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Os efeitos do ajuste fiscal na saúde

Como as medidas adotadas pelo governo federal para conter a crise econômica têm afetado o sistema de saúde brasileiro

O alerta tem sido feito de todas as maneiras: por meio de pesquisas, artigos, discursos, jornais: as medidas de austeridade fiscal implantadas no Brasil já impactam negativamente a saúde pública brasileira e chamam a atenção para o retrocesso em alguns indicadores importantes. 

Recentemente, um estudo coordenado pelo professor do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Davide Rasella apresentou prospecção assustadora e chamou a atenção para indicador específico e que será o mais impactado com a situação: o aumento da taxa de mortalidade infantil.

Utilizando um modelo de microssimulações sobre os possíveis efeitos na saúde dos brasileiros com a vigência das medidas de austeridade fiscal adotadas pela Emenda Constitucional (EC) n. 95, o professor conduziu o trabalho a partir da crise econômica e o efeito das reduções na cobertura do Programa Bolsa Família e da Estratégia Saúde da Família, comparando este cenário com outros em que esses programas mantêm os níveis de proteção social.

Segundo a conclusão do estudo, publicado na revista Plos Medicine, a austeridade fiscal no Brasil pode ser responsável por uma morbidade e mortalidade substancialmente maiores na infância diferentemente do que seria esperado em um cenário com a devida manutenção da proteção social.

Para saber mais sobre como a pesquisa foi conduzida e quais as impressões do professor a respeito da situação, a revista Consensus conversou com Rasella, que explicou que a metodologia utilizada é a mais adequada e robusta para projetar cenários futuros quando há grande quantidade de dados disponíveis sobre o passado. Além disso, foram ouvidos gestores, economistas e pesquisadores, que falaram a respeito das expectativas em relação ao impacto da crise econômica e fiscal na saúde pública brasileira.

Questionado sobre a relação entre o pacote de austeridade fiscal e as condições de saúde no Brasil, Rasella afirmou que a pobreza é forte determinante social da saúde, tendo grande influência sobre a morbidade e mortalidade da população. “Mesmo tendo saído oficialmente da recessão (o Produto Interno Bruto (PIB) em 2017 e 2018 será positivo), a pobreza continua aumentando, e isso afeta fortemente a mortalidade, sobretudo nas faixas mais vulneráveis da população”, afirma.

Ele argumenta que cortes na assistência social e na assistência à saúde deixam a população ainda mais vulnerável aos efeitos do aumento da pobreza. “A ESF [Estratégia Saúde da Família] comprovadamente contribuiu para reduzir a morbidade e mortalidade na população brasileira nos últimos anos, facilitando o acesso à saúde, sobretudo pelos mais pobres, e é fator importante de resistência à crise econômica”, observou o professor.

A pesquisadora do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (Ipea) Fabíola Sulpino reitera que o tema em questão foi e está sendo bastante estudado em todo o mundo. Para ela, a austeridade fiscal significa severidade quanto ao gasto público e tem resultado em aumento da cobrança de impostos e em cortes de despesas com programas sociais. “Ela desempenha papel central no agravamento dos efeitos negativos das crises econômicas, porque reduz a proteção social no momento em que os indivíduos mais precisam (perda de emprego, aumento das dívidas, aumento dos quadros de depressão e ansiedade etc.)”, disse. 

Ela observou que a EC n. 95 não apenas congelou o gasto mínimo com saúde e com educação, mas estabeleceu um teto para as chamadas despesas primárias, que são as despesas com as políticas públicas. “O teto de gasto e as aplicações mínimas com saúde e educação serão corrigidos apenas pela inflação. Ficaram de fora do teto de gasto as despesas com pagamento de juros e com a amortização da dívida pública”, explicou.

Sulpino explica que a literatura científica evidencia que a austeridade fiscal agrava os efeitos negativos das crises sobre as condições sociais e de saúde das populações. No entanto, o Brasil carece de mais estudos sobre essas implicações. “O que se observa como consequência da recessão econômica, agravada a partir de 2014, e sobre a austeridade que vem sendo implantada desde então, é grande corte dos investimentos públicos, incluindo em saneamento básico, queda real do gasto com o SUS e cortes de gasto com políticas sociais.”

