{"id":418,"date":"2015-07-31T16:56:02","date_gmt":"2015-07-31T16:56:02","guid":{"rendered":"http:\/\/www.conass.org.br\/conassdebate\/?p=418"},"modified":"2015-07-31T16:56:02","modified_gmt":"2015-07-31T16:56:02","slug":"a-atencao-ambulatorial-especializada-nas-redes-de-atencao-a-saude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.conass.org.br\/conassdebate\/?p=418","title":{"rendered":"A ATEN\u00c7\u00c3O AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NAS REDES DE ATEN\u00c7\u00c3O \u00c0 SA\u00daDE"},"content":{"rendered":"
    \n
  1. INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    A Aten\u00e7\u00e3o Ambulatorial Especializada (AAE) constitui um problema muito importante nos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade em geral e no SUS em particular.<\/p>\n

     <\/p>\n

    As raz\u00f5es s\u00e3o v\u00e1rias, mas h\u00e1 que se ressaltarem duas dimens\u00f5es fundamentais desse problema: constitui, ao mesmo tempo, um vazio assistencial e cognitivo; e tem sido analisada e operada na l\u00f3gica dos sistemas fragmentados de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade distante, portanto, das propostas contempor\u00e2neas de constitu\u00edrem-se como pontos de aten\u00e7\u00e3o das Redes de Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade (RAS).<\/p>\n

     <\/p>\n

    A AAE consiste em uma das \u00e1reas menos estudadas nos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade e n\u00e3o \u00e9 diferente no SUS. Quando se buscam pesquisas relevantes em AAE, encontram-se poucos trabalhos comparativamente com a Aten\u00e7\u00e3o Prim\u00e1ria \u00e0 Sa\u00fade (APS) e com a aten\u00e7\u00e3o hospitalar. Nesse sentido h\u00e1 que se marcar que o campo da AAE constitui um vazio cognitivo que necessita ser superado para que as solu\u00e7\u00f5es a ela relativas sejam conduzidas de forma efetiva e eficiente. Essa constata\u00e7\u00e3o sugere que devem ser estimuladas as investiga\u00e7\u00f5es relativas \u00e0 AAE em nossas institui\u00e7\u00f5es acad\u00eamicas e de pesquisa.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Al\u00e9m disso, a AAE que se pratica est\u00e1 inserida em sistemas fragmentados de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, como um espa\u00e7o institucional sem comunica\u00e7\u00e3o e coordena\u00e7\u00e3o com outros servi\u00e7os ambulatoriais e hospitalares. Essa (des)organiza\u00e7\u00e3o fragmentada da AAE \u00e9 respons\u00e1vel por muitos problemas de efetividade, efici\u00eancia e qualidade que afetam esse n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Em decorr\u00eancia dos vazios cognitivos e da organiza\u00e7\u00e3o fragmentada, o diagn\u00f3stico recorrente, muitas vezes baseado em ideias de senso comum, \u00e9 que a AAE constitui gargalo no SUS pela insufici\u00eancia de oferta, o que, normalmente, se denomina de \u201cvazios assistenciais da m\u00e9dia complexidade ambulatorial\u201d.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Ainda que n\u00e3o se possa negar que h\u00e1 d\u00e9ficit de oferta em algumas especialidades, uma parte do problema parece residir nos vazios cognitivos. Um aprofundamento do diagn\u00f3stico mostrar\u00e1 que muitos problemas que se manifestam, fenomenicamente, sob a forma de vazios assistenciais, podem ser solucionados por meio de novas formas de organiza\u00e7\u00e3o das rela\u00e7\u00f5es entre a APS e a AAE sem, necessariamente, aumentar a oferta de servi\u00e7os ambulatoriais secund\u00e1rios.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Certas situa\u00e7\u00f5es s\u00e3o fundamentais em causar desequil\u00edbrios entre oferta e demanda por AAE. Tomem-se, como exemplos, tr\u00eas delas.<\/p>\n

     <\/p>\n

    H\u00e1 evid\u00eancias de que 70% a 80% dos portadores de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas apresentam quadros de menor complexidade que devem ter sua aten\u00e7\u00e3o concentrada na equipe da APS e nas a\u00e7\u00f5es de autocuidado porque, em geral, n\u00e3o se beneficiam da AAE. N\u00e3o obstante, as unidades de AAE, por falta da estratifica\u00e7\u00e3o de riscos na APS, est\u00e3o lotadas de pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas mais simples, por exemplo, portadores de hipertens\u00e3o de baixos e m\u00e9dios riscos. Essa \u00e9 uma das causas que pressionam, forte e indevidamente, a agenda das unidades de AAE, gerando reclama\u00e7\u00f5es sobre as dificuldades de se conseguirem consultas com especialistas e alimentando as filas intermin\u00e1veis. Isso pode ser resolvido com a introdu\u00e7\u00e3o da estratifica\u00e7\u00e3o de riscos na APS, o que reduziria significativamente a demanda por AAE.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Outro fator que pressiona a agenda das unidades de AAE consiste na vincula\u00e7\u00e3o definitiva das pessoas referidas aos especialistas por generalistas, por esses profissionais especializados, o chamado efeito velcro. Num munic\u00edpio brasileiro de grande porte, verificou-se que 65% das consultas m\u00e9dicas com especialistas eram de retorno e, apenas, 35% eram de casos novos (ALBIERI, 2011). \u00c9 certo que um pequeno percentual de pessoas pode se vincular definitivamente aos especialistas. Contudo, uma AAE bem organizada est\u00e1 baseada no papel interconsultor dos especialistas, o que, al\u00e9m de prover uma melhor aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, reduz a press\u00e3o sobre a agenda da unidade de AAE.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Outro fator de desequil\u00edbrio entre oferta e demanda est\u00e1 na exagerada centraliza\u00e7\u00e3o da AAE na consulta m\u00e9dica individual e presencial. Em geral, os centros de especialidades m\u00e9dicas tradicionais n\u00e3o operam com equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado especializado interdisciplinar. Por outro lado, n\u00e3o h\u00e1 uma pr\u00e1tica de introdu\u00e7\u00e3o de novas formas de aten\u00e7\u00e3o individual e coletiva que permitiriam aliviar, relativamente, a agenda dos m\u00e9dicos especialistas e melhorar a qualidade da aten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Esses tr\u00eas fatores \u2014 h\u00e1 outros al\u00e9m deles \u2014, se modificados poderiam ter um impacto significativo na supera\u00e7\u00e3o do desequil\u00edbrio entre a demanda e a oferta por AAE. Isso implicaria, predominantemente, mudan\u00e7as de processos nas unidades de AAE, sem grandes investimentos na estrutura para incremento unilateral da oferta de servi\u00e7os.<\/p>\n

     <\/p>\n

    A proposta de organiza\u00e7\u00e3o da AAE que se apresenta neste trabalho assenta-se num novo modelo cognitivo constru\u00eddo com base em evid\u00eancias cient\u00edficas, especialmente derivadas da teoria das RAS e dos modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas que foram desenvolvidos e implantados em diferentes pa\u00edses.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Por isso, h\u00e1 que visitar alguns fundamentos da institui\u00e7\u00e3o da AAE, especialmente, a teoria das RAS e os modelos de gest\u00e3o, de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade e de financiamento com ela coerente.<\/p>\n

     <\/p>\n

    O foco deste trabalho est\u00e1 na aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada de n\u00edvel secund\u00e1rio que se institui para responder socialmente \u00e0s condi\u00e7\u00f5es n\u00e3o agudizadas e que no SUS, em geral, se denomina de centro de especialidades m\u00e9dicas ou de policl\u00ednicas. Portanto, n\u00e3o se considera nesse contexto a aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada em rela\u00e7\u00e3o aos eventos agudos, estruturada sob a forma de unidades de pronto atendimento.<\/p>\n

