionalização ainda não são suficientes para compensar os incentivos para que os prefeitos sigam a sua gestão de forma individual. Do ponto de vista do gestor municipal, importa a ele que os seus habitantes tenham a percepção do acesso associada ao seu município. A possibilidade de viabilizar o serviço por meio da regionalização, ou seja, por meio de um serviço realizado em outro município, muitas vezes, não dá ao prefeito a visibilidade que esse espera ou deseja. O prefeito, lá na ponta, tem interesse imediato em oferecer serviços mais próximos da população. A população, por sua vez, muitas vezes escolhe um hospital que não é resolutivo por conta da proximidade. Se essa decisão for apenas do prefeito, teremos um desenho ineficiente na maioria dos casos. Por outro lado, hoje já existe um nível de percepção dos prefeitos de que a instalação de um hospital municipal também não é a solução do problema.

 Outro aspecto importante e que está diretamente associado à sua pergunta diz respeito às disparidades regionais existentes no Brasil. De fato, a regionalização tem resultados e importância muito diferenciada dependendo da região. A regionalização está associada à estrutura de urbanização e de distribuição demográfica da população nas regiões, e certamente esses aspectos vão impactar positiva ou negativamente a sua implementação e eficiência. As características da região são fundamentais para se pensar inclusive a necessidade de regionalização. Em um estado como São Paulo, onde a maior parte das cidades tem porte médio com densidade demográfica elevada, o papel da regionalização não é muito relevante, por outro lado, estados como Minas Gerais, que têm um número muito elevado de municípios pequenos, a regionalização tem papel estruturante. Dessa maneira, pensar a regionalização de maneira uniforme para todos os municípios do Brasil talvez seja um equívoco que tem impedido a criação de instrumentos mais efetivos.

Consensus Quais as principais considerações relacionadas à eficiência e à qualidade da saúde e como a regionalização pode ajudar o sistema nesse sentido? Ainda nessa lógica, qual a sua opinião em relação aos hospitais de pequeno porte?

Mônica Viegas A regionalização é fundamental na organização e provisão dos serviços de média e alta complexidade, em geral ofertados no ambiente hospitalar. Nesses casos, há presença de economias de escala e de escopo, além dos ganhos de qualidade nos serviços ofertados. As economias de escala ocorrem porque os eventos são raros na população, enquanto as economias de escopo estão associadas à complexidade dos diagnósticos que necessitam de cuidado multiprofissional. Na verdade, em uma internação, o paciente recebe volume grande de serviços ofertados por profissionais diversos, em uma mesma internação, são múltiplos os produtos associados. A forma de conseguir garantir essa equipe multiprofissional, assim como a oferta de equipamentos diagnóstico, é com a ampliação da população de influência desse hospital. Além dos ganhos de escala e escopo, são importantes os ganhos de qualidade associados à maior realização desses procedimentos que permite um aprendizado dos profissionais. Nesse sentido, hão há dúvidas de que a regionalização é fundamental para o sistema público sendo caminho possível para alcançar essa gestão com maior eficiência. 

A outra questão importante, que você menciona, diz respeito aos Hospitais de Pequeno Porte. No escopo da regionalização, de fato, é necessário repensar esses hospitais, mas, como já mencionamos, esse papel é distinto dependendo da região e de suas características. Existem regiões em que, devido à baixa densidade demográfica, mesmo com uma regionalização, não será alcançada escala suficiente em um raio de distância razoável. Nesses casos, é importante que exista pelo menos alguma porta de entrada para acolher o paciente em um primeiro momento. Em algumas regiões, o único acesso possível talvez seja realizado pelo Hospital de Pequeno Porte, ainda que este tenha baixa resolubilidade. Por outro lado, na maior parte das localidades, é preferível um transporte sanitário eficiente e uma rede organizada e regulada do que ter Hospital de Pequeno Porte não resolutivo.

Consensus Em seminário recente promovido pelo Banco Mundial e pelo jornal Folha de S. Paulo, você disse que é preciso repensar o investimento em saúde por parte do setor público, que é menor que o do setor privado? Qual é a explicação econômica para essa questão e como ela questão impacta na assistência aos usuários do SUS?

