Reforma Tributária e Novo Pacto Federativo

Financiamento adequado às responsabilidades sanitárias é fundamental para a manutenção e a consolidação do Sistema Único de Saúde

Com a Reforma da Previdência ainda em trâmite no Parlamento Brasileiro, economistas, tributaristas e a mídia já se debruçam sobre uma nova pauta: a Reforma Tributária, para a qual duas Propostas de Emenda Constitucional tramitam no Congresso Nacional.

Na Câmara, a PEC n. 45/2019, de autoria do deputado Baleia Rossi (MDB/SP); e no Senado, a PEC n. 110/2019, de autoria do presidente da Casa, Davi Alcolumbre (DEM/AP) e de outros 65 senadores. Há também a proposta que está sendo elaborada pelo governo federal, encabeçada pelo ministro da Economia, Paulo Guedes, cujas sinalizações têm gerado polêmica nas últimas semanas.

O texto em discussão no Senado tem como fonte principal o trabalho do economista e ex-deputado federal, Luiz Carlos Hauly. A PEC do Senado é a mesma que, na Comissão Especial da Câmara, foi aprovada em dezembro do ano passado por unanimidade (PEC n. 293/2004), e que está pronta para ser votada em plenário, tendo como ponto central a manutenção da distribuição de receitas por entes federativos e a simplificação da base de consumo, substituindo nove tributos por um. “Esta PEC é objeto do trabalho que fizemos nos últimos 30 anos. Foram 170 palestras e mais de 500 reuniões técnicas para alcançarmos essa aprovação na Câmara. Trata-se de uma obra nacional, que envolveu todos os entes federados, os setores da economia, trabalhadores, empresários, profissionais liberais, entre outros interessados”, enfatiza o economista.

Hauly argumenta que a base IVA (Imposto sobre Valor Agregado) é uma só em todos os Países que a adotam, exceto no Brasil, e que quando o governo instituiu, em 1965, a Emenda Constitucional n. 18, criando o ICMS (Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços), cravou o erro matricial econômico que vigora até hoje. “Do ponto de vista jurídico, criou-se um manicômio tributário e, do ponto de vista institucional, um Frankenstein”, disse, alegando que o Brasil não poderia adotar a mesma base tributária municipal (com o ISS – Imposto Sobre Serviço); estadual (com o ICMS); e federal (com o IPI – Imposto sobre Produtos Industrializados). “São três impostos com a mesma essência, dividindo municípios, serviços e bens com a União, que tributa adicionalmente o IPI”.

O idealizador da proposta ressalta que ela prevê a instituição de um modelo clássico mundial, tributando propriedade, renda e consumo, além da destinação do imposto ao município, estado e/ou União onde for consumido, ou seja, no destino, e não na origem. “Não podemos permitir que se faça meia reforma. De gambiarra em gambiarra, passamos por três grandes crises econômicas em 38 anos: a de 1981-1983, quando o PIB recuou 8,5%, levando os militares a entregar o governo por conta da crise econômica; a de 1989-1991, que culminou no impeachment de Fernando Collor; e a de 2014-2016, levando também ao impeachment de Dilma Rousseff. É a economia que muda governos”, afirmou Hauly.

O senador Roberto Rocha*, do PSDB/MA, relator da PEC n. 110/2019, falou das distinções nos trâmites e processos políticos na Câmara dos Deputados e no Senado Federal, defendendo a celeridade do Senado para aprovação da reforma. “Esse é um assunto da federação, e o Senado é a casa da federação. Além disso, a possibilidade real de conexão com a PEC da Câmara pode ajudar a votarmos a reforma com brevidade”, argumentou.

Para o deputado federal Aguinaldo Ribeiro*, do PP/PB, relator da PEC n. 45/2019 na Comissão Especial da Câmara, o sistema tributário atual é “perverso e nebuloso e falhou em todas as tentativas de discussão e de mudanças por conta de interesses e resistências, penalizando o Brasil e os brasileiros”. O parlamentar ressaltou que a proposta em trâmite na Câmara também prevê a migração dos impostos para o IVA, adotado pela maioria dos Países, que, no Brasil, está sendo chamado de IBS (Imposto sobre Operações com Bens e Serviços), enfatizando a necessidade de um sistema tributário mais moderno e transparente. “O Brasil precisa de um ambiente de novas economias, novos negócios. Precisa aprender a regular, por exemplo, as moedas eletrônicas, já que vivemos em um mundo dominado pela tecnologia”.