     <\/p>\n

     <\/p>\n

      \n
    1. A ATEN\u00c7\u00c3O AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NA PERSPECTIVA DAS REDES DE ATEN\u00c7\u00c3O \u00c0 SA\u00daDE<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      2.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>As Redes de Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade e a aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada<\/strong><\/p>\n

      Quando se opera com o conceito de RAS, h\u00e1 mudan\u00e7as significativas nos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Com a supera\u00e7\u00e3o da fragmenta\u00e7\u00e3o e a institui\u00e7\u00e3o de RAS, os diferentes componentes dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade transformam-se qualitativamente. Assim, a APS nas redes \u00e9 diferente da APS nos sistemas fragmentados; e, tamb\u00e9m, a aten\u00e7\u00e3o hospitalar nas redes \u00e9 diferente da aten\u00e7\u00e3o hospitalar nos sistemas fragmentados. Por consequ\u00eancia, a AAE nas redes \u00e9 muito diferente da AAE nos sistemas fragmentados.<\/p>\n

       <\/p>\n

      A diferen\u00e7a fundamental est\u00e1 no fato de que, nas RAS, h\u00e1 comunica\u00e7\u00e3o e interdepend\u00eancia entre os diversos componentes e h\u00e1 coordena\u00e7\u00e3o que \u00e9 exercitada pela APS. Disso decorre o fato de que a organiza\u00e7\u00e3o da AAE n\u00e3o pode ser feita de forma independente, como nos sistemas fragmentados, mas de forma coordenada entre os cuidados especializados e a APS.<\/p>\n

       <\/p>\n

      2.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>As Redes de Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade<\/strong><\/p>\n

      A incoer\u00eancia entre a situa\u00e7\u00e3o de sa\u00fade e o sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, praticado hegemonicamente, constitui o problema fundamental do SUS e, para ser superado, envolve a implanta\u00e7\u00e3o das RAS.<\/p>\n

       <\/p>\n

      As RAS s\u00e3o organiza\u00e7\u00f5es poli\u00e1rquicas de conjuntos de servi\u00e7os de sa\u00fade, vinculados entre si por uma miss\u00e3o \u00fanica, por objetivos comuns e por uma a\u00e7\u00e3o cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma aten\u00e7\u00e3o cont\u00ednua e integral \u00e0 determinada popula\u00e7\u00e3o, coordenada pela APS \u2014 prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e segura e com equidade \u2014, com responsabilidades sanit\u00e1ria e econ\u00f4mica pela popula\u00e7\u00e3o adstrita e gerando valor para essa popula\u00e7\u00e3o (MENDES, 2011).<\/p>\n

       <\/p>\n

      Dessa defini\u00e7\u00e3o, emergem os conte\u00fados b\u00e1sicos das RAS: apresentam miss\u00e3o e objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam constantemente seus recursos; s\u00e3o estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, organizando-se de forma poli\u00e1rquica; implicam um cont\u00ednuo de aten\u00e7\u00e3o nos n\u00edveis prim\u00e1rio, secund\u00e1rio e terci\u00e1rio; convocam uma aten\u00e7\u00e3o integral com interven\u00e7\u00f5es promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob a coordena\u00e7\u00e3o da APS; prestam aten\u00e7\u00e3o oportuna, em tempos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando servi\u00e7os seguros e efetivos, em conson\u00e2ncia com as evid\u00eancias dispon\u00edveis; focam-se no ciclo completo de aten\u00e7\u00e3o a uma condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade; t\u00eam responsabilidades sanit\u00e1rias e econ\u00f4micas inequ\u00edvocas por sua popula\u00e7\u00e3o; e devem gerar valor para a sua popula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Os objetivos das RAS constituem melhorar a qualidade da aten\u00e7\u00e3o, a qualidade de vida das pessoas usu\u00e1rias, os resultados sanit\u00e1rios do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, a efici\u00eancia na utiliza\u00e7\u00e3o dos recursos e a equidade em sa\u00fade (ROSEN; HAM, 2009).<\/p>\n

      Nas RAS, a concep\u00e7\u00e3o de hierarquia \u00e9 substitu\u00edda pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Assim, nas RAS, n\u00e3o h\u00e1 hierarquia entre os diferentes pontos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, a APS e os sistemas de apoio, mas a conforma\u00e7\u00e3o de uma rede horizontal de pontos de aten\u00e7\u00e3o de distintas densidades tecnol\u00f3gicas, a APS e seus sistemas de apoio e log\u00edstico, sem ordem e sem grau de import\u00e2ncia entre eles. Todos os componentes das RAS s\u00e3o igualmente importantes para que se cumpram os objetivos dessas redes; apenas se diferenciam pelas respectivas densidades tecnol\u00f3gicas que os caracterizam.<\/p>\n

       <\/p>\n

      A concep\u00e7\u00e3o vigente na normativa do SUS consiste na de um sistema hier\u00e1rquico, de tipo piramidal, formatado segundo as densidades relativas de cada n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o em aten\u00e7\u00e3o b\u00e1sica, m\u00e9dia e alta complexidades. Essa concep\u00e7\u00e3o hier\u00e1rquica e piramidal deve ser substitu\u00edda por outra, a das redes poli\u00e1rquicas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, em que, respeitando-se as diferen\u00e7as nas densidades tecnol\u00f3gicas, rompem-se as rela\u00e7\u00f5es verticalizadas, conformando-se redes polic\u00eantricas horizontais. Contudo, as RAS apresentam uma singularidade: seu centro de comunica\u00e7\u00e3o situa-se na APS. \u00c9 o que se v\u00ea na Figura 1.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Figura 1. A mudan\u00e7a dos sistemas piramidais e hier\u00e1rquicos para as Redes de Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade<\/p>\n

      Fonte: Mendes (2011).<\/p>\n

       <\/p>\n

      Somente a atua\u00e7\u00e3o de uma RAS pode gerar valor para a popula\u00e7\u00e3o adstrita. O valor da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade se expressa na rela\u00e7\u00e3o entre os resultados econ\u00f4micos, cl\u00ednicos e human\u00edsticos e os recursos utilizados no cuidado da sa\u00fade (PORTER; TEISBERG, 2007).<\/p>\n

      H\u00e1 evid\u00eancias, obtidas em v\u00e1rios pa\u00edses, de que as RAS melhoram os resultados cl\u00ednicos, sanit\u00e1rios e econ\u00f4micos dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade (MENDES, 2007).<\/p>\n

       <\/p>\n

      No Brasil, a concep\u00e7\u00e3o de RAS vem sendo discutida h\u00e1 algum tempo, mas foi incorporada oficialmente ao SUS, por dois instrumentos jur\u00eddicos. A Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organiza\u00e7\u00e3o das Redes de Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade no \u00e2mbito do SUS e o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei n. 8.080\/90. Na Portaria Ministerial, a RAS \u00e9 definida \u201ccomo arranjos organizativos de a\u00e7\u00f5es e servi\u00e7os de sa\u00fade, de diferentes densidades tecnol\u00f3gicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio t\u00e9cnico, log\u00edstico e de gest\u00e3o, buscam garantir a integralidade do cuidado\u201d (MINIST\u00c9RIO DA SA\u00daDE, 2010). No Decreto Presidencial, explicita-se que \u201ca integralidade da assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade se inicia e se completa na Rede de Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade\u201d (BRASIL, 2011).<\/p>\n

      \u00a0<\/strong><\/p>\n

      2.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Os elementos constitutivos das Redes de Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade<\/strong><\/p>\n

      As RAS constituem-se de tr\u00eas elementos fundamentais: a popula\u00e7\u00e3o e as regi\u00f5es de sa\u00fade, a estrutura operacional e os modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade (MINIST\u00c9RIO DA SA\u00daDE, 2010).<\/p>\n

       <\/p>\n

      2.3.1. A popula\u00e7\u00e3o<\/p>\n

       <\/p>\n

      O primeiro elemento das RAS, e sua raz\u00e3o de ser, \u00e9 uma popula\u00e7\u00e3o, colocada sob sua responsabilidade sanit\u00e1ria e econ\u00f4mica. \u00c9 isso que marca a aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade baseada na popula\u00e7\u00e3o, uma caracter\u00edstica essencial das RAS.<\/p>\n