A pesquisadora alerta ainda que, além dos impactos negativos sobre a capacidade de o SUS dar resposta às necessidades de saúde da população, são realizados cortes em políticas que atuam sobre os determinantes sociais da saúde, contribuindo para piora mais acelerada da situação de saúde no país.

Na opinião do pesquisador do Instituto Brasileiro de Economia da Fundação Getúlio Vargas (Ibre/FGV) e professor do Instituto de Direito Privado (IDP) José Roberto Afonso, a austeridade fiscal vivida pelo país aumenta drástica e rapidamente a demanda por serviços e despesas com a saúde pública, justamente quando decresce sua capacidade de financiamento. “A pressão por isso decorre do aumento do desemprego e concomitante perda dos desempregados e de suas famílias dos planos privados de saúde bancados por empresas. Fora isso, os planos particulares são cada vez menos ofertados e encarecem”, ressaltou.

Segundo Afonso, resta ao SUS o desafio de aumentar a produtividade tendo em vista que, financiada com base em impostos, a arrecadação cai. “Há uma inconsistência no modelo aguçado na crise”.

José Roberto Afonso também defende a manutenção e ampliação da proteção social para abrigar os desempregados que tiveram de abrir mão do plano de saúde privada e que passam a depender exclusivamente da saúde pública. Em sua opinião, o esquema de financiamento do setor sempre foi frágil, independentemente do teto de gasto, e deve ser revisto, mas ressaltou, no entanto, que nem o próprio setor pede por isso: “resta ao profissional da saúde que está na ponta empreender um esforço brutal para conseguir fazer cada vez mais com menos recursos”. 

Já a pesquisadora destacou que o regime estabelecido pela EC n. 95 impede que se mantenha o mesmo nível de proteção social que se tinha antes de sua aprovação por duas razões básicas: as despesas destinadas às políticas públicas diminuirão em valor per capita conforme cresce a população e algumas despesas obrigatórias, como os benefícios previdenciários, crescem mais rapidamente que as outras despesas. 

Ela enfatizou que o resultado disso é que várias despesas com outros programas sociais e áreas que atuam sobre determinantes sociais da saúde, tais como saneamento básico, alimentação, segurança pública, moradia, assistência social, entre outras, terão cortes de gasto mais acentuados. “Será muito difícil alocar mais recursos para a saúde, dado que existe um teto de gasto para as despesas primárias, e os ganhos que a economia brasileira gerar, com a retomada do crescimento econômico, não poderão ser utilizados no financiamento das políticas sociais, mas poderão ser empregados no pagamento de juros e na constituição de reservas monetárias.

O professor Rasella foi taxativo e garantiu não ser possível manter o mesmo nível de proteção social de antes do ajuste fiscal. “Como bem explicam a nota técnica do Ipea citada no artigo, os efeitos da EC n. 95 vão ser de grande comprometimento da assistência social e assistência a saúde no Brasil”, disse.

Sem perspectivas de um futuro melhor para a saúde pública brasileira, Rasella foi incisivo: “Na minha opinião, mesmo com a melhora de alguns serviços e processos, os gestores não têm como amenizar os efeitos destes cortes na saúde da população brasileira”, concluiu.

Para o pesquisador José Roberto Afonso, o pecado capital do financiamento da saúde pública no Brasil é outro e mais grave: trata-se de um gasto permanente (como atenção básica) e pressionado na crise (mais ambulatório e sobretudo internação para quem perdeu plano privado). No entanto, explica que, para ser custeada, depende primeiro de receitas cíclicas (impostos que, obviamente, decrescem quando a economia entra em recessão) e, segundo, da hipótese de aumento constante de carga tributária, o que em sua visão não mais deve ocorrer já que a economia moderna sofre viés de baixa tributação e, no caso particular do Brasil, o sistema está obsoleto e longe de ser reformado: “A EC n. 95 pode ser um problema, mas menor diante desse desarranjo estrutural”, disse.

