{"id":8899,"date":"2023-12-10T19:50:20","date_gmt":"2023-12-10T19:50:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.conass.org.br\/biblioteca\/?p=8899"},"modified":"2026-01-07T12:31:20","modified_gmt":"2026-01-07T15:31:20","slug":"manual-de-avaliacao-multidimensional-da-pessoa-idosa-para-a-atencao-primaria-a-saude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.conass.org.br\/biblioteca\/manual-de-avaliacao-multidimensional-da-pessoa-idosa-para-a-atencao-primaria-a-saude\/","title":{"rendered":"Manual de Avalia\u00e7\u00e3o Multidimensional da Pessoa Idosa para a Aten\u00e7\u00e3o Prim\u00e1ria \u00c0 Sa\u00fade"},"content":{"rendered":"
Os sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade se deparam, em escala planet\u00e1ria, com um grave problema estrutural determinado pela fragmenta\u00e7\u00e3o do cuidado que se explica pela natureza singular da transi\u00e7\u00e3o da sa\u00fade. Essa transi\u00e7\u00e3o comp\u00f5e-se de dois movimentos interconectados: a transi\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade e a transi\u00e7\u00e3o dos sistemas de sa\u00fade. A transi\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade d\u00e1-se no contexto dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o em duas dimens\u00f5es principais: a transi\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica e a transi\u00e7\u00e3o epidemiol\u00f3gica. A transi\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica j\u00e1 se completou nos pa\u00edses desenvolvidos e est\u00e1 se dando de forma muito profunda e r\u00e1pida nos pa\u00edses em desenvolvimento, entre eles o Brasil, como mostram os dados recente do censo. O resultado dessa transi\u00e7\u00e3o e\u0301 que a propor\u00e7\u00e3o de pessoas idosas vem aumentando rapidamente, levando ao incremento exponencial das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas e pressionando os custos dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade.
\nA outra transi\u00e7\u00e3o contextual e\u0301 a epidemiol\u00f3gica, que se expressa no crescimento relativo das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas na carga de doen\u00e7as. No Brasil, as doen\u00e7as cr\u00f4nicas j\u00e1 representam mais de 70% dessa carga. Se considerarmos o conceito de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, que engloba todas as condi\u00e7\u00f5es que exigem dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade uma a\u00e7\u00e3o proativa, cont\u00ednua e integrada em redes – o que inclui a aten\u00e7\u00e3o \u00e0 pessoa idosa -, esse percentual chega a aproximadamente 80% da carga total doen\u00e7as. Como conseque\u0302ncia, pode-se estimar que mais de 75% dos gastos do SUS s\u00e3o por condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas.
\nPor outro lado, a transi\u00e7\u00e3o dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade expressa em suas culturas e seus modelos de gest\u00e3o e de financiamento d\u00e1-se de forma lenta e superficial.
\nEssa brecha entre a transi\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade e a transi\u00e7\u00e3o dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade rompe o princ\u00edpio fundamental do postulado que indica que deve haver uma coere\u0302ncia entre essas duas formas de transi\u00e7\u00e3o. Isso leva a uma ruptura que constitui a crise medular dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, que n\u00e3o conseguem se adaptar, oportunamente, ao crescimento das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas. O resultado e\u0301 que temos hoje, no Brasil e em todo o mundo, uma incoere\u0302ncia entre uma situa\u00e7\u00e3o de sa\u00fade de tripla carga de doen\u00e7as, com predom\u00ednio relativo forte das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas e uma resposta social dada por sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade fragmentados, que foram desenvolvidos na metade do se\u0301culo passado. Ou seja, temos um descompasso entre uma situa\u00e7\u00e3o de sa\u00fade do s\u00e9culo XXI, sendo respondida por um sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade do s\u00e9culo XX, que se volta relativamente para a aten\u00e7\u00e3o aos eventos agudos.