Para Ribeiro, a Reforma Tributária trará impactos positivos ao País desde que não imponha o peso da carga tributária a setores específicos. “O objetivo é estimular a produtividade e gerar competitividade, promovendo a simplificação e dando transparência aos impostos, tornando a gestão do Estado mais simples e eficiente”. O deputado disse ainda que o Brasil perdeu a capacidade de planejar, que está olhando sempre para trás, mantendo o status quo de uma realidade que não se sustenta. “O que queremos do nosso País daqui a 30 anos? Precisamos de políticas de Estado que perdurem independentemente de ideologia, e, para isso, é importante que tenhamos o sentimento de cidadania, de direitos e deveres, com um sistema tributário que não prejudique os setores sociais e produtivos do País”, concluiu.

O economista Bernard Appy*, presidente do Centro de Cidadania Fiscal (CCIF) e consultor da proposta que tramita na Câmara dos Deputados, destacou que o País tem sérias questões federativas, como a arrecadação centralizada. “A Reforma Tributária é importante porque não é estética e de fato simplificará o sistema, impactando o PIB (Produto Interno Bruto), a renda dos consumidores, das empresas e o aumento da arrecadação”. Para Appy, a reforma vai aumentar a taxa de investimento e criar um ambiente federativo mais competitivo.

O presidente da Câmara, deputado federal Rodrigo Maia* (DEM/RJ), se disse otimista com o empenho do Congresso Nacional em relação à Reforma Tributária que, segundo ele, é um passo importante para que Brasil volte a crescer de forma sustentável. “Tivemos um ciclo importante pós-Constituinte, no qual o País avançou nas áreas sociais, mas que, por outro lado, criou uma cúpula de poder que capturou todo o orçamento público, seja nos serviços públicos ou nos segmentos do setor privado com quase R$ 400 bilhões de incentivo fiscal todos os anos”, destacou.

Maia explicou que 14% do PIB do Brasil atualmente é relativo à Previdência; 13%, a pessoal; e 6%, a juros, somando 33%, e, que, por isso, o primeiro desafio não é reduzir a carga tributária, mas simplificar o sistema para diminuir custos e gerar maior segurança jurídica. Por isso, segundo o parlamentar, as reformas são decisivas, pois não há como reduzir a carga tributária sem reformar a previdência, enxugar a máquina pública, ou apenas diminuindo custos para contratação de mão de obra. “Temos de melhorar a eficiência, palavra que precisa passar a existir no sistema público brasileiro, melhorar os gastos públicos, priorizando áreas fundamentais para a sociedade. E permitir, com concessões e parcerias, que o setor privado faça o resto”, defendeu.

O presidente da Câmara afirmou também que, além das reformas da Previdência e Tributária, a casa está debatendo e formulando novas leis, e disse que é fundamental o engajamento da sociedade em relação às mudanças que o Brasil necessita. “Foi assim com a Reforma da Previdência, está sendo com a Tributária e tenho certeza que será quando o governo encaminhar a Reforma do Estado, compreendendo que temos de avançar na Reforma Administrativa do Governo Federal. No Legislativo, já começamos a fazer o nosso trabalho e esperamos que o Judiciário também possa encaminhar sua proposta, já que os salários do serviço público federal ficaram caros demais pra sociedade pagar”.

Maia destacou que novas leis para parcerias público-privadas, concessões e licitações estão sendo elaboradas no intuito de promover maior segurança jurídica para o investimento privado, impactando positivamente nos investimentos e no emprego. “Acreditamos que nos próximos cinco ou dez anos não existirá investimento público em nenhuma área, até porque as despesas obrigatórias não podem ser reduzidas, então, vamos fortalecer parcerias com o setor privado e avançar com o marco regulatório do saneamento, que esperamos votar no início de outubro, para que o setor privado possa ampliar sua participação na economia brasileira e gerar mais investimento na área de infraestrutura”, defendeu.