       <\/p>\n

      As RAS, nos sistemas privados ou p\u00fablicos organizados pela competi\u00e7\u00e3o gerenciada, podem prescindir dos territ\u00f3rios sanit\u00e1rios. Mas n\u00e3o h\u00e1 possibilidades de as RAS, privadas ou p\u00fablicas, serem implantadas sem uma popula\u00e7\u00e3o adstrita. Assim, as RAS, nos sistemas p\u00fablicos como o SUS, exigem a constru\u00e7\u00e3o social de territ\u00f3rios\/popula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

       <\/p>\n

      A popula\u00e7\u00e3o de responsabilidade das RAS vive em territ\u00f3rios sanit\u00e1rios singulares, organiza-se socialmente em fam\u00edlias e \u00e9 cadastrada e registrada em subpopula\u00e7\u00f5es por riscos sociossanit\u00e1rios. Assim, a popula\u00e7\u00e3o total de responsabilidade de uma RAS deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informa\u00e7\u00e3o potentes. N\u00e3o basta, contudo, o conhecimento da popula\u00e7\u00e3o total: ela deve ser segmentada, subdividida em subpopula\u00e7\u00f5es por fatores de riscos e estratificada por riscos em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade estabelecidas.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Na concep\u00e7\u00e3o de RAS, cabe \u00e0 APS a responsabilidade de articular-se, intimamente, com a popula\u00e7\u00e3o, o que implica n\u00e3o ser poss\u00edvel falar-se de uma fun\u00e7\u00e3o coordenadora das RAS ou em gest\u00e3o da sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o se n\u00e3o se der, nesse n\u00edvel micro do sistema, todo o processo de conhecimento e relacionamento \u00edntimo da equipe de sa\u00fade com a popula\u00e7\u00e3o adstrita, estratificada em subpopula\u00e7\u00f5es e organizada em grupos familiares que habitam territ\u00f3rios de vida.<\/p>\n

       <\/p>\n

      2.3.2. A estrutura operacional das RAS<\/p>\n

       <\/p>\n

      O segundo elemento constitutivo das RAS consiste na estrutura operacional constitu\u00edda pelos n\u00f3s das redes e pelas liga\u00e7\u00f5es materiais e imateriais que comunicam esses diferentes n\u00f3s.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espa\u00e7o dos fluxos est\u00e1 constitu\u00eddo por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita intera\u00e7\u00e3o de todos os elementos integrados na rede e que s\u00e3o os centros de comunica\u00e7\u00e3o e por outros lugares em que se localizam fun\u00e7\u00f5es estrategicamente importantes que constroem uma s\u00e9rie de atividades em torno da fun\u00e7\u00e3o-chave da rede e que s\u00e3o os seus n\u00f3s.<\/p>\n

       <\/p>\n

      A estrutura operacional das RAS comp\u00f5e-se de cinco componentes: o centro de comunica\u00e7\u00e3o, a APS; os pontos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade secund\u00e1rios e terci\u00e1rios; os sistemas de apoio (sistemas de apoio diagn\u00f3stico e terap\u00eautico, sistemas de assist\u00eancia farmac\u00eautica, sistemas de teleassist\u00eancia e sistemas de informa\u00e7\u00e3o em sa\u00fade); os sistemas log\u00edsticos (registro eletr\u00f4nico em sa\u00fade, sistemas de acesso regulado \u00e0 aten\u00e7\u00e3o e sistemas de transporte em sa\u00fade); e o sistema de governan\u00e7a da RAS. Os tr\u00eas primeiros correspondem aos n\u00f3s das redes e, o quarto, \u00e0s liga\u00e7\u00f5es que comunicam os diferentes n\u00f3s. \u00c9 o que se observa na Figura 2.<\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/p>\n

      Figura 2. A estrutura operacional das Redes de Aten\u00e7\u00e3o \u00e0 Sa\u00fade<\/p>\n

       <\/p>\n

      Fonte: Mendes (2011).<\/p>\n

       <\/p>\n

      A observa\u00e7\u00e3o da Figura 2 mostra uma op\u00e7\u00e3o pela constru\u00e7\u00e3o de redes tem\u00e1ticas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, como: as redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s mulheres e \u00e0s crian\u00e7as; as redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s doen\u00e7as cardiovasculares, \u00e0s doen\u00e7as renais cr\u00f4nicas e ao diabetes; as redes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s doen\u00e7as respirat\u00f3rias; as redes de aten\u00e7\u00e3o aos eventos agudos; e outras.<\/p>\n

       <\/p>\n

      As RAS estruturam-se para enfrentar uma condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade espec\u00edfica ou grupos afins de condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, por meio de um ciclo completo de atendimento. S\u00f3 se gera valor para a popula\u00e7\u00e3o quando se estruturam respostas sociais integradas, relativas a um ciclo completo de aten\u00e7\u00e3o. Como afirmam Porter e Teisberg (2007): \u201c<\/em>o valor na assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade \u00e9 determinado considerando-se a condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade do paciente durante todo ciclo de atendimento, desde a monitora\u00e7\u00e3o e preven\u00e7\u00e3o, passando pelo tratamento e estendendo-se at\u00e9 o gerenciamento da doen\u00e7a\u201d<\/em>.<\/p>\n

       <\/p>\n

      2.3.3. Os modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade<\/p>\n

       <\/p>\n

      O terceiro elemento constitutivo das RAS s\u00e3o os modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Os modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade s\u00e3o sistemas l\u00f3gicos que organizam o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as rela\u00e7\u00f5es entre os componentes da rede e as interven\u00e7\u00f5es sanit\u00e1rias, definidos em virtude da vis\u00e3o prevalecente da sa\u00fade, das situa\u00e7\u00f5es demogr\u00e1fica e epidemiol\u00f3gica e dos determinantes sociais da sa\u00fade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade (MENDES, 2011). Os modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade s\u00e3o diferenciados por modelos de aten\u00e7\u00e3o aos eventos agudos e \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Os modelos de aten\u00e7\u00e3o aos eventos agudos prestam-se \u00e0 organiza\u00e7\u00e3o das respostas dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade \u00e0s condi\u00e7\u00f5es agudas e \u00e0s agudiza\u00e7\u00f5es das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Os modelos de aten\u00e7\u00e3o aos eventos agudos n\u00e3o ser\u00e3o considerados neste trabalho porque a AAE que se discute \u00e9 aquela destinada a responder socialmente \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Os modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas s\u00e3o modelos muito mais complexos destinados a responder socialmente \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas. Esses modelos ser\u00e3o apresentados quando se discutirem os fundamentos do modelo de constru\u00e7\u00e3o em redes da AAE.<\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/p>\n

        \n
      1. OS GENERALISTAS E OS ESPECIALISTAS NA ATEN\u00c7\u00c3O \u00c0 SA\u00daDE<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        A exist\u00eancia de especialistas e generalistas obedece aos princ\u00edpios da divis\u00e3o t\u00e9cnica do trabalho que exige compet\u00eancias e habilidades diferenciadas por tipos de profissionais.<\/p>\n

        \u00a0<\/strong><\/p>\n

        O trabalho em RAS implica rela\u00e7\u00f5es pr\u00f3ximas e coordenadas entre os generalistas e os especialistas.<\/p>\n

         <\/p>\n

        No caso, os generalistas s\u00e3o os profissionais que atuam nas equipes da APS e os especialistas s\u00e3o os profissionais que fazem parte de equipes de AAE que constituem pontos de aten\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria das RAS.<\/p>\n