\nO sistema fragmentado vigente se caracteriza por ser organizado por componentes, por n\u00edveis hier\u00e1rquicos e para a aten\u00e7\u00e3o aos eventos agudos, para os indiv\u00edduos, de forma reativa, com e\u0302nfase em a\u00e7\u00f5es curativas, reabilitadoras e no cuidado profissional e sem um ente de coordena\u00e7\u00e3o dos fluxos de pessoas, produtos e informa\u00e7\u00f5es. Esses sistemas fragmentados fracassaram totalmente no enfrentamento das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas. Pesquisa recente sobre a hipertens\u00e3o arterial feita por 1200 estudos populacionais e com uma amostra de mais de 1 milh\u00e3o de pessoas em v\u00e1rios pa\u00edses do mundo mostrou que de cada 100 pessoas menos de 10 delas estavam em tratamento e com a press\u00e3o arterial controlada. N\u00e3o e\u0301 diferente no Brasil em que estudos evidenciaram que de cada 100 pessoas com diabetes apenas 13 estavam em tratamento e com a glicemia controlada.
\nA conclus\u00e3o e\u0301 clara: h\u00e1 que se superar a fragmenta\u00e7\u00e3o do cuidado para restabelecer a coere\u0302ncia entre a situa\u00e7\u00e3o de sa\u00fade com forte predom\u00ednio de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas e os sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade p\u00fablico e privado em nosso Pa\u00eds.
\nEssa mudan\u00e7a n\u00e3o e\u0301 trivial porque a implica enfrentar a fragmenta\u00e7\u00e3o do cuidado que e\u0301, segundo a teoria da complexidade, um problema perverso (wicked problem). Esses problemas n\u00e3o s\u00e3o meramente complicados ou te\u0301cnicos e n\u00e3o podem ser resolvidos pela simples aplica\u00e7\u00e3o da l\u00f3gica ou do poder computacional ou pelos programas de melhoria da qualidade, requerendo interven\u00e7\u00f5es amplas de reimagina\u00e7\u00e3o, que convocam solu\u00e7\u00f5es em redes e inova\u00e7\u00f5es disruptivas. Ou seja, imp\u00f5e-se um movimento de transi\u00e7\u00e3o do sistema fragmentado para a organiza\u00e7\u00e3o das redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade que se caracterizam por: um cont\u00ednuo de aten\u00e7\u00e3o, um equil\u00edbrio entre os eventos agudos e as condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, um foco numa popula\u00e7\u00e3o, uma constru\u00e7\u00e3o dos sujeitos como agentes de sua sa\u00fade, uma a\u00e7\u00e3o proativa, um cuidado integrado (promo\u00e7\u00e3o, preven\u00e7\u00e3o, cura, reabilita\u00e7\u00e3o e palia\u00e7\u00e3o), uma \u00eanfase no cuidado interdisciplinar e uma coordena\u00e7\u00e3o pela aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria.
\nFelizmente, o SUS construiu uma base normativa muito potente que se materializa na Portaria n\u00ba 4.279 de 2010 e no Decreto n\u00ba 7.508 de 2018, uma das melhores em escala internacional. Trata-se agora de transformar essas normativas em pr\u00e1tica cotidiana de nosso sistema p\u00fablico de sa\u00fade, o que n\u00e3o e\u0301 uma tarefa f\u00e1cil conforme demonstra a experie\u0302ncia internacional nesse tema.<\/div>\n
Felizmente, muitas experie\u0302ncias de campo de implanta\u00e7\u00e3o das redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade te\u0302m sido realizadas no SUS em v\u00e1rias regi\u00f5es do Pa\u00eds. Uma delas, com grande abrange\u0302ncia nacional, e\u0301 a Planifica\u00e7\u00e3o da Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade coordenada pelo Conselho Nacional de Secret\u00e1rios de Sa\u00fade (CONASS) e desenvolvida em parceira com o Minist\u00e9rio da Sa\u00fade, com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sa\u00fade e alguns hospitais de excel\u00eancia. Essa proposta que se iniciou em 2006 vem sendo constru\u00edda com base em alguns pilares metodol\u00f3gicos como os estudos de demanda na aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria \u00e0 sa\u00fade, a cie\u0302ncia da melhoria, o projeto colaborativo, o gerenciamento de processos, o processo educacional andrag\u00f3gico e tutorial e a cie\u0302ncia da implementa\u00e7\u00e3o.