Novo Pacto Federativo

A federação é o sistema político brasileiro no qual estados e municípios têm certa autonomia para governar. Com o Pacto Federativo, a Constituição de 1988 estabeleceu regras referentes às responsabilidades e obrigações financeiras dos entes federados, assim como às suas legislações e à arrecadação de recursos. Também determinou a distribuição dos tributos arrecadados pela União entre os estados e municípios. 

Ao longo dos anos, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) vem reafirmando a necessidade de um novo Pacto Federativo, alegando que o modelo atual de federalismo brasileiro não assegura que os entes tenham capacidade de financiamento compatível com suas responsabilidades e não dispõe de mecanismos necessários para a eficiência da gestão e da governança do SUS. Destaca que o modelo atual se mostra vulnerável às crises que historicamente acometem o País, inviabilizando a proteção social das populações e regiões menos desenvolvidas.

A aposta dos gestores estaduais é por uma reforma que torne mais justa e equânime a divisão dos recursos entre os entes federados e que considere aspectos como a descentralização, as distorções tributárias causadas pela concentração de atividades econômicas em regiões específicas e a interferência das alternâncias políticas na gestão do SUS. “Só assim será possível executar as políticas públicas e investir em saúde. A atual distribuição de recursos gera mais iniquidade, dificulta a gestão e, consequentemente, compromete a garantia dos direitos sociais conquistados na Constituição de 1988”, afirma o presidente da instituição, Alberto Beltrame.

Beltrame reforça a complexidade que um País tão grande e diverso como o Brasil impõe ao setor público. “Nossa luta é por encontrar meios de viabilizar a gestão do SUS, não só o atendimento das necessidades de saúde da população, como ações que protejam os cidadãos mais vulneráveis, promovendo mais igualdade por meio do planejamento e da eficiência da gestão e dos gastos”.

Para o secretário executivo do Conass, Jurandi Frutuoso, os instrumentos de atuação interferativa de que o SUS dispõe permitem uma gestão colegiada e participativa. “Os espaços de pactuação – as comissões intergestores Regional (CIR), Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT), assim como a participação social exercida nos Conselhos de Saúde –, são, sem dúvida, fortalezas do SUS”, argumenta, citando também o repasse fundo a fundo como mecanismo positivo do federalismo brasileiro. “No entanto, se as pactuações não forem reforçadas e cumpridas e se suas instâncias não se modernizarem, promovendo discursos mais coletivos e menos engessados na forma de planejar e executar as políticas de saúde, esses instrumentos perdem sua força, se tornando meras normativas que não tiram do papel as necessárias ações e mudanças de que o SUS precisa”, alega.

Desvinculação da saúde

Para o economista, vice-presidente da Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES), Carlos Ocké, o SUS atravessa um momento muito grave. “Na atual conjuntura, quando o governo federal aprova a Reforma da Previdência, proclama uma Reforma Tributária que desconfigura o orçamento da Seguridade Social (por exemplo, com o fim da Contribuição sobre o Lucro Líquido) e insiste no teto de gastos. Fica clara sua intenção de dobrar a aposta na austeridade fiscal, reduzindo os gastos sociais em relação ao PIB, ao invés de mudar a política econômica para retomar o crescimento e aumentar a arrecadação”, defende. Nesse quadro, diz Ocké, caracterizado pela redução do gasto público per capita e pelo aumento dos preços de bens e serviços privados de saúde (planos, consultas, remédios etc.), as condições de vida da população tendem a piorar, em meio ao desemprego e à estagnação da economia.

Em particular, o governo pretende desvincular os recursos da saúde e da educação, que, conforme explica Ocké, pode, além das verbas da União, reduzir as despesas dos entes federativos, isto é, os percentuais de 15% e 12% dos municípios e estados, respectivamente, no caso da saúde. “Desvincular significa, na prática, acabar com o piso da saúde, ou seja, o mínimo a ser aplicado no setor.”