         <\/p>\n

        A rela\u00e7\u00e3o entre generalistas e especialistas \u00e9 uma express\u00e3o tem\u00e1tica das tend\u00eancias organizacionais em geral em que se observou a necessidade da especializa\u00e7\u00e3o para lidar com uma complexidade crescente, mas sob a supervis\u00e3o e coordena\u00e7\u00e3o de gerentes generalistas quando essa complexidade \u00e9 muito alta (MOORE, 1992). As fun\u00e7\u00f5es dos generalistas, em quaisquer campos da atividade humana, s\u00e3o: enxergar a organiza\u00e7\u00e3o completa e suas rela\u00e7\u00f5es com o ambiente externo; atuar como centros de comunica\u00e7\u00e3o entre todas as partes da organiza\u00e7\u00e3o e do ambiente externo; e ajudar a organiza\u00e7\u00e3o a adaptar-se \u00e0s mudan\u00e7as internas e externas. Os problemas intraorganizacionais, ou entre a organiza\u00e7\u00e3o e o ambiente externo, s\u00e3o levados ao generalista que pode tentar resolv\u00ea-lo ou encaminh\u00e1-lo para um especialista para solucion\u00e1-lo, mas ainda assim, cabe ao generalista garantir que o problema seja tratado conforme o interesse geral da organiza\u00e7\u00e3o, o que \u00e9 sua tarefa (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).<\/p>\n

         <\/p>\n

        \u00c9 preciso ter em mente que os especialistas da sa\u00fade n\u00e3o s\u00e3o somente os m\u00e9dicos. Nos ambulat\u00f3rios especializados, h\u00e1 outros especialistas como assistentes sociais, cirurgi\u00f5es dentistas, enfermeiros, farmac\u00eauticos, fisioterapeutas, profissionais de educa\u00e7\u00e3o f\u00edsica, nutricionistas, psic\u00f3logos, terapeutas ocupacionais e outros que desenvolvem, nesses ambulat\u00f3rios, trabalhos especializados de n\u00edvel secund\u00e1rio. Portanto, em ambulat\u00f3rio especializado em diabetes, pode haver enfermeiros e farmac\u00eauticos especialistas em diabetes e, em ambulat\u00f3rio especializado em pessoas idosas, pode haver enfermeiros, farmac\u00eauticos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializados em aten\u00e7\u00e3o as pessoas idosas.<\/p>\n

         <\/p>\n

        A utiliza\u00e7\u00e3o de enfermeiros especialistas \u00e9 crescente em v\u00e1rios pa\u00edses. Na Su\u00e9cia \u00e9 comum a utiliza\u00e7\u00e3o de enfermeiros especializados em diabetes e em doen\u00e7as respirat\u00f3rias cr\u00f4nicas (BOURGEAULT et al., 2008). Nos Estados Unidos, havia, em 2010, aproximadamente 60 mil enfermeiros especialistas (clinical nurse especialists<\/em>), boa parte deles trabalhando em ambulat\u00f3rios especializados (INSTITUTE OF MEDICINE, 2011). H\u00e1 enfermeiros especialistas em uma condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica, como diabetes ou asma, e h\u00e1 enfermeiros especialistas em mais de uma condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica, os advanced practice nurses<\/em> (SINGH, 2005).<\/p>\n

         <\/p>\n

        Evid\u00eancias demonstraram que o trabalho de enfermeiros especialistas \u00e9 efetivo e eficiente. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica de sete ensaios cl\u00ednicos randomizados mostrou que o trabalho de enfermeiros especialistas em pessoas idosas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas melhorou os resultados da aten\u00e7\u00e3o e reduziu custos (RYDEN et al., 2000). Ensaio cl\u00ednico randomizado, realizado na Holanda, demonstrou que o trabalho de enfermeiros especialistas com crian\u00e7as portadoras de asma reduziu as consultas e os custos da aten\u00e7\u00e3o (KAMPS et al., 2004). Ensaio cl\u00ednico randomizado, feito na Esc\u00f3cia, verificou que as pessoas portadoras de insufici\u00eancia card\u00edaca acompanhadas por enfermeiros especializados tiveram menores probabilidades de morrer e de se internarem (BLUE et al., 2001).<\/p>\n

         <\/p>\n

        No SUS h\u00e1 experi\u00eancias relevantes de utiliza\u00e7\u00e3o de equipe multiprofissional, com trabalho interdisciplinar, em ambulat\u00f3rios especializados. No Centro Integrado de Santo Ant\u00f4nio do Monte, em Minas Gerais, ambulat\u00f3rio especializado microrregional para doen\u00e7as card\u00edacas e diabetes, v\u00e1rios especialistas trabalham em conjunto: m\u00e9dicos (endocrinologista, angiologista, cardiologista), enfermeiro, farmac\u00eautico, nutricionista, assistente social, fisioterapeuta e psic\u00f3logo (ALVES J\u00daNIOR, 2011). No Centro Mais Vida de Belo Horizonte, equipamento de aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada para aten\u00e7\u00e3o \u00e0s pessoas idosas, h\u00e1 diversos especialistas na equipe: m\u00e9dicos (geriatra, neurologista), enfermeiro, nutricionista, psic\u00f3logo, fisioterapeuta, fonoaudi\u00f3logo, terapeuta ocupacional, farmac\u00eautico e assistente social (MORAES, 2011).<\/p>\n

         <\/p>\n

        Em rela\u00e7\u00e3o aos m\u00e9dicos, na perspectiva de sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade estruturados em RAS, \u00e9 fundamental a presen\u00e7a equilibrada de m\u00e9dicos generalistas e especialistas, atuando conjuntamente em benef\u00edcio das pessoas usu\u00e1rias e de suas fam\u00edlias.<\/p>\n

         <\/p>\n

        \u00c9 o que sugerem McWhinney e Freeman (2010) quando afirmam que qualquer organiza\u00e7\u00e3o depende do equil\u00edbrio entre generalistas e especialistas, mas que, nas organiza\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, at\u00e9 pouco tempo atr\u00e1s, se questionava o valor dos m\u00e9dicos generalistas, com o argumento de que a explos\u00e3o do conhecimento impossibilitava uma atua\u00e7\u00e3o de generalistas e convocava a fragmenta\u00e7\u00e3o da medicina em especialidades. Esse posicionamento envolve um erro de argumento ao assumir que o conhecimento constitui uma por\u00e7\u00e3o material que cresce por adi\u00e7\u00e3o. Assim, se correto esse racioc\u00ednio, isso ocorreria com qualquer especialidade que, ap\u00f3s a acumula\u00e7\u00e3o de conhecimentos no tempo, teria de se fragmentar em subespecialidades. Com isso se demonstra, por contradi\u00e7\u00e3o, que n\u00e3o \u00e9 real a suposi\u00e7\u00e3o da impossibilidade do generalista.<\/p>\n

         <\/p>\n

        As fal\u00e1cias sobre os m\u00e9dicos generalistas e os especialistas baseiam-se em seis conceitos equivocados: o generalista tem de conhecer todo o campo do conhecimento m\u00e9dico; em qualquer campo da medicina, o especialista sempre sabe mais do que o generalista; ao especializar-se, a incerteza pode ser eliminada; \u00e9 apenas por meio da especializa\u00e7\u00e3o que se pode atingir a profundidade do conhecimento; \u00e0 medida que a ci\u00eancia avan\u00e7a, a carga de informa\u00e7\u00e3o aumenta; e o erro em medicina \u00e9 geralmente causado por falta de informa\u00e7\u00e3o (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010).<\/p>\n

         <\/p>\n

        H\u00e1 de se reconhecer que generalistas e especialistas t\u00eam forma\u00e7\u00f5es e compet\u00eancias diferentes, especialmente quando os generalistas s\u00e3o m\u00e9dicos de fam\u00edlia e comunidade, um profissional imprescind\u00edvel \u00e0 APS.<\/p>\n

