Confira a entrevista inédita do ex-ministro da Saúde e Assuntos Sociais do Quebec, Jean Rochon, concedida à nova edição da Revista Consensus. Nela, o ex-ministro fala sobre como se deu o processo de idealização e construção do sistema de saúde no Canadá e sobre a relação entre os sistemas públicos de acesso universal à saúde e a privatização desses serviços e sobre os maiores desafios que países como o Brasil podem enfrentar ao tentar manter o seu sistema universal.
CONSENSUS ENTREVISTA – JEAN ROCHON, ex-ministro da Saúde e Assuntos Sociais do Quebec
Médico formado pela Universidade de Laval (Québec), doutor em Saúde Pública pela Universidade de Harvard e doutor honoris causa pela Universidade de Louvain na Bélgica, Jean Rochon é o entrevistado desta edição da Revista Consensus.
Ex-ministro da Saúde e dos Serviços Sociais do Québec, Jean Rochon dedica-se há anos ao trabalho na área da saúde pública e teve ainda experiências como ministro da Pesquisa, Ciência e Tecnologia, do Trabalho e da Solidariedade Social e de Estado dos Recursos Humanos e do Trabalho na província do Québec, no Canadá. Foi também adjunto do Diretor-geral para a Europa da Organização Mundial da Saúde (OMS), em Copenhague, e foi responsável pela criação de uma diretoria de programas em Saúde Pública da OMS, em Genebra.
Desde o ano de 2005, é professor emérito da Universidade de Laval e atua como consultor do Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec (INSPQ) e da Iniciativa sobre a partilha de conhecimentos e desenvolvimento de competências (IPCDC).
Nesta entrevista, Rochon convida o leitor a refletir sobre os possíveis caminhos que os sistemas de saúde podem seguir levando em consideração o atual cenário político do mundo e avalia ainda algumas questões relevantes que ameaçam o sistema de saúde brasileiro, como o subfinanciamento, o envelhecimento da população e o aumento das doenças crônicas.
Consensus O sistema de saúde do Québec e de outras províncias canadenses é baseado nos princípios da gestão pública, da universalidade, da acessibilidade, da portabilidade e da integralidade. Conte-nos um pouco sobre como esse sistema foi pensado e construído.
Jean Rochon Para compreender como o sistema evoluiu, é útil descrever como se deu a implicação do governo nos serviços de saúde. Até meados do século XX, o governo era essencialmente ausente no setor da saúde, salvo por medidas de proteção sanitária e de prevenção de doenças infecciosas e epidemias. Ao longo da década de 1950, os serviços hospitalares foram confrontados a uma considerável pressão procedente, de um lado, do desenvolvimento dos conhecimentos e tecnologias que transformava rapidamente a oferta de serviços, e, por outro lado, da rápida modificação da demanda de serviços em resposta ao crescimento da oferta. A situação financeira dos hospitais, que eram estabelecimentos privados sem fins lucrativos, e a dos pacientes que deviam assumir integralmente o custo dos serviços tornava-se cada vez mais difícil. Em resposta, o governo lançou no início dos anos 1960 um programa de equipamentos, reformas e construção de hospitais. Esse programa foi completado por um seguro público que assumia o custo dos tratamentos hospitalares para todos os cidadãos.
Porém, a evolução do desenvolvimento dos serviços de saúde e o debate sobre seu financiamento rapidamente ultrapassou o âmbito dos serviços hospitalares para englobar o conjunto dos serviços médicos oferecidos em consultórios privados e nas clínicas médicas.
Para melhor enquadrar o debate sobre o financiamento do conjunto dos serviços de saúde, o governo do Canadá criou então uma comissão de inquérito que, em 1964, recomendou a criação de um regime de seguro saúde alicerçado nos princípios da gestão pública, da universalidade, da acessibilidade, da transferibilidade e da integralidade. Tal regime foi instaurado em 1970 por um programa de financiamento conjunto federal-provincial, sob a responsabilidade das províncias, que possuem uma competência constitucional exclusiva em matéria de organização e de gestão dos serviços de saúde.
No Québec essa etapa marcou um momento crucial entre a implicação do governo no financiamento dos serviços de saúde, a partir de 1950 e depois na organização do sistema de saúde, a contar dos anos 1970.
É importante ressaltar que esse sistema está em permanente evolução e transformação para ajustar-se ao novo paradigma de responsabilidade populacional. Dentre as implicações e condições de sucesso, eu assinalaria três que me parecem essenciais: 1) a partilha de conhecimentos e de experiências e o desenvolvimento de competências para os gestores e profissionais em todos os níveis do sistema; 2)- a mensuração dos progressos e dos resultados por indicadores apropriados; 3)- a participação ativa dos cidadãos, sobretudo no nível local.
Consensus Como o Canadá e outros países que possuem sistemas públicos de acesso universal à saúde trabalham a questão da privatização dos serviços de saúde?