Caso não avance a proposta da desvinculação, a própria Reforma Tributária pode também impactar as receitas da União, estados e municípios, uma vez que poderá mudar, por exemplo, a base de cálculo dos atuais percentuais de 15% dos municípios e de 12% dos estados para a saúde, e o próprio mínimo da União indexado à inflação passada. Outra medida possível no contexto da reforma tributária é a redução das alíquotas do Imposto de Renda de Pessoa Física (IRPF), sendo uma das contrapartidas o fim da dedução da saúde. “A renúncia fiscal, até pela dinâmica do mercado de planos, poderia ser canalizada para o SUS. Mas, provavelmente, a dedução da renúncia fiscal na área da saúde será para aumentar a receita pública sem destinação para o SUS”, lamenta Ocké.

Nessa questão, o economista esclarece: “Em um momento de crise, eu defendo a tributação da alta renda financeira e do patrimônio, embora, como não há um teto para a dedução na saúde, como ocorre na educação, quem mais se beneficia desses subsídios são aqueles de renda mais alta. Isso pode acabar levando mais pessoas para o SUS, num contexto de redução do gasto público, o que seria desastroso. Em outra conjuntura histórica, eu seria favorável a retirar o subsídio e alocar os recursos para o SUS, desde que se ampliasse a regulação de preços do mercado de planos. Entretanto, hoje, essa proposta significa onerar parte do orçamento das famílias de classe média e estrangular ainda mais a capacidade de oferta do SUS”.

Em resumo, para o vice-presidente da Abres, eleva-se o risco do sucateamento do SUS: “Temos que seguir em outra direção, adotar uma política fiscal anticíclica, que nos ajude a superar a estagnação da economia e aumentar a arrecadação do Estado”, esclarece. Além disso, destaca que é preciso mudar, a partir de um conjunto de propostas como a revogação da Emenda Constitucional n. 95 e a retirada do investimento público do cálculo do superavit primário, aumentando a possibilidade de investimento em infraestrutura e na oferta pública de serviços, além da redução dos gastos com juros (despesa financeira). 

Considerando que o governo hoje gasta em torno de R$ 300 bilhões com subsídios, Carlos Ocké insiste que todos esses incentivos governamentais poderiam ser revistos a fim de ampliar o investimento em saúde e educação. “Mas o governo demoniza as despesas obrigatórias porque estariam, em tese, devorando sua margem de manobra. Existem outras possibilidades em se tratando de política econômica para melhorar a arrecadação, mas o objetivo é reduzir a participação do Estado na economia, é vender o patrimônio público para reduzir a dívida pública, é implementar um programa econômico ultraliberal de desnacionalização da economia, que está indo na contramão do combate à pobreza e à desigualdade na sociedade brasileira”, conclui.

Pires na mão

O SUS, que com a Constituição de 1988 teve seu financiamento assegurado pela Seguridade Social, União, estados, Distrito Federal e municípios, em 1993, perdeu sua principal fonte, quando os recursos arrecadados pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) passaram a cobrir as despesas da previdência, levando a saúde a disputar outras fontes de receitas com as demais áreas sociais do País.

Desde então, vários movimentos foram travados a fim de adequar o financiamento do SUS às suas necessidades. Podemos citar a Emenda Constitucional n. 29, que atrelou os recursos da União ao crescimento nominal do PIB, cabendo aos estados e municípios o aporte de 12% e 15% de suas receitas correntes líquidas, respectivamente; o movimento popular encabeçado pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), Saúde + 10, que insistiu, sem sucesso, na vinculação de 10% das Receita Corrente Bruta da União para a saúde; a Emenda Constitucional n. 86/2015, que alterou o piso mínimo da União para a saúde para 15% da Receita Corrente Líquida (RCL), percentual que seria atingido de forma escalonada, em cinco anos, iniciando, em 2016, com 13,2%. Por fim, o congelamento dos gastos primários com a Emenda Constitucional n. 95/2016, que instituiu Novo Regime Fiscal ao País, reduzindo e congelando as despesas primárias (incluindo saúde e educação) em termos reais por duas décadas.