         <\/p>\n

        Quanto \u00e0 forma\u00e7\u00e3o, os m\u00e9dicos generalistas devem ser formados e educados em unidades de cuidados prim\u00e1rios e por educadores com conhecimento e experi\u00eancia nesse n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o. Esta seria uma terminalidade a ser garantida pelas escolas m\u00e9dicas na gradua\u00e7\u00e3o, acrescida da forma\u00e7\u00e3o de especialistas em medicina de fam\u00edlia e comunidade, especialmente em resid\u00eancias m\u00e9dicas. J\u00e1 os m\u00e9dicos especialistas devem ser formados por p\u00f3s-gradua\u00e7\u00f5es com \u00eanfase em centros ambulatoriais e hospitalares especializados, o que, em geral, j\u00e1 ocorre.<\/p>\n

         <\/p>\n

        As compet\u00eancias dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia e comunidade e especialistas s\u00e3o diferenciadas.<\/p>\n

         <\/p>\n

        Os m\u00e9dicos que praticam a APS devem tolerar a ambiguidade porque muitos problemas n\u00e3o podem ser codificados segundo uma nomenclatura padr\u00e3o de diagn\u00f3stico; devem saber se relacionar com as pessoas usu\u00e1rias sem a presen\u00e7a de uma anomalia biol\u00f3gica; e devem ser capazes de manejar v\u00e1rios problemas ao mesmo tempo, muitas vezes n\u00e3o relacionados com uma etiologia ou uma patog\u00eanese. O m\u00e9dico da APS \u00e9 orientado para os problemas e formado para responder \u00e0s manifesta\u00e7\u00f5es mais frequentes desses problemas, num contexto de aten\u00e7\u00e3o centrada na pessoa e na fam\u00edlia e com orienta\u00e7\u00e3o comunit\u00e1ria. Ele deve ter compet\u00eancias para a solu\u00e7\u00e3o de problemas n\u00e3o diferenciados, compet\u00eancias preventivas, compet\u00eancias terap\u00eauticas e compet\u00eancias de gest\u00e3o de recursos locais (MCWHINNEY; FREEMAN, 2010). O papel do m\u00e9dico generalista \u00e9 ilustrado por um dito espanhol que afirma: \u201co m\u00e9dico de fam\u00edlia do Rei da Espanha sabe menos cardiologia que um cardiologista, mas \u00e9 o que mais sabe sobre o Rei\u201d<\/em> (GUSSO, 2005).<\/p>\n

         <\/p>\n

        Diferentemente, os especialistas geralmente veem uma doen\u00e7a em est\u00e1gios mais avan\u00e7ados ou ap\u00f3s encaminhamento pelos generalistas; como seu treinamento ocorre em pontos de aten\u00e7\u00e3o secund\u00e1rios e terci\u00e1rios, operam com est\u00e1gios mais diferenciados dos problemas e tendem a superestimar a probabilidade de ocorr\u00eancia de enfermidades s\u00e9rias na popula\u00e7\u00e3o (STARFIELD, 2002). Os especialistas, ao lidar com maior frequ\u00eancia com determinados problemas, podem produzir servi\u00e7os de maior qualidade em sua especialidade, em virtude da escala. Mas n\u00e3o est\u00e3o t\u00e3o bem preparados para lidar com sintomas e enfermidades vagos ou com servi\u00e7os preventivos ou autocuidado, o que significa, por outro lado, perda de qualidade da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Embora especialistas usualmente apresentem melhor ades\u00e3o a diretrizes cl\u00ednicas voltadas para a aten\u00e7\u00e3o a doen\u00e7as espec\u00edficas, os desfechos gerais da aten\u00e7\u00e3o (especialmente, mas n\u00e3o exclusivamente, desfechos relatados por pessoas usu\u00e1rias) n\u00e3o s\u00e3o melhores e, frequentemente, s\u00e3o piores, do que quando o cuidado \u00e9 provido por m\u00e9dicos generalistas. Estudos que comprovam a superioridade do cuidado oferecido por especialistas est\u00e3o mais propensos a serem metodologicamente fr\u00e1geis, particularmente em rela\u00e7\u00e3o a falhas de ajuste para o mix<\/em> de casos (STARFIELD, 2007).<\/p>\n

         <\/p>\n

        N\u00e3o obstante as diversidades entre m\u00e9dicos generalistas e especialistas, h\u00e1 que se reconhecer que \u00e9 falso o dilema colocado sobre esses profissionais. Um bom sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade h\u00e1, sempre, de operar com o trabalho conjunto desses m\u00e9dicos. O que pode ser considerado s\u00e3o aspectos ligados \u00e0 dimens\u00e3o qualitativa e quantitativa dessas rela\u00e7\u00f5es que devem ser equilibradas.<\/p>\n

         <\/p>\n

        Do ponto de vista qualitativo imp\u00f5em-se rela\u00e7\u00f5es compartilhadas de trabalho entre os especialistas e generalistas, em virtude das evid\u00eancias produzidas pelo CCM (WAGNER, 1998).<\/p>\n

         <\/p>\n

        Do ponto de vista quantitativo deve ser buscada uma rela\u00e7\u00e3o \u00f3tima entre m\u00e9dicos de fam\u00edlia e comunidade e especialistas, o que n\u00e3o ocorre no SUS, por falta de oferta de m\u00e9dicos com forma\u00e7\u00e3o em sa\u00fade da fam\u00edlia e comunidade. Esse equil\u00edbrio exigir\u00e1 o incremento forte da oferta desses \u00faltimos para atuarem na APS.<\/p>\n

         <\/p>\n

        A utiliza\u00e7\u00e3o excessiva dos m\u00e9dicos especialistas \u00e9 respons\u00e1vel pela descoordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Por exemplo, nos Estados Unidos, 25% dos benefici\u00e1rios do sistema Medicare<\/em>, um programa p\u00fablico de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s pessoas idosas, que apresentam cinco ou mais condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, fazem, em m\u00e9dia, por ano, treze consultas m\u00e9dicas a diferentes m\u00e9dicos que geram cinquenta prescri\u00e7\u00f5es diferentes e isso ocorre por causa da falta de coordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade por m\u00e9dicos generalistas (CHRISTENSEN et al., 2009). Al\u00e9m disso, como mostrou uma cl\u00e1ssica pesquisa sobre varia\u00e7\u00f5es regionais da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade nos Estados Unidos, feita com benefici\u00e1rios do programa Medicare<\/em>, a presen\u00e7a excessiva de especialistas leva a resultados sanit\u00e1rios e econ\u00f4micos inferiores (WELCH et al., 1993). A compara\u00e7\u00e3o entre regi\u00f5es de maiores e menores gastos em sa\u00fade mostrou que as de maiores gastos, apesar de ofertarem mais servi\u00e7os (aproximadamente 60% a mais que as de menores gastos), apresentavam menor satisfa\u00e7\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias em rela\u00e7\u00e3o a servi\u00e7os preventivos e o mesmo n\u00edvel de acesso. O estudo reitera o que se sabe: h\u00e1 associa\u00e7\u00e3o entre mais dinheiro e mais servi\u00e7os, mas n\u00e3o h\u00e1 associa\u00e7\u00e3o entre mais servi\u00e7os e mais sa\u00fade. Uma das explica\u00e7\u00f5es para esses resultados foi a forte orienta\u00e7\u00e3o para especialistas que caracterizavam as regi\u00f5es de altos gastos.<\/p>\n

         <\/p>\n

        \u00c9 fundamental que a rela\u00e7\u00e3o entre m\u00e9dicos generalistas e especialistas seja coordenada pelos generalistas.<\/p>\n