\nDo ponto de vista operacional, a constru\u00e7\u00e3o das redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, em fun\u00e7\u00e3o da normativa do SUS, tem sido realizada por linhas de cuidado. Ainda que haja boas experie\u0302ncias com esse modelo, ele pode introduzir limita\u00e7\u00f5es ao alcance do objetivo fundamental das redes que e\u0301 superar a fragmenta\u00e7\u00e3o do cuidado por meio da obten\u00e7\u00e3o do maior grau de integra\u00e7\u00e3o poss\u00edvel nos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Isso pode ocorrer conforme o recorte das linhas de cuidado. Nesse sentido, seria interessante considerar um modelo alternativo estruturado por ciclos de vida que seria ajustado, onde couber, dentro de cada ciclo, por linhas de cuidado. Esse modelo poderia propiciar n\u00edveis superiores de integra\u00e7\u00e3o e um dos ciclos certamente seria o das pessoas idosas, que guarda rela\u00e7\u00f5es de interdepend\u00eancia com os outros ciclos que lhe antecederam no curso da vida.
\nA rede da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade das pessoas idosas n\u00e3o se estrutura em fun\u00e7\u00e3o das doen\u00e7as, mas de uma condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade singular. Isso implica transitar do conceito de doen\u00e7as para o de condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade definidas pela Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade como as circunst\u00e2ncias na sa\u00fade das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas sociais reativas ou proativas, epis\u00f3dicas ou cont\u00ednuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, dos profissionais de sa\u00fade e das pessoas usu\u00e1rias. As condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade podem ser divididas em condi\u00e7\u00f5es agudas e condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas. Por conseque\u0302ncia, todas as doen\u00e7as cr\u00f4nicas s\u00e3o condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, mas tambe\u0301m o s\u00e3o os fatores de risco individual biopsicol\u00f3gico, as doen\u00e7as transmiss\u00edveis de curso longo, as condi\u00e7\u00f5es maternas e perinatais, os dist\u00farbios mentais, as deficie\u0302ncias f\u00edsicas e estruturais cont\u00ednuas e a manuten\u00e7\u00e3o da sa\u00fade por ciclos de vida.
\nPortanto, a aten\u00e7\u00e3o \u00e0 pessoa idosa \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica que pode eventualmente evoluir para um evento agudo que expressa o somat\u00f3rio das condi\u00e7\u00f5es agudas e dos traumas com as condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas agudizadas. Disso resulta que a aten\u00e7\u00e3o a essa pessoa n\u00e3o deve ter como foco as doen\u00e7as, mas uma funcionalidade global estabelecida pelas condi\u00e7\u00f5es de autonomia e independ\u00eancia, intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso dos sistemas da cogni\u00e7\u00e3o, do humor\/comportamento, da mobilidade e da comunica\u00e7\u00e3o.
\nA aten\u00e7\u00e3o \u00e0 pessoa idosa e\u0301 predominantemente uma condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica e, por conseque\u0302ncia, ela deve ser regida por modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas sustentados por evide\u0302ncias cient\u00edficas que te\u0302m sido aplicados, com sucesso, em v\u00e1rios pa\u00edses do mundo, inclusive no Brasil.
\nEsses modelos te\u0302m como base propostas derivadas da determina\u00e7\u00e3o social da sa\u00fade e envolvem cinco n\u00edveis: n\u00edvel 1, a promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade por meio de projetos intersetoriais; n\u00edvel 2, a preven\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade por meio de a\u00e7\u00f5es sobre comportamentos e estilos de vida; e n\u00edveis 3, 4 e 5, a cl\u00ednica das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas estabelecidas que varia em fun\u00e7\u00e3o da complexidade, como condi\u00e7\u00f5es simples, complexas e muito complexas e que s\u00e3o manejadas por tecnologias de gest\u00e3o da cl\u00ednica. Os n\u00edveis 3 e 4 s\u00e3o respondidos pela gest\u00e3o da condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade e o n\u00edvel 5 pela gest\u00e3o de caso.