Mônica Viegas Primeiro temos de entender que gasto é diferente de investimento. Eu posso ter um gasto para remunerar o que está sendo produzido, para pagar profissionais, medicamentos, entre outros, esse é o gasto corrente de custeio. Hoje o gasto público no SUS é majoritariamente gasto de custeio, ou seja, não existe investimento. O investimento que o Brasil faz em saúde é realizado principalmente pela rede privada tanto por meio da compra de equipamentos, ou modernização e construção de novos hospitais. O gasto público em investimento em saúde tem sido historicamente muito baixo e nos últimos anos essa questão ficou ainda mais agravada, uma vez que o financiamento da saúde está estrangulado.

Já o setor privado tem lógica muito diferente do setor público, é a lógica de mercado e, nesse caso, o investimento tem papel fundamental. Se observarmos a distribuição da oferta de serviços de saúde públicos e privados no Brasil, chama a atenção a concentração dos serviços privados nas regiões de renda per capita mais elevada. O investimento privado vai se localizar nas regiões onde há expectativa de ganhos. Além disso, outro aspecto importante é que a competição no setor privado ocorre muitas vezes por meio da incorporação tecnológica. A incorporação tecnológica é fator positivamente observado tanto pelos profissionais de saúde como pelos pacientes. Do ponto de vista tanto dos pacientes como dos profissionais, há, muitas vezes, uma percepção de maior acurácia do diagnóstico e do tratamento associada a equipamentos/procedimentos mais novos e mais modernos. Nesse sentido, há incentivo a investimento em tecnologias. Um hospital pouco modernizado, por exemplo, tende a perder a concorrência pelos melhores profissionais, perdendo, portanto, importância no mercado. Então, é natural ocorrer uma discrepância entre os níveis observados de investimento privado e o investimento público em saúde. No caso do Brasil, temos ainda uma particularidade que são os hospitais filantrópicos, que recebem volume importante de incentivos financeiros tributários que financiam, sobretudo o investimento. 

Consensus Em sua opinião, quais estratégias adotadas pelo sistema público de saúde devem ser adotadas pelo setor privado e vice-versa?

Mônica Viegas Está claro que o modelo de cuidado mais eficiente é a Atenção Primária à Saúde, que, quando bem feita, é capaz de responder à maior parte dos problemas de saúde da população. Se é assim, porque o setor privado não começou pela APS? Obviamente porque ela é menos lucrativa. Agora o setor privado brasileiro começa a se organizar para fortalecer essa atenção, tendo em vista o esgotamento do modelo vigente à medida que as pessoas vão envelhecendo. O setor de saúde suplementar é um sistema de seguros que depende da possibilidade de se realizar um pool de risco entre indivíduos com riscos diferenciados. Com o envelhecimento da população, maior prevalência de doenças crônicas, incorporação tecnológica intensiva e um sistema de pagamento por procedimento, a tendência é aumentar o risco e os gastos esperados resultando em prêmios de seguro cada vez mais elevados. Se, em vez de organizar o cuidado com base na APS, o setor foca na compra de serviços curativos, o resultado é um cuidado muito caro para toda a população beneficiária, que em situação de restrição orçamentária tende a sair desse segmento. No Brasil, temos excelente moderador do sistema privado que é o SUS. Assim, se o seguro privado ficar caro demais, a sociedade migra totalmente para o SUS.

Em termos de modelo de cuidado, tudo que serve para um sistema serve para outro, seja um prontuário eletrônico, um sistema de referência e contrarreferência, uma organização em rede. É óbvio que a implementação desses processos tem custos e depende da definição de protocolos de cuidado. Em sistemas públicos centralizados é mais fácil definir protocolos e processos, ao contrário do setor privado, no qual a questão da autonomia médica pode ser um impeditivo definitivo. O importante é entendermos que o modelo de cuidado não depende da forma de financiamento. Como a lógica que determina a organização dos serviços e o que será ofertado é diferente nos setores público e privado, existem processos que não são experimentados no setor privado porque o sistema é mercantil, o que interessa é vender o serviço.

Consensus Qual a sua opinião a respeito das Emendas Parlamentares para a saúde?

Mônica Viega São duas discussões: uma discussão se refere ao financiamento do investimento, o qual certamente não deveria ocorrer por meio de emendas parlamentares. A decisão de investimento financiada por emenda parlamentar dificilmente será tomada em prol do bem-estar coletivo e, sim, focada em ações locais e, frequentemente, naquelas que geram mais votos para o político. Nesse sentido, não tenho muitas dúvidas de que, como instrumento de decisão de investimento, ela é absolutamente equivocada. A outra discussão é a emenda parlamentar como instrumento legislativo, que, na minha opinião, é um resquício do Brasil colônia.