         <\/p>\n

        H\u00e1 evid\u00eancias de que a introdu\u00e7\u00e3o de m\u00e9dicos generalistas gera bons resultados: uma maior propor\u00e7\u00e3o de m\u00e9dicos generalistas diminui as interna\u00e7\u00f5es hospitalares; reduz o fluxo de pessoas usu\u00e1rias para os servi\u00e7os secund\u00e1rios; diminui a demanda por servi\u00e7os de urg\u00eancia e emerg\u00eancia; reduz os custos da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade e produz bons resultados nos n\u00edveis de sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o (SHI, 1994; VOGEL; ACKERMAN, 1998; JARMAN et al., 1999; GULLIFORD, 2002; CAMPBELL et al., 2003; SHI et al., 2003; SHI et al., 2005). H\u00e1, tamb\u00e9m, evid\u00eancias de que o acesso regular \u00e0 APS provida por generalistas, em rela\u00e7\u00e3o \u00e0quela prestada por especialistas, leva \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da mortalidade (WEINBERGER et al., 1996; FRANKS; FISCELLA, 1998; VILLALBI et al., 1999); \u00e0 melhoria dos n\u00edveis de sa\u00fade (O\u00b4MALLEY et al., 2005); a um maior acesso a servi\u00e7os preventivos e a uma cobertura maior de vacina\u00e7\u00e3o (REGAN et al., 2003); \u00e0 redu\u00e7\u00e3o de interna\u00e7\u00f5es por condi\u00e7\u00f5es sens\u00edveis \u00e0 aten\u00e7\u00e3o ambulatorial (PARCHMAN; CULLER, 1994); e a melhores resultados p\u00f3s-cir\u00fargicos (ROOS, 1976). Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica encontrou que a continuidade do cuidado \u00e9 mais prov\u00e1vel de ocorrer com os generalistas do que com os especialistas e est\u00e1 associada com menores taxas de interna\u00e7\u00e3o e de aten\u00e7\u00e3o em unidades de urg\u00eancia e emerg\u00eancia e com redu\u00e7\u00e3o dos custos totais da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade (PARCHMAN et al., 2002).<\/p>\n

         <\/p>\n

        Do ponto de vista econ\u00f4mico, os m\u00e9dicos generalistas, segundo estudo feito em quatorze pa\u00edses da Organiza\u00e7\u00e3o para a Coopera\u00e7\u00e3o e Desenvolvimento Econ\u00f4mico (OCDE), custaram, em m\u00e9dia, em remunera\u00e7\u00e3o do trabalho, 50% menos que os especialistas (FUJISAWA; LAFORTUNE, 2008). Estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que, no ano de 2005, o sal\u00e1rio m\u00e9dio anual de um m\u00e9dico de fam\u00edlia foi US$ 161 mil, o de um obstetra de US$ 247 mil, o de um anestesiologista de US$ 325 mil, o de um urologista de US$ 335 mil, o de um cirurgi\u00e3o ortopedista de US$ 396 mil e o de um cirurgi\u00e3o card\u00edaco de US$ 427 mil (BODENHEIMER; GRUMBACH, 2007). H\u00e1 outros trabalhos que evidenciaram os menores custos dos generalistas (GREENFIELD et al., 1992; DE MAESENEER et al., 2003). Pa\u00edses com maior propor\u00e7\u00e3o de m\u00e9dicos generalistas tendem a apresentar menores gastos sanit\u00e1rios per capita em rela\u00e7\u00e3o aos pa\u00edses com maiores propor\u00e7\u00f5es de especialistas (STARFIELD, 2002).<\/p>\n

         <\/p>\n

        A explica\u00e7\u00e3o dos maiores gastos com especialistas est\u00e1 na propens\u00e3o desses m\u00e9dicos em aumentar o volume dos procedimentos realizados (MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMISSION, 2005). Mesmo quando o valor pago pelos procedimentos foi reduzido, tal como ocorreu no programa Medicare<\/em>, nos Estados Unidos, os especialistas compensaram essa redu\u00e7\u00e3o pelo incremento do volume de procedimentos (MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMISSION, 2005). No per\u00edodo de 1988 a 2002, enquanto o volume de procedimentos feitos por m\u00e9dicos generalistas, por benefici\u00e1rio\/ano, cresceu 2,6%, o volume de procedimentos ofertados por cardiologistas e dermatologistas aumentou 5,9%. Outros estudos mostraram que os especialistas incrementaram sua produtividade, fazendo mais procedimentos por hora de trabalho; ao contr\u00e1rio, dada a natureza e a press\u00e3o da agenda dos m\u00e9dicos de APS, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel aumentar a produtividade desses profissionais sem prejudicar a qualidade e diminuir a satisfa\u00e7\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias. Pode-se concluir que h\u00e1 uma associa\u00e7\u00e3o forte entre o aumento do volume e o aumento da renda dos especialistas, sugerindo que os aumentos em volume s\u00e3o mais significativos que os aumentos nos valores dos procedimentos para determinar o crescimento da renda dos m\u00e9dicos especialistas (BODENHEIMER; GRUMBACH, 2007). Mais uma manifesta\u00e7\u00e3o do princ\u00edpio da indu\u00e7\u00e3o da demanda pela oferta t\u00e3o presente nos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n

         <\/p>\n

        Do ponto de vista de outro objetivo dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, a equidade, constatou-se que m\u00e9dicos generalistas contribuem para a redu\u00e7\u00e3o das iniquidades em sa\u00fade, o que n\u00e3o acontece com os especialistas (STARFIELD, 2006).<\/p>\n

         <\/p>\n

        Os m\u00e9dicos de APS variam segundo pa\u00edses: nos Estados Unidos diferentes profissionais \u2014 internistas especializados, internistas generalistas, m\u00e9dicos de fam\u00edlia, obstetras e pediatras \u2014, est\u00e3o presentes na presta\u00e7\u00e3o de cuidados prim\u00e1rios, mas, na Europa Ocidental e no Canad\u00e1, predominam os m\u00e9dicos de fam\u00edlia e os cl\u00ednicos gerais.<\/p>\n

         <\/p>\n

        Pesquisa feita nos Estados Unidos, comparando a APS prestada por internistas e m\u00e9dicos de fam\u00edlia\/generalistas, mostrou que os internistas gastaram mais tempo com as pessoas usu\u00e1rias; pediram mais exames laboratoriais (73% das consultas contra 34% dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia\/generalistas); solicitaram mais radiografias (53% das consultas contra 19% dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia\/generalistas); por outro lado, os internistas tiveram maior probabilidade de oferecer orienta\u00e7\u00f5es referentes a problemas de sa\u00fade (17,8% dos internistas contra 12,4% dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia\/generalistas). Essa mesma pesquisa, comparando os pediatras e os m\u00e9dicos de fam\u00edlia\/generalistas, concluiu que os pediatras pediram mais exames laboratoriais, mas prescreveram menos medicamentos para certas categorias de doen\u00e7as (NOREN et al., 1980). Outra pesquisa demonstrou que os pediatras realizaram mais testes diagn\u00f3sticos, deram mais orienta\u00e7\u00e3o para o crescimento e desenvolvimento e realizaram mais imuniza\u00e7\u00f5es, enquanto os m\u00e9dicos de fam\u00edlia orientaram mais sobre os problemas familiares, deram mais orienta\u00e7\u00e3o sobre sexualidade e apresentaram maior probabilidade de oferecer uma variedade mais ampla de servi\u00e7os, especialmente em cirurgias menores. Essa pesquisa comparou, tamb\u00e9m, o trabalho dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia e dos internistas generalistas, o que revelou que os internistas pediram duas vezes mais exames de sangue, radiografias tor\u00e1cicas e eletrocardiogramas, gastaram mais tempo com as pessoas, encaminharam mais a especialistas, internaram mais e o custo m\u00e9dio da consulta foi duas vezes maior para os internistas (FERRIS et al., 1998; STARFIELD, 2002). Outro estudo comparativo de m\u00e9dicos de fam\u00edlia e internistas generalistas indicou que as pessoas atendidas pelos m\u00e9dicos de fam\u00edlia gastaram menos com medicamentos e fizeram menos consultas com dermatologistas e psiquiatras, mas se utilizaram mais de consultas de urg\u00eancia e emerg\u00eancia; as taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o, de consultas ambulatoriais e os gastos com exames de laborat\u00f3rio e radiol\u00f3gicos foram iguais para os dois tipos de m\u00e9dicos (STARFIELD, 2002). Em termos de satisfa\u00e7\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias, ela foi maior entre os que utilizaram os m\u00e9dicos de fam\u00edlia em rela\u00e7\u00e3o aos que utilizaram internistas generalistas ou pediatras (OSTBYE et al., 2005). Uma pesquisa verificou que uma maior oferta de m\u00e9dicos de APS est\u00e1 associada com menores taxas de mortalidade, mas, ao desagregar os tipos de m\u00e9dicos, constatou que essa redu\u00e7\u00e3o se deu com os m\u00e9dicos de fam\u00edlia, mas n\u00e3o com os internistas generalistas, nem com os pediatras (SHI et al., 2003).<\/p>\n