\nOs modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas assentam-se em cinco pilares: a promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade, a preven\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, a estabiliza\u00e7\u00e3o, o autocuidado apoiado e a estratifica\u00e7\u00e3o de risco. Nos modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, a estratifica\u00e7\u00e3o de risco pode ser feita de v\u00e1rias formas, mas h\u00e1 uma proposta denominada de pir\u00e2mide de risco que tem sido aplicada internacionalmente e que apresenta bons resultados sanit\u00e1rios e econ\u00f4micos.
\nA estratifica\u00e7\u00e3o de risco permite o manejo cl\u00ednico diferenciado por estratos de risco, a introdu\u00e7\u00e3o da gest\u00e3o da cl\u00ednica, a distribui\u00e7\u00e3o relativa do autocuidado e do cuidado profissional, a concentra\u00e7\u00e3o \u00f3tima da aten\u00e7\u00e3o dos membros das equipes multiprofissionais no cuidado profissional, a composi\u00e7\u00e3o relativa da aten\u00e7\u00e3o entre profissionais generalistas e especialistas e a racionaliza\u00e7\u00e3o da agenda dos profissionais de sa\u00fade. \u00c9 ela que permite concretizar alguns objetivos das redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade como prestar a aten\u00e7\u00e3o certa, no lugar certo e com a qualidade certa.
\nH\u00e1 evide\u0302ncias de que estratifica\u00e7\u00e3o de risco tem demonstrado resultados sanit\u00e1rios importantes como a melhoria da qualidade de vida das pessoas, uma maior estabiliza\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, a redu\u00e7\u00e3o das interna\u00e7\u00f5es hospitalares e das taxas de permane\u0302n-cia nos hospitais e o aumento das a\u00e7\u00f5es de autocuidado pela popula\u00e7\u00e3o.<\/div>\n

Ale\u0301m disso, a estratifica\u00e7\u00e3o de risco traz melhores resultados econ\u00f4micos porque os cuidados s\u00e3o distribu\u00eddos otimamente segundo os estratos. A organiza\u00e7\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias, segundo as diferentes complexidades, permite orientar as interven\u00e7\u00f5es em rela\u00e7\u00e3o aos grupos de risco e utilizar mais racionalmente os recursos. As evide\u0302ncias mostram que em qualquer sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade 80% das pessoas usu\u00e1rias s\u00e3o pessoas com condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas simples que devem ser atendidas somente na aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1-ria \u00e0 sa\u00fade com um componente forte de autocuidado apoiado; 15% a 20% s\u00e3o pessoas com condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas complexas que devem ser atendidas na aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria com a participa\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o especializada; e 1 a 5% s\u00e3o pessoas com con-di\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas muito complexas que convocam, al\u00e9m dos cuidados por equipes da aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria \u00e0 sa\u00fade e de aten\u00e7\u00e3o especializada, \u00a0a tecnologia da gest\u00e3o de caso. Assim, a estratifica\u00e7\u00e3o de risco permite chegar a outro objetivo fundamental das redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade que \u00e9 a aten\u00e7\u00e3o certa com o custo certo.
