A Atenção Primária à Saúde (APS) tem sido uma grande preocupação dos gestores estaduais, uma vez que é de responsabilidade dos Estados fortalecer esse nível de atenção, assessorando os municípios na organização e na educação permanente de suas equipes, além de definir fontes de financiamento adequado, bem como monitorar e avaliar sua execução e os indicadores relacionados. Nesse sentido, o CONASS vem desenvolvendo, desde 2007, a Planificação da Atenção Primária à Saúde (PAPS), uma proposta que vai além de uma simples capacitação, pois propicia o desenvolvimento da APS nos territórios, por meio de mudanças efetivas na atitude e nos processos de trabalho dos profissionais, que compõem as equipes assistenciais e de gestão.

Por meio de um Laboratório de Inovação realizado pelo CONASS no município de Tauá, no Ceará, em parceria com a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, Secretaria Municipal de Saúde de Tauá, Escola de Saúde Pública do Ceará e FIOCRUZ Ceará, a PAPS demonstrou ser um processo capaz de transformar a APS, tornando-a resolutiva e de qualidade.

Em Minas Gerais, no município de Santo Antônio do Monte, foi realizado outro Laboratório de Inovação, em parceria com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), com foco na integração da APS com a Atenção Ambulatorial Especializada (AAE), que demonstrou resultados muito efetivos. As propostas teórica metodológicas estão sintetizadas nos Quadros 1 que descreve elemento que devem ser esclarecidos com as esferas de gestão envolvidas; no quadro 2 descreve as oficinas para alinhamento conceitual e conhecimento de novos instrumentos de ação a serem desenvolvidos nos espaços da APS, no Quadro  3 os momentos de tutoria necessários para a alavancar mudanças nos espaços concretos de trabalho da APS.

Outras iniciativas inovadoras também são acompanhadas pelo CONASS na organização e integração da APS com a AAE, tais como os Centros de Especialidades dos Consórcios Intermunicipais de Saúde do Paraná e as Policlínicas de Atenção Especializada no Ceará.

Para que a APS consolide seu papel de coordenadora do cuidado e ordenadora dos fluxos de atenção, tais experiências evidenciaram a necessidade de integração da proposta de Planificação da APS com a AAE, concretizando, na prática, a implantação das Redes de Atenção à Saúde. 

Constata-se que a AAE constitui, hoje, um problema relevante nos sistemas de atenção à saúde, em geral, e no SUS, em particular, não sendo ainda contemplada com uma política nacional. As razões para isso são várias, mas há que se ressaltar duas dimensões fundamentais: a AAE corresponde a um vazio cognitivo, sendo uma das áreas menos estudadas no SUS; e tem sido analisada e operada na lógica dos sistemas fragmentados de atenção à saúde, distante, portanto, das propostas de constituírem-se como pontos de atenção da RAS.

Segundo Mendes (2012), o diagnóstico recorrente, muitas vezes baseado em ideias de senso comum, é que a AAE é um gargalo no SUS pela insuficiência de oferta, o que, normalmente, se denomina de “vazios assistenciais da média complexidade ambulatorial”. Ainda que não se possa negar que há déficit de oferta em algumas especialidades, um aprofundamento do diagnóstico vai mostrar que muitos problemas, que se manifestam sob a forma de vazios assistenciais, podem ser solucionados por meio de novas formas de organização das relações entre a APS e a AAE sem, necessariamente, aumentar a oferta de serviços ambulatoriais secundários.

No contexto atual, a organização e qualificação da AAE passa, necessariamente, por restabelecer o equilíbrio entre a demanda e oferta por atendimentos especializados. Isso pode ser alcançado a partir de diretrizes clínicas com a estratificação de riscos e o manejo adequado das condições crônicas, com a sua estabilização, superando o chamado “efeito velcro”, onde há uma vinculação definitiva dos usuários na AAE, independente da gravidade do seu quadro. Isso exige a superação da atenção ambulatorial baseada na consulta médica individual, com a introdução de um atendimento multiprofissional interdisciplinar e utilização de novas ferramentas de gestão do cuidado.

Com essa proposta, a AAE assume também um novo papel na RAS, compartilhando o conhecimento com a APS, por meio de interconsultoria, supervisão e educação permanente, construção coletiva e monitoramento de planos de cuidado.

Com todo esse contexto e aprendizado, o CONASS aprimora a proposta da PAPS para a “Planificação da Atenção à Saúde (PAS): um instrumento de gestão e organização da Atenção Primária (APS) e da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) nas Redes de Atenção à Saúde”. 

A PAS consiste na realização de um conjunto de oficinas, tutorias e capacitações de curta duração para as equipes de saúde e técnico-gerenciais dos Estados e municípios, visando à organização dos macro e microprocessos da APS e AAE, envolvendo todos os trabalhadores e gestores.

A fundamentação teórica da PAS é de autoria de Eugênio Vilaça Mendes, publicada pelo CONASS e OPAS, a saber: As redes de atenção à saúde (2011), O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família (2012) e A construção social da APS (2015).

Para dar conta da atual situação epidemiológica, de transição demográfica e alimentar, Mendes propõe ao Sistema Único de Saúde (SUS) o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), baseado nos modelos da Pirâmide de Risco da Kaiser Permanente (Bengoa, Porter e Kellogg, 2008), Cuidados Crônicos (Wagner, 1998) e Determinantes Sociais da Saúde (Dahlgren e Whitehead, 1991).

A ampliação da cobertura da APS no Brasil exigiu um grande esforço dos gestores, mas é premente a qualificação dos processos para que possa assumir o papel de coordenadora da RAS, confirmando a Estratégia de Saúde da Família como modelo mais eficaz para reorganização da APS.

Considerando que o “locus” de atuação da APS é municipal, é imprescindível a participação efetiva do CONASS e CONASEMS para a efetivação da PAS, a fim de consolidar a implantação da RAS de modo a melhorar a qualidade da atenção, a eficiência econômica do Sistema, a qualidade de vida das pessoas usuárias e os resultados sanitários do país.

Quadro 1. Momentos de organização dos macroprocessos da Atenção Primária à Saúde. CONASS, 2016.

Quadro 2. Oficinas da Atenção Primária à Saúde. CONASS, 2016.

Quadro 3. Oficinas tutoriais da Atenção Ambulatorial Especializada. CONASS, 2016.

Referências

Mendes, E. V. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, 2015.

______. A atenção primária à saúde no SUS. Fortleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.

______. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

______. A atenção primária e as redes de atenção à saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, 2015.

______. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012.

—

Maria José de Oliveira Evangelista é enfermeira, especializada em Saúde Pública, Administração Hospitalar, Gestão em Saúde Coletiva, Mestra em Ciências da Saúde. Foi Diretora de Saúde de Aracaju e Secretária Adjunta de Estado da Saúde de Sergipe. Atualmente é Gerente do Núcleo de APS do CONASS.