Consensus Considerando a Proposta de Emenda à Constituição (PEC) n. 95, que limita os gastos públicos com a saúde e o financiamento da saúde por parte da União, estados e municípios, como você analisa essa distribuição no orçamento da saúde e quais problemas ela acarreta?

Mônica Viegas A PEC foi proposta para disciplinar o gasto fiscal do Brasil, sob o argumento de que, sem essa medida, em algum momento, a inflação vai voltar a assombrar o Brasil, acarretando problemas lá na frente como os que estamos vivenciando atualmente. Esse é claramente um trade off. Além disso, a PEC n. 95 estabelece o teto para os gastos federais e não para o gasto de estados e municípios.

Em relação aos impactos da PEC nos gastos com saúde, a meu ver, em primeiro lugar, é necessário reconhecer que as dificuldades orçamentárias da saúde antecedem à determinação da PEC. O subfinanciamento público da saúde está presente desde a criação do SUS quando não foi definida uma fonte financiadora específica para a saúde. Dentro do orçamento da seguridade social, a saúde sempre perdeu para a previdência. Nesse sentido, a minha interpretação acerca dos impactos da PEC para a saúde é que ela explicita o conflito distributivo vivenciado no Brasil há pelo menos três décadas. Precisamos estabelecer com clareza que SUS que queremos. Se queremos de fato um sistema universal e integral, temos de estabelecer formas claras de financiar esse sistema. Com a determinação da PEC, quando o país voltar a crescer, teremos de resolver como alocar esse crescimento. Mas, mesmo no cenário de crescimento, se não houver a reforma da previdência, a saúde vai continuar perdendo – o que já era observado antes da PEC. Agora estou me referindo ao impacto específico na saúde, existem outras áreas, como a educação superior, por exemplo, em que a PEC impacta de forma definitiva no curto prazo.

Consensus Como a reforma da previdência impactaria no setor saúde, principalmente se considerarmos o aumento da expectativa de vida dos brasileiros?

Mônica Viegas Reitero que se não resolvermos o problema da previdência, com PEC ou sem a PEC, a saúde ficará esprimida e o SUS continuará subfinanciando. A previdência irá aumentar cada vez mais a sua participação nos gastos da seguridade social, impactando no financiamento da saúde. No cenário de subfinanciamento, em que há um princípio constitucional da integralidade, não há outro caminho que não reduzir a qualidade do cuidado ofertado. Nesse caso, a redução da qualidade representa estrangulamento na oferta de vários serviços, principalmente os de atenção secundária, mais filas de espera, menos profissionais.

Outro efeito da reforma da previdência se refere à relação entre o sistema público e o privado. Se a idade mínima para o tempo de aposentadoria for aumentada, haverá mais gente no mercado de trabalho, e essas pessoas em geral têm acesso a planos de saúde, o que significa menos usuários exclusivos do SUS. Há ainda um efeito secundário difícil de ser mensurado atinente à saúde do trabalhador. Existem evidências de piora do estado de saúde quando os indivíduos se aposentam, devido, por exemplo, a problemas de depressão.

Consensus Em sua opinião como economista da saúde, o que podemos esperar para o futuro do SUS?

Mônica Viegas A sociedade brasileira fez a opção de um desenho de sistema de saúde misto, onde tornamos possível tanto que os indivíduos tenham livre escolha de cuidado, podendo obtê-lo no sistema privado, como também garantimos a todos os indivíduos um sistema público universal e integral. Esse desenho misto existe em outros países, mas não na forma duplicada e complexa que observamos no Brasil. Esse desenho coloca desafios que outros sistemas que são majoritariamente públicos não atravessam, uma vez que os dois sistemas são concorrentes o tempo todo. 

A meu ver, o futuro da saúde no Brasil está no SUS, pois eu realmente acredito que a saúde deve ser financiada através de um modelo público! Um país com tantas desigualdades como o Brasil só vai avançar de forma sustentável se garantir acesso a bens e serviços de saúde para sua população. Nesse sentido, o grande desafio dos nossos gestores é avançar na consolidação do SUS, ultrapassando os problemas de gestão e eficiência e mudar a percepção da população sobre esse sistema.  

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