Rochon Um sistema público e universal é a expressão de uma escolha da sociedade, de maneira que os serviços de saúde devam ser acessíveis em função das necessidades, e os custos assumidos em função dos meios disponíveis. A privatização dos serviços compreende três aspectos: a propriedade, a gestão e o financiamento. Para um sistema público e universal é essencial que o Estado controle o financiamento a fim de garantir a universalidade e de repartir os custos com equidade. Somente o Estado possui poderes e instrumentos para tal fim. Para os fins de eficácia, é preferível que a gestão e a propriedade sejam essencialmente públicas. Com efeito, a maior parte das análises concluem que os sistemas privados custam mais em matéria de despesas de administração. Os países que possuem um sistema completamente privado destinam a isso uma porção mais elevada do seu Produto Interno Bruto (PIB) que todos os outros.
Entretanto, o Estado pode contratar o setor privado para compartilhar a propriedade e a gestão de certos estabelecimentos, equipamentos e serviços, com a condição de que conserve o controle sobre o financiamento e sobre os padrões de qualidade. Tais arranjos em geral originam-se de contextos históricos e sociais e visam, especialmente, entidades sem fins de lucro. Assim, no Québec, uma associação que existe há várias décadas e que representa os proprietários de centros hospitalares de longa permanência (CHSLD) privados, assina um convênio com o governo onde se prevê o custo dos serviços, as despesas de administração e os critérios de avaliação. Da mesma forma, os médicos são remunerados pelo regime de seguro público, em virtude de um acordo com seus sindicatos. Entretanto, eles permanecem sendo proprietários e administradores de sua clínica privada.
O que é incompatível com a escolha de um sistema público universal é o desenvolvimento paralelo de um sistema de estabelecimentos e de clínicas privadas financiadas por segurados privados. Desenvolveu-se toda uma argumentação de que um sistema assim contribuiria para atenuar a pressão sobre o sistema público e garantiria uma maior eficácia numa base competitiva. Ora, todas as experiências desse tipo que eu pude conhecer demonstraram exatamente o contrário. O efeito principal consistiu, principalmente, em direcionar para esses estabelecimentos os casos mais simples, sem riscos, e portanto com baixo custo, deixando ao sistema público os casos complexos e onerosos. Sobretudo, admitir um sistema privado em competição com um sistema público no mercado dos cuidados à saúde, renega o princípio fundamental do acesso equânime segundo as necessidades e o do pagamento conforme os meios de que se dispõe, pois esses serviços privados somente são acessíveis às pessoas de posses que podem, assim, driblar as filas de espera. Tudo isto sem contar que o tempo dedicado pelos médicos no sistema privado contribui para diminuir a
oferta no sistema público, aumentando assim o tempo de espera.
Consensus A falta de recursos é, em sua opinião, a maior ameaça dos sistemas universais de saúde?
Rochon O nível de financiamento do sistema de saúde é uma questão de escolha por parte da sociedade. Parece-me que muitos países, dentre os quais o Brasil e o Canadá, atingiram um nível de consenso relativamente estável a este respeito. As questões principais consistem em controlar o ritmo de aumento dos custos em relação ao crescimento da riqueza coletiva medida pelo PIB ou por outro indicador apropriado, assim como em alocar os recursos com equidade em função das necessidades da população nas diferentes regiões do país e em ter eficácia nas atividades e nos serviços oferecidos. Todavia o sistema de saúde está submetido a fortes pressões vindas nem tanto da demanda induzida pelas necessidades da população, mas principalmente da evolução da oferta de serviços. Pode-se pensar que se deixarmos persistir tal tendência, o peso da doença e das incapacidades sobre a sociedade, assim como o volume de cuidados requeridos do sistema de saúde tornar-se-ão insuportáveis. No entanto, nós dispomos dos conhecimentos e dos meios para reverter tal situação.
Consensus Quais são os maiores desafios que países como o Brasil podem enfrentar ao tentar manter o seu sistema de cobertura universal?
Rochon A solução passa por uma mudança de paradigma, dando-se prioridade àquilo que determina 80% da saúde da população, ou seja, a luta contra as desigualdades sociais de saúde, agindo sobre seus determinantes. Já está por demais demonstrado que os recursos são suficientes para estancar os fatores de risco e a onda dos problemas e para inverter a tendência. É preciso uma visão clara e compartilhada sobre o futuro desejado, além de uma vontade política em todos os níveis de decisão para realocar os recursos e um envolvimento ativo da população, aqui reconhecido o poder dos cidadãos. Em complemento, é necessário focar sobre a melhoria contínua do desempenho do sistema de saúde e de serviços sociais. O desenvolvimento de competências é a chave para mudar práticas profissionais e de gestão a fim de transformar as organizações de modo a gerir com eficácia o acesso à linha contínua de cuidados de qualidade, completos e coordenados. Os sistemas de saúde estão, pois, confrontados à necessidade de evoluir em dois aspectos : 1)- o trabalho em rede com os parceiros intersetoriais, tais como escolas e municípios, sobre os determinantes da saúde (educação, trabalho, moradia, transporte…) e 2)- a otimização dos processos de produção e de funcionamento das linhas contínuas de cuidados, de modo a melhorar sua qualidade, segurança e eficácia.