Sobre os resultados da pesquisa coordenada por Rasella, Fabíola Sulpino disse que esse tipo de estudo é importante para que a sociedade conheça os impactos das medidas que estão sendo adotadas para o bem-estar da população e também para que perceba seus custos sociais, como, por exemplo, custos tangíveis (internações mais prolongadas para tratar condições de saúde mais complexas) e intangíveis (perda de vidas).

Para ela, as prospecções servem como alerta e é muito importante que sejam levadas em consideração. Sulpino acredita que os efeitos negativos das crises econômicas e da austeridade fiscal estão bem documentados. “Nós já sabemos o que pode acontecer, portanto precisamos cobrar dos nossos representantes outras escolhas de política pública para o enfrentamento da crise econômica, uma vez que a austeridade fiscal prejudica o bem-estar social e pode retardar, inclusive, a retomada do crescimento econômico, como apontam vários estudos”, defende. 

Pressão econômica sobre o SUS

“A crise econômica atual e a austeridade fiscal que está sendo implantada pressionam muito o SUS”, afirmou Sulpino, ao ser questionada se a crise brasileira acentua a pressão econômica sobre o Sistema Único de Saúde. Para ela, o financiamento do sistema fica limitado, seja pela crise que afeta estados e municípios particularmente, seja pela austeridade em curso quanto ao gasto federal. Ela complementou ainda que a EC n. 95 representa, na verdade, uma reforma do Estado, na medida em que, com o congelamento das despesas primárias e a retomada do crescimento econômico, os gastos com as políticas públicas terão sua participação reduzida em relação ao Produto Interno Bruto (PIB). “Alguns pesquisadores estimaram que esta queda será de até oito pontos percentuais, de 20% do PIB em 2016 para 12% até 2036. Assim, o teto de gasto provocará uma redução do papel do Estado no financiamento e/ou provisão de bens e serviços públicos para a população”. 

Segundo observou, medidas para ampliar a participação privada na saúde já foram apresentadas ou permanecem sendo implantadas, como, por exemplo, a proposta de criação de planos de saúde acessíveis e a manutenção das renúncias fiscais na saúde em patamares bastante elevados, além da proposta de desvinculação total da aplicação dos recursos federais em políticas, programas e serviços de saúde por meio do SUS Legal, o que contribuiria para reduzir drasticamente a pressão e a responsabilidade do governo federal quanto ao financiamento do SUS. “Os riscos são enormes para o sistema de saúde brasileiro e, por isso, temos de ter o compromisso firme de evitar retrocessos e batalhar para que avancemos em uma agenda de redução das desigualdades sociais, de financiamento e gestão adequados e suficientes para garantia do direito à saúde no Brasil, em todos os aspectos, como acesso a bens e a serviços de saúde, mas também à saneamento básico, à moradia adequada, trabalho, renda, lazer etc.”, alertou.

José Roberto Afonso acredita que a crise desnuda o desarranjo estrutural de financiamento e de funcionamento do SUS. “Só não é pior porque cada vez mais prefeituras estão assumindo o custeio e as funções que caberiam às esferas superiores de governo”. Segundo ele, a grande restrição orçamentária não decorre da vontade de autoridades ou técnicos insensíveis às demandas sociais, mas do desmanche estrutural da organização do sistema, que não lhe parece ser sequer reconhecido, quanto mais alvo de propostas das autoridades e técnicos da saúde.

O presidente do Conass, secretário de Estado da Saúde de Goiás, Leonardo Moura Vilela, enfatizou que com a crise econômica a maioria das pessoas, principalmente as que ficaram desempregadas ou que tiveram sua renda reduzida, estão migrando da saúde suplementar para o SUS. “O que eu vejo é que, na medida em que o sistema melhora os seus serviços, mais pessoas deixam a saúde suplementar e migram para o SUS, que, por sua vez, vai necessitar de mais recursos, então essa é a tendência que eu vejo com a crise econômica e não o fortalecimento do sistema privado”.