\nO impacto econ\u00f4mico da estratifica\u00e7\u00e3o de risco pode ser visto, por exemplo, no fen\u00f4meno das filas nos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, um grave problema no SUS, que constrange o acesso e contribui para as queixas da popula\u00e7\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o ao nosso sistema p\u00fablico de sa\u00fade. Tome-se, como exemplo, as filas por atendimentos nas unidades ambulatoriais especializadas que, normalmente s\u00e3o enfrentadas por aumentos da oferta. Esse tipo de solu\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 sustent\u00e1vel porque desconhece que, muitas vezes, h\u00e1 problemas de demanda como e\u0301 o caso recorrente de pessoas com condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas simples demandando a aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada, quando deveriam estar sendo atendidas nas unidades de aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria \u00e0 sa\u00fade. No SUS h\u00e1 v\u00e1rios exemplos de organiza\u00e7\u00e3o de redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade que eliminaram as filas ou as tornaram gerenci\u00e1veis identificando as pessoas com condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas simples e preparando a aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria para atende\u0302-las.
\nO tema deste trabalho, o IVCF 20, est\u00e1 fortemente ligado ao pilar da estratifica\u00e7\u00e3o de risco na rede de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 pessoa idosa. E isso coloca este instrumento como fundamental para o trabalho em redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade que levem a melhores resultados sanit\u00e1rios e econ\u00f4micos no SUS.
\nA rede de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 pessoa idosa no SUS deve considerar as condi\u00e7\u00f5es reais da oferta de profissionais para sua implanta\u00e7\u00e3o. Preocupa especialmente o desequil\u00edbrio entre oferta de profissionais envolvidos nessa rede e a crescente demanda que se expressa no incremento da popula\u00e7\u00e3o idosa. Recorrendo-se ao estudo de Demografia Me\u0301dica 2023 publicado pela Faculdade de Medicina da USP e pela Associa\u00e7\u00e3o Me\u0301dica Brasileira, pode-se verificar que no Brasil h\u00e1 2.670 m\u00e9dicos geriatras, o que significa 1,5 geriatras por 100.000 habitantes e \u00a0um geriatra para 11.140 pessoas idosas, o que reflete uma situa\u00e7\u00e3o de oferta bastante insuficiente. Na for\u00e7a de trabalho me\u0301dica, os geriatras representam 0,5% do total dos especialistas. Para atender a um crescimento significativo da popula\u00e7\u00e3o idosa, o n\u00famero de me\u0301dicos residentes e\u0301 de 301, 0,7% dos residentes me\u0301dicos no Pa\u00eds. Some-se a isso, o problema da m\u00e1 distribui\u00e7\u00e3o desses geriatras: por regi\u00e3o, 2,0% est\u00e3o na regi\u00e3o Norte, 8,4% na regi\u00e3o Centro-Oeste, 16,2% na regi\u00e3o Nordeste, 14,4% na regi\u00e3o Sul e 58,9% na regi\u00e3o Sudeste; e 65,8% est\u00e3o nos munic\u00edpios de capitais e 28,6% no interior.<\/p>\n

Esses n\u00fameros refletem os limites que se tem, no SUS, para desenhar propostas de interven\u00e7\u00f5es que dependam da a\u00e7\u00e3o de me\u0301dicos geriatras. Certamente que essas dificuldades n\u00e3o devem imobilizar os esfor\u00e7os de organiza\u00e7\u00e3o de redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 pessoa idosa. Ao contr\u00e1rio, devem gerar energias para super\u00e1-las e o IVCF-20 pode ser um instrumento para fazer chegarem aos m\u00e9dicos geriatras as pessoas com condi\u00e7\u00f5es mais complexas, tornando mais racionais os fluxos assistenciais. Tambe\u0301m, para superar a grave situa\u00e7\u00e3o distributiva, dentre outras medidas, h\u00e1 que se radicalizar a transi\u00e7\u00e3o de uma rede anal\u00f3gica de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 pessoa idosa para a sa\u00fade digital.<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Os sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade se deparam, em escala planet\u00e1ria, com um grave problema estrutural determinado pela fragmenta\u00e7\u00e3o do cuidado que se explica pela natureza singular da transi\u00e7\u00e3o da sa\u00fade. Essa transi\u00e7\u00e3o comp\u00f5e-se de dois movimentos interconectados: a transi\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade e a transi\u00e7\u00e3o dos sistemas de sa\u00fade. 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