Consensus Como os sistemas de saúde universais podem enfrentar os desafios do aumento da expectativa de vida, do crescimento da carga de doenças crônicas, da incorporação tecnológica e das demandas sociais?
Rochon Os desenvolvimentos tecnológicos e farmacêuticos permitem muito mais novas intervenções, várias delas de elevadíssimo custo. Graças a métodos de análise e de síntese agora bem estabelecidos, pode-se avaliar a eficácia das novas tecnologias e intervenções quanto a seu impacto sobre as doenças e sobre a saúde em função de seus custos, a fim de se poder tomar decisões acertadas. Os britânicos abriram o caminho nessa área com o National Institute for Clinical Excellence (NICE). Vários países criaram agências ou institutos para a avaliação de tecnologias em saúde e serviços sociais. O Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Serviços Sociais (INESSS), no Québec, pode contar com uma rede de unidades de avaliação de tecnologias em cada um dos centros hospitalares universitários.
Por outro lado, é preciso desmistificar o impacto do envelhecimento da população sobre os serviços de saúde. Em verdade, sabe-se que se a prioridade é centrada sobre a prevenção e a promoção da saúde e sobre os determinantes da saúde, pode-se envelhecer com saúde. Esta abordagem deve abarcar o percurso da vida como um todo, pois os benefícios potenciais estão presentes em todas as suas etapas. Assim, vários fatores de risco para doenças crônicas aparecem desde a juventude. Tomemos o exemplo do diabetes do tipo 2, essencialmente ligado aos hábitos alimentares, ao sedentarismo e à obesidade e que se constitui em causa de problemas como a hipertensão arterial, os acidentes vasculares cerebrais, as doenças cardíacas, renais e oculares. As projeções epidemiológicas preveem que se a obesidade nos jovens continuar a se propagar, estes serão a primeira geração cuja esperança de vida será mais curta que a geração de seus pais. Então, a melhoria da saúde da população será mais dependente da mudança de hábitos de vida entre os jovens, que do tratamento do diabetes. Assim, estudo demonstraram que as pessoas que mudam seus hábitos de vida (alimentação, tabagismo, sedentarismo), mesmo depois dos 50 anos, têm menos doenças crônicas e aumentam sua esperança de vida.
Outros estudos documentaram, ainda, o fato de que as pessoas idosas que permaneceram ativas física e intelectualmente e que mantiveram uma rede de relações sociais estão em melhor estado de saúde. Por outro lado, quanto mais avançamos em idade, maior é nossa probabilidade em contrair doenças crônicas e desenvolver incapacidades. Felizmente existem – e estão em permanente desenvolvimento, medicamentos, tratamentos e intervenções eficazes que mantêm as pessoas confortáveis, ativas e produtivas. Esse consumo representa um custo para o sistema de saúde, porém é forçoso reconhecer que os custos podem ser controlados aumentando-se a qualidade, a produtividade e a pertinência dos serviços oferecidos. Os estudos demonstraram que o maior consumo de
cuidados de custo muito elevado acontece essencialmente durante a última década de vida.
Que isto ocorra aos 85 ou aos 65 anos, o impacto é o mesmo para o sistema de saúde.
Na medida em que se consiga modificar o paradigma, atuando-se a montante sobre as desigualdades sociais pelos determinantes da saúde, pela promoção da saúde e a prevenção de doenças sobre uma base populacional, pode-se mudar consideravelmente a natureza e o volume da demanda de cuidados e serviços de saúde. Um sistema de saúde mais proativo e em contínuo aperfeiçoamento da qualidade e do desempenho contribuirá em melhorar a saúde da população, controlando os custos. Porém, é necessário fixar o rumo claramente e mantê-lo com determinação.
Consensus O que o Brasil pode aprender com o Canadá e com outros países com relação ao sistema de saúde?
Rochon Não se pode fazer uma transposição de sistemas e de experiências de um país a outro, pois eles são desenvolvidos num contexto peculiar, seja do ponto de vista social, econômico e político. Entretanto, pode-se aprender bastante pelo compartilhamento de nossos conhecimentos. As análises comparadas de nossas experiências permitem compreender melhor os princípios, os conceitos e as estratégias tendo por base modelos e mudanças.
É preciso desenvolver projetos conjuntos de pesquisa, intercâmbios de pesquisadores, professores e estudantes. Plataformas de inter- câmbios e de partilha, colóquios, seminários permitem criar laços, identificar interesses comuns e desenvolver projetos conjuntos. O Brasil e o Québec já traçaram um caminho promissor, neste aspecto, em vários campos e particularmente no setor da saúde há mais de vinte anos, com atividades de colaboração lusofrancófona em saúde (Colufras), dentre outras. É preciso continuar neste caminho em desenvolvimento, promovendo e sustentando redes colaborativas.
E mais: Confira a edição completa da Revista Consensus n. 8, que acaba de ser publicada. Além da entrevista acima, apresentamos a você leitor, as opiniões de especialistas sobre questões importantes para o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), considerando o atual cenário político e social no qual o país está inserido. Confira!!