Mesmo com o financiamento inadequado às suas demandas e dimensões assistenciais, o SUS realizou, em 2017: 1,7 milhão de partos; 19,9 milhões de procedimentos oncológicos; 11,7 milhões de internações; disponibilizou 185,7 milhões de vacinas; realizou 1,4 bilhão de consultas e 4,5 bilhões de procedimentos ambulatoriais, segundo dados apresentados pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) em reunião da Subcomissão da Saúde, da Câmara dos Deputados, intitulada: Financiamento da Saúde pelos Entes Federados, no dia 15 de agosto de 2019.

“Isso confirma que o SUS é o maior sistema universal de saúde e também de inclusão social do mundo”, disse o presidente do Conasems, Wilames Bezerra, alertando que o Brasil tem, aproximadamente, 14 milhões de desempregados e que parte dessas pessoas migram dos planos de saúde para o SUS, o que deve ser considerado para adequar o financiamento da saúde, “seriamente comprometido pela crise econômica e pela Emenda Constitucional n. 95”, destacou.

O assessor técnico do Conass, René Santos, também participou da reunião e reforçou que as crises fiscal e econômica afetam diretamente a capacidade de receita dos governos municipal, estadual e federal, “guardadas as devidas proporções, pois o governo federal detém mais de 60% do que se arrecada, enquanto transfere atividades e responsabilidades desproporcionais à capacidade de investimento dos estados e dos municípios”.

Ele destacou que poucos Países com a dimensão territorial e a população do Brasil se atreveriam a ofertar saúde de maneira universal. “É difícil compreender como um sistema de saúde tão generoso e completo como o brasileiro sobrevive com um financiamento tão frágil e decrescente”. Também enfatizou que o SUS é o maior sistema de saúde do mundo e que seu orçamento, se atrelado ao PIB, corresponde a quase metade do que os grandes sistemas universais aplicam. “A saúde é um direito social. Se continuar sendo tratada como promotora de serviços e de procedimentos, os problemas do SUS vão se agravar. A universalidade do sistema que representa um grande resgate social e de cidadania não se sustenta sem o devido financiamento”, afirmou.

Para Bezerra, um País continental com regiões tão distintas quanto o Brasil carece de planejamento e orçamento ascendentes, e não verticalizados, começando pelos municípios, e não pela União. “Com o Planejamento Regional Integrado (PRI), feito a partir da observação dos vazios assistenciais, e com a implementação de mecanismos de governança que atendam às necessidades de cada região, os entes federados terão, de fato, autonomia para aplicar os recursos financeiros conforme suas necessidades”.

Para isso, segundo o gestor, a ampliação do financiamento do SUS se faz urgente. “Não podemos fazer saúde pública com R$ 3,89 por cidadão/dia, com os municípios investindo cerca de 31,9% da RCI. A União tem o maior aporte financeiro de arrecadação e obrigação de dar suporte aos municípios e aos estados que estão esgotados”, completou.

Fortalecimento do SUS

Quando se fala no financiamento da saúde, não se trata apenas dos serviços prestados, da manutenção de Unidades Básicas de Saúde e de hospitais ou de incorporação tecnológica. O SUS, como qualquer política social, precisa ser estruturado e organizado para dar conta das demandas de saúde da população, que crescem mais a cada dia. Portanto, precisa redefinir seu modelo de atenção à saúde, estruturar os serviços e cuidar dos seus profissionais. “Temos de dizer à sociedade com clareza que os recursos disponíveis não são suficientes para promover o adequado cuidado e atenção à saúde de todos. Além disso, devemos nos comprometer publicamente em promover as mudanças estruturais e de gestão necessárias para tornar o SUS mais forte, qualificado e eficiente”, defende Beltrame.

Para viabilizar um modelo mais moderno e adequado ao perfil da população brasileira na atualidade, é preciso apostar nas Redes de Atenção à Saúde (RAS), para as quais a Atenção Primária à Saúde (APS) deve ser fortalecida a fim de organizar os pontos de atenção à saúde e o acesso a eles, assim como para que as pessoas tenham o atendimento correto e no tempo necessário.

“Isso faz diferença para que a sociedade compreenda o funcionamento do SUS e o defenda. Gostaria que o SUS tivesse o mesmo pertencimento que o National Health Service (NHS) tem na Inglaterra, onde, mesmo com discussões complexas e acirradas a respeito do regime de governo, os ingleses não abrem mão do sistema nacional de saúde. O NHS, com mais de meio século, passou por todos os matizes políticos e ideológicos, se mantendo e crescendo por conta da compreensão da população de que ele representa muito mais do que serviços de saúde, mas o direito inalienável à cidadania”, completou René Santos.