Mesmo pensamento tem o presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), Mauro Junqueira. “Dos 200 milhões de brasileiros, 150 milhões têm como seu único plano de saúde o SUS. O número de desempregados é altíssimo e, como a crise afeta a todos nós, ninguém está migrando para o mercado de planos de saúde”. Para Junqueira, é papel do Conasems trabalhar junto aos gestores e prefeitos pela melhoria dos gastos e dos melhoria nos processos de gestão. Ele também falou sobre a constante troca de gestores, uma vez que a crise e suas consequências, como a judicialização, por exemplo, inviabilizam a manutenção de um de saúde nos quatro anos de um governo. 

Mortalidade infantil – o que diz o Ministério da Saúde

O artigo Morbimortalidade infantil associada a políticas alternativas de resposta à crise econômica no Brasil: um estudo de microssimulação em âmbito nacional, fruto da pesquisa de prospecção coordenada pelo pesquisador Davide Rasella, projetou cenários em relação à mortalidade infantil nos 5.570 municípios brasileiros a partir de microssimulações para a evolução deste indicador segundo duas hipóteses: a aplicação das medidas de austeridade fiscal nos dois programas sociais (Bolsa Família e ESF), impedindo sua expansão para atender à maior fatia da população na pobreza; e a manutenção dos níveis de proteção social. 

Vale ressaltar que, em todos os cenários de crise econômica, os resultados projetaram mortalidade em crianças menores de cinco anos consideravelmente maior sob a vigência da EC n. 95 em comparação com a manutenção dos níveis atuais de proteção social, com variação de aumento intensificando-se na medida em que se projeta uma redução mais tardia dos níveis de pobreza. 

No cenário mais pessimista da prospecção apresentada no artigo, caso a taxa de pobreza só volte a baixar a partir de 2022, a manutenção da cobertura do Bolsa Família e do ESF levaria a mortalidade infantil, em 2030, a 9,53% abaixo da que seria apresentada com cortes nos dois programas, evitando a morte de cerca de 23,5 mil crianças.

Procurado, o Ministério da Saúde se pronunciou por meio de uma nota oficial na qual informa que o cenário da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) no país, com queda sustentada de 19,4% nos últimos 25 anos (1990 era 47,1 e, em 2015, foi de 13,3 óbitos por mil nascidos vivos), teve um repique em 2016, o que não caracteriza aumento significativo dessa taxa ou mudança da tendência de redução da mortalidade infantil.

Segundo a pasta, é importante destacar, entre outros fatores, que, em 2016, houve redução de 5,3% na taxa de nascimento no Brasil, parte pelo adiamento da gestação e parte pelo impacto da epidemia do vírus zika, o que afetou o cálculo da taxa.

Na nota, o Ministério da Saúde ressaltou ainda que possui diversas políticas voltadas à saúde na infância, como a Estratégia Saúde da Família, atualmente presente em 98,6% do território nacional, e a Rede Cegonha, voltada à qualificação da assistência de gestantes e bebês. Afirmou que mantém esforço contínuo para fortalecer e tornar ainda mais resolutiva a Atenção Básica, principal porta de acesso ao SUS, onde é possível resolver até 80% dos problemas de saúde.

O que dizem os gestores

Sancionada em dezembro de 2016, a EC n. 95 institui o Novo Regime Fiscal e congelou os gastos públicos da União pelos próximos 20 anos. 

Para o presidente do Conass, a emenda reduz claramente a quantidade de recursos públicos disponíveis para a saúde e já reflete dificuldades em algumas unidades da federação. “Muitos estados estão encontrando problemas para financiar os seus serviços de saúde. Portanto é uma situação preocupante e não é só de imediato, mas ao longo do tempo essa situação irá se agravar”. 

Leonardo Vilela observou que o Brasil está em um movimento contrário aos dos demais países, uma vez que a perspectiva é de haver redução significativa nos recursos para saúde pública em termos percentuais do Produto Interno Bruto. “Em todos os países do mundo, há aumento de recursos destinados à saúde em relação ao PIB. A persistir essa situação, estaremos em uma condição contrária: o Brasil reduzirá esses recursos aplicados em saúde.”