         <\/p>\n

        No que diz respeito \u00e0s propor\u00e7\u00f5es entre especialistas e generalistas, estudos realizados em \u00e1reas com presen\u00e7a maior de especialistas que de generalistas mostraram piores resultados: maiores taxas de consultas m\u00e9dicas desvinculadas das necessidades de sa\u00fade; os especialistas podem tratar exageradamente as pessoas de maneira superficial; e h\u00e1 maior frequ\u00eancia de exames complementares falso-positivos (ENGEL et al., 1989; STARFIELD, 2005a). Os testes falso-positivos apresentaram a probabilidade de levar a diagn\u00f3sticos de doen\u00e7as que n\u00e3o existem e, por consequ\u00eancia, a novos testes e a tratamentos desnecess\u00e1rios; a probabilidade da acur\u00e1cia de resultados positivos dos testes diagn\u00f3sticos variou com o lugar em que \u00e9 feito: \u00e9 de 1:50 na APS e de 1:3 na aten\u00e7\u00e3o especializada (STARFIELD, 2005b); os m\u00e9dicos de APS est\u00e3o em melhores condi\u00e7\u00f5es de evitar erros de diagn\u00f3sticos porque conhecem melhor as pessoas que atendem e as acompanham longitudinalmente, por longos per\u00edodos de tempo (STARFIELD, 2005b). Estudo mostrou que h\u00e1 uma associa\u00e7\u00e3o entre maiores propor\u00e7\u00f5es de especialistas e taxas de mortalidade mais altas. Em geral, os especialistas solicitam mais exames complementares porque s\u00e3o treinados em pontos de aten\u00e7\u00e3o secund\u00e1rios e terci\u00e1rios nos quais as pessoas apresentam uma maior possibilidade de ter uma doen\u00e7a. Estudo feito no programa Medicare<\/em>, nos Estados Unidos, mostrou que as regi\u00f5es com mais alta concentra\u00e7\u00e3o de especialistas apresentaram gastos maiores em sa\u00fade e propiciaram uma aten\u00e7\u00e3o menos efetiva e de menor qualidade (BAICKER; CHANDRA, 2004).<\/p>\n

         <\/p>\n

        Tem sido sugerido que a excessiva utiliza\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o especializada em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 APS nos Estados Unidos \u00e9 uma das causas do pa\u00eds, apesar de ter o maior gasto per capita em sa\u00fade no mundo, apresentar n\u00edveis de sa\u00fade inferiores aos de pa\u00edses desenvolvidos que gastam muito menos. Sabe-se, tamb\u00e9m, que, quanto maior a oferta de especialistas, maiores as taxas de consultas aos especialistas, em virtude do princ\u00edpio da indu\u00e7\u00e3o da demanda pela oferta. Al\u00e9m disso, sabe-se que a utiliza\u00e7\u00e3o dos especialistas fora de sua \u00e1rea de atua\u00e7\u00e3o principal produz resultados piores que os m\u00e9dicos generalistas. Pode-se afirmar que os m\u00e9dicos de APS lidam t\u00e3o bem quanto os especialistas no cuidado das doen\u00e7as espec\u00edficas mais comuns e t\u00eam melhor desempenho quando as medidas de qualidade s\u00e3o mais gen\u00e9ricas (STARFIELD, 2005b).<\/p>\n

         <\/p>\n

        H\u00e1 estudos que comparam a aten\u00e7\u00e3o \u00e0s gestantes prestada por obstetras e m\u00e9dicos de fam\u00edlia. Um deles, n\u00e3o encontrou diferen\u00e7as nos riscos biol\u00f3gicos para as gestantes, mas concluiu que aquelas cuidadas por m\u00e9dicos de fam\u00edlia tiveram uma incid\u00eancia significativamente menor de cesarianas, de uso de f\u00f3rceps, de diagn\u00f3sticos de despropor\u00e7\u00e3o c\u00e9falo-p\u00e9lvica e de nascimentos prematuros (DEUTCHMAN et al., 1995). Outro estudo observou que as mulheres atendidas por m\u00e9dicos de fam\u00edlia, em rela\u00e7\u00e3o \u00e0quelas atendidas por obstetras, apresentaram menor probabilidade de receber anestesia peridural durante o trabalho de parto ou uma episiotomia e apresentaram taxas menores de cesarianas (HUETSON et al., 1995).<\/p>\n

         <\/p>\n

        As propor\u00e7\u00f5es entre m\u00e9dicos generalistas e especialistas variam fortemente, mesmo em pa\u00edses que adotaram os generalistas na APS: no Reino Unido: 60% de generalistas e 40% de especialistas; em Portugal: 30% de generalistas e 70% de especialistas; na Espanha, 37% de generalistas e 63% de especialistas; e nos Estados Unidos, 1\/3 de generalistas e 2\/3 de especialistas (GUSSO, 2005; STARFIELD, 2005b). Com rela\u00e7\u00e3o ao percentual de pessoas atendidas por especialistas, h\u00e1 varia\u00e7\u00e3o por pa\u00edses: 60% a 80% da popula\u00e7\u00e3o nos Estados Unidos, 31% da popula\u00e7\u00e3o em Ont\u00e1rio, Canad\u00e1; 30% da popula\u00e7\u00e3o na Espanha e 15% das pessoas abaixo de 65 anos no Reino Unido (GUSSO, 2005).<\/p>\n

         <\/p>\n

        A an\u00e1lise de todas essas evid\u00eancias permite supor que um bom sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, estruturado na perspectiva das RAS, deve buscar uma otimiza\u00e7\u00e3o das rela\u00e7\u00f5es entre os m\u00e9dicos especialistas e os m\u00e9dicos generalistas, tanto do ponto de vista quantitativo quanto qualitativo.<\/p>\n

         <\/p>\n

        \u00c9 oportuno que as evid\u00eancias sobre m\u00e9dicos generalistas e especialistas sejam refletidas na realidade do SUS. Algumas cr\u00edticas realizadas de forma desinformada e sem base em evid\u00eancias tentam impingir \u00e0 APS a pecha de uma solu\u00e7\u00e3o simplista e obsoleta, sacralizada ideol\u00f3gica e corporativamente, e que se expande politicamente, sem ter a sua estrat\u00e9gia radicalmente reformulada. E a reformula\u00e7\u00e3o radical proposta consiste em substituir o m\u00e9dico de fam\u00edlia e comunidade pela presen\u00e7a permanente, nas unidades de APS, de pediatras, cl\u00ednicos gerais e obstetras (PINOTTI, 2008).<\/p>\n

         <\/p>\n

        V\u00e1rias pesquisas realizadas no SUS, em diferentes partes do Pa\u00eds, mostraram que a forma de organizar a APS com base no Programa de Sa\u00fade da Fam\u00edlia (PSF) superou os modelos convencionais em todos os atributos dos cuidados prim\u00e1rios; em nenhuma delas, observou-se a predomin\u00e2ncia dos modelos convencionais sobre o PSF (HARZHEIM, 2004; MACINKO et al., 2004; ELIAS et al., 2006; FACCHINIO et al., 2006; IBA\u00d1EZ et al., 2006; STRALEN et al., 2008; CHOMATAS, 2009).<\/p>\n

         <\/p>\n

        Como se viu anteriormente, n\u00e3o existe evid\u00eancia de que o uso desses especialistas na APS produza melhores resultados sanit\u00e1rios do que a utiliza\u00e7\u00e3o dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia e comunidade. Al\u00e9m disso, essa alternativa seria invi\u00e1vel por causa da restri\u00e7\u00e3o da oferta desses especialistas e pelo alto custo que essa proposta importaria.<\/p>\n