Para o ex-ministro da Saúde, Agenor Álvares, a principal discussão é a respeito de qual recursos a saúde precisa para oferecer do mais simples ao mais complexo atendimento. Álvares, que também participou da reunião da Subcomissão da Saúde da Câmara dos Deputados, ressaltou que a inflação da saúde é muito maior do que a da economia; e, considerando aspectos como a incorporação tecnológica, o envelhecimento da população e a judicialização, a discussão sobre o financiamento do SUS é imprescindível.

 “No Brasil, as pessoas têm vergonha de defender o SUS, dizem que não usam o sistema. É preciso ter coragem para defendê-lo em qualquer circunstância, mesmo sendo imperfeito. Defender sua capacidade de resolver os problemas, pois todos os sistemas universais têm problemas”, disse. Igualmente, completou que o SUS é a resposta a uma situação caótica de saúde, mas que padece com o financiamento desde os primórdios das políticas sociais de interesse coletivo e universais do Brasil, que não têm devido suporte de gestão e de financiamento.

“Desde a década de 1980, a insuficiência de recursos para área social é discutida, inclusive com inúmeras propostas no Congresso Nacional. Infelizmente, chegamos à EC n. 95, cujos impactos já são percebidos”, completou o ex-ministro, citando como exemplo o aumento da pobreza, da mortalidade materna e infantil, a queda da cobertura vacinal e o retorno de doenças como o sarampo e outras um dia erradicadas. “A população está envelhecendo, e novas doenças estão surgindo, o que aumenta os custos da saúde, enquanto o SUS continua atrelado a questões econômicas e ao orçamento global da saúde”, concluiu Álvares.

Para investir no modelo de gestão, também é preciso compreender que houve um processo gradativo de implantação do SUS, começando com o fortalecimento do papel dos municípios, com a descentralização, seguindo para um processo de organização do sistema a partir dos territórios regionais, assim como em qualquer sistema universal do mundo, explica René Santos. “Essa é uma das questões centrais do modelo de gestão, a regionalização e a necessidade de um financiamento que dê à rede a condição de se organizar e de se fortalecer”.

Por isso, segundo o assessor, é preciso dizer à sociedade claramente o que será ofertado e como será o acesso, trazendo transparência necessária para que os cidadãos compreendam a importância do SUS e a necessidade de que tenha mais recursos. “Acredito que isso será possível à medida que a população constatar que o poder público está se comprometendo com resultados no cuidado à saúde. E tudo isso só é possível com o financiamento adequado”, completou.

A discussão a respeito da necessidade de mais recursos financeiros e da modernização do modelo de atenção à saúde também passa por temas como judicialização, fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF), formação dos profissionais de saúde, recursos humanos e programa Médicos pelo Brasil, tabela SUS, consórcios, contratualização, alternativas de gerência, entre outros.

O Conass, por meio do Programa de Apoio às Secretarias Estaduais de Saúde (Pases), vem contribuindo por meio de projetos relacionados a esses temas, que auxiliam as SES na implementação desse novo modelo de atenção à saúde. “Acreditamos quem além de estabelecer as responsabilidades de cada ente e aprimorar o financiamento, é preciso uma nova abordagem e um novo modelo de atenção à saúde, orientando as pessoas a cuidarem da própria saúde, fomentando a corresponsabilidade dos cidadãos e do Estado no cuidado com a saúde, reforçando direitos e deveres de ambos, preconizados na Constituição Federal”, destaca o presidente do Conselho.

Por isso, além de necessário, faz-se imprescindível fomentar o debate e a reflexão, além do Congresso Nacional, a respeito da Reforma Tributária e do novo Pacto Federativo, ambos intrinsecamente atrelados, a fim de que as reformas contemplem as necessidades de saúde dos cidadãos.  

*As falas das fontes citadas foram coletadas durante o Fórum de Debates CNT: O que esperar da Reforma Tributária, no dia 11 de setembro de 2019.

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