Questionado sobre as implicações da EC n. 95 nos municípios, o presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), Mauro Junqueira, também enfatizou a diminuição do percentual do PIB com gastos em ações e serviços públicos de saúde. “Estamos falando de uma diminuição de 1,5% para 1% do PIB, o que significa aproximadamente R$32 bilhões a menos, justamente em um momento em que a população e o desemprego aumentam e muitos brasileiros deixam seus planos privados e migram para o SUS, além do envelhecimento da população que hoje, acima de 60 anos de idade, representa 11% da população e que passará em 20 anos para 22%, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia (IBGE)”, alertou.

Por meio da nota, o Ministério da Saúde afirmou que a EC n. 95 não congelou os recursos para a saúde, mas estabeleceu que as aplicações mínimas em ações e serviços públicos em saúde para a União, a partir de 2017, seriam de 15% da Receita Corrente Líquida (RCL) e, a partir de então, o piso seria corrigido pela inflação. 

O Ministério da Saúde destacou também que a regra anterior previa o percentual de 15% da RCL a ser alcançado apenas em 2020 e que, com essa antecipação, a saúde ganhou R$ 10 bilhões a mais no ano passado. Além disso, ainda de acordo com a nota, a nova norma protege a saúde de ter seu piso de gastos reduzido em momentos de contração da economia e de queda de receita.

Opinião contrária à dos gestores estaduais e municipais de saúde que pedem pela revogação da emenda, como observou o presidente do Conass. “A EC n. 95 precisa ser revogada, caso contrário ela irá acabar com o SUS, pois os recursos de hoje já são insuficientes e, com ela, a situação piorou ainda mais. É inadmissível que essa situação perdure por 20 anos tendo em vista a inflação da saúde, o envelhecimento da população, a incorporação de novas tecnologias, o aumento da abrangência do SUS, entre outros fatores que exigem mais recursos. Isso nos leva a crer que o Sistema Único de Saúde está próximo de um colapso, com estados e municípios cada vez mais asfixiados”, disse Leonardo Vilela. 

Mauro Junqueira foi incisivo ao afirmar que os estados brasileiros nos últimos 10 anos respondem pelo mesmo valor (26% de média) em aplicação em saúde e ressaltou que o ente municipal já não consegue investir mais. “Se não conseguirmos revogar a EC n. 95 – fazendo com que Brasil volte a investir um pouco mais em saúde, garantindo também a permanência dos gestores por mais tempo, a continuidade dos serviços, a melhor utilização dos recursos e a capacitação das equipes de saúde – com certeza teremos um cenário pior na saúde pública brasileira. O SUS é forte e tenho certeza que vamos encontrar uma forma de melhorá-lo e continuar lutando por esse que é o maior sistema de inclusão social do país”, concluiu.

Organização das Nações Unidas alerta 

(Com informações do Estado de S. Paulo)

As medidas de austeridade do governo brasileiro chamaram a atenção da Organização das Nações Unidas (ONU), que, no início de agosto, criticou as medidas adotadas para conter a crise econômica no país. 

Segundo sete relatores da organização, é necessário reconsiderar as políticas econômicas implantadas de forma que questões de direitos humanos sejam colocadas no centro da estratégia do governo. O alerta foi feito à imprensa internacional por meio de um comunicado, no último dia 3 de agosto, no qual a ONU encaminhou uma carta ao governo brasileiro pedindo esclarecimentos.

No documento, especialistas chamam a atenção para a queda das taxas de mortalidade infantil no Brasil pela primeira vez em 26 anos. A carta diz ainda que algumas das medidas adotadas impactam diretamente em vários direitos básicos, como habitação, alimentação, água e esgotamento sanitário, educação, seguridade social e saúde.

O documento foi assinado pelos relatores Juan Pablo Bohoslavsky, especialista em dívida externa e direitos humanos; Léo Heller, relator especial sobre os direitos humanos à água e ao esgoto sanitário; Ivana Radacic, presidente do grupo de trabalho sobre a questão da discriminação contra a mulher na lei e na prática; Hilal Elver, relatora especial para o direito humano à alimentação; a canadense Leilani Farha, especialista em direito à habitação adequada; Dainius Puras, responsável por saúde; e Koumbou Boly Barry, relatora para direito à educação.  

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