         <\/p>\n

        Portanto, a solu\u00e7\u00e3o m\u00e9dica para o SUS est\u00e1 em radicalizar a introdu\u00e7\u00e3o dos m\u00e9dicos de fam\u00edlia e comunidade na APS, formando-os melhor, focando a gradua\u00e7\u00e3o nos cuidados prim\u00e1rios, expandindo as resid\u00eancias em medicina de fam\u00edlia e comunidade e garantindo programas de educa\u00e7\u00e3o permanente efetivos, al\u00e9m de oferecer sal\u00e1rios dignos e rela\u00e7\u00f5es de trabalho decentes que garantam um m\u00ednimo de seguran\u00e7a aos m\u00e9dicos que optam por dedicar-se a um novo modo de fazer medicina que lhes exige dedica\u00e7\u00e3o integral (MENDES, 2012).<\/p>\n

         <\/p>\n

         <\/p>\n

          \n
        1. O PROBLEMA: A ATEN\u00c7\u00c3O AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NOS SISTEMAS FRAGMENTADOS DE SA\u00daDE OU A ORGANIZA\u00c7\u00c3O EM SILOS (MODELO SILOS)<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          As evid\u00eancias indicam que \u00e9 fundamental operar, nas RAS, com rela\u00e7\u00f5es produtivas entre os generalistas e os especialistas para se obterem os melhores resultados sanit\u00e1rios. Isso \u00e9 fundamental para garantir o cuidado adequado das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Contudo, nos sistemas fragmentados vigentes, essas rela\u00e7\u00f5es dificilmente s\u00e3o constru\u00eddas e desenvolvidas de forma consistente e coordenada. Como produto da fragmenta\u00e7\u00e3o, a AAE \u00e9 desenvolvida como um ponto de aten\u00e7\u00e3o isolado e com baixo grau de comunica\u00e7\u00e3o com outros pontos de aten\u00e7\u00e3o, especialmente com a APS. \u00c9 o que se denomina de uma organiza\u00e7\u00e3o em silos ou modelo silos.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Em geral, n\u00e3o h\u00e1 comunica\u00e7\u00e3o entre os generalistas e os especialistas, o que implica baixa agrega\u00e7\u00e3o de valor para as pessoas usu\u00e1rias e insatisfa\u00e7\u00e3o de profissionais e dessas pessoas. \u00c9 o que se relata no Boxe 1.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Boxe 1. O caso da Sra. G. <\/em><\/p>\n

          __________________________________________________________________________________<\/p>\n

          \u00a0<\/em><\/p>\n

          A Sra. G. \u00e9 uma mulher de 58 anos de idade, j\u00e1 av\u00f3, com hist\u00f3ria h\u00e1 15 anos de diabetes tipo 2, complicada por hipertens\u00e3o arterial e epis\u00f3dios recorrentes de depress\u00e3o. Ela tem um \u00edndice de massa corporal de 37 e luta para fazer o controle de peso, desde jovem. Numa consulta recente ao seu m\u00e9dico de fam\u00edlia queixou-se de fadiga e tristeza. No exame cl\u00ednico, verificou-se que ela estava com a hemoglobina glicada de 9,7%, com press\u00e3o arterial 190\/106 e com sintomas de depress\u00e3o maior, apesar de estar tomando medica\u00e7\u00e3o antidepressiva. O m\u00e9dico de fam\u00edlia postergou o ajuste das medica\u00e7\u00f5es hipoglicemiante e antihipertensiva at\u00e9 que a depress\u00e3o estivesse controlada e encaminhou-a ao ambulat\u00f3rio especializado de sa\u00fade mental para revis\u00e3o da depress\u00e3o. A Sra. G. teve muita dificuldade em agendar uma consulta no ambulat\u00f3rio de sa\u00fade mental. Depois de muito tempo, conseguiu uma consulta com um psiquiatra que nunca tinha visto antes e que n\u00e3o conhecia seu m\u00e9dico de fam\u00edlia. No dia da consulta psiqui\u00e1trica, sua press\u00e3o arterial estava em 220\/124 e ela se queixava de dor de cabe\u00e7a e fadiga. O psiquiatra alarmou-se com sua press\u00e3o arterial e a referiu a um cardiologista que, tamb\u00e9m, ela n\u00e3o conhecia. O cardiologista disse-lhe que sua medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva era inadequada e que ela necessitava de uma medica\u00e7\u00e3o mais poderosa. Receitou, ent\u00e3o, dois novos medicamentos anti-hipertensivos, mas nada lhe informou sobre o que fazer com os medicamentos que ela estava tomando e qual m\u00e9dico ela deveria consultar em caso de algum problema.<\/em><\/p>\n

          \u00a0<\/em><\/p>\n

          Uma semana depois, a Sra. G. teve uma s\u00edncope, foi chamada a ambul\u00e2ncia e ela foi internada num hospital. Constatou-se que ela tinha um d\u00e9ficit neurol\u00f3gico e fez-se o diagn\u00f3stico de um acidente vascular encef\u00e1lico (AVE). Com o ajuste da medica\u00e7\u00e3o no hospital, a press\u00e3o arterial estabilizou-se e ela teve alta para ir para a casa, com a recomenda\u00e7\u00e3o de que deveria procurar o ambulat\u00f3rio de sa\u00fade mental porque sua depress\u00e3o havia piorado. Em casa, ficou mais deprimida e disfuncional, n\u00e3o tendo energia para solicitar atendimento no ambulat\u00f3rio de sa\u00fade mental. Deixou de tomar a medica\u00e7\u00e3o e tr\u00eas semanas depois teve novo AVE grave. <\/em><\/p>\n

          \u00a0<\/em><\/p>\n

          A irm\u00e3 da Sra. G. procurou o m\u00e9dico de fam\u00edlia para orienta\u00e7\u00e3o. Ele ficou consternado com o ocorrido e disse que nada sabia do que havia acontecido com aquela senhora ap\u00f3s a \u00faltima consulta. Ela ficou totalmente decepcionada com o tipo de cuidado que sua irm\u00e3 recebeu daqueles profissionais.<\/em><\/p>\n

          __________________________________________________________________________________<\/p>\n

          Fonte: adaptado de The Commonwealth Fund (s\/ data).<\/p>\n

           <\/p>\n

          O caso da Sra. G. revela uma forma de rela\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE muitas vezes definida como rela\u00e7\u00e3o em silos (THE COMMONWEALTH FUND, s\/ data). \u00c9 a forma mais encontrada nos sistemas fragmentados de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade e significa que n\u00e3o h\u00e1 coordena\u00e7\u00e3o do cuidado \u00e0s pessoas usu\u00e1rias.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Esse caso ilustra a aus\u00eancia de coordena\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE, caracter\u00edstica da aten\u00e7\u00e3o em silos, que teve efeitos devastadores para aquela senhora e para sua fam\u00edlia. As raz\u00f5es da descoordena\u00e7\u00e3o est\u00e3o sempre ancoradas nos problemas dos sistemas fragmentados de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade (MENDES, 2011). Ao lerem o caso da Sra. G., muitos h\u00e3o de identificar situa\u00e7\u00f5es que s\u00e3o frequentes no SUS.<\/p>\n

           <\/p>\n

          As rela\u00e7\u00f5es descoordenadas ou com baixo grau de coordena\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE trazem muita insatisfa\u00e7\u00e3o \u00e0s pessoas usu\u00e1rias e suas fam\u00edlias e aos profissionais de sa\u00fade. Estudos realizados mostraram que 47% das pessoas entrevistadas reportaram estarem insatisfeitas com a aten\u00e7\u00e3o especializada recebida; 63% dos m\u00e9dicos generalistas e 35% dos m\u00e9dicos especialistas estavam muito insatisfeitos com a aten\u00e7\u00e3o prestada; e 68% dos m\u00e9dicos especialistas relataram n\u00e3o receberem as informa\u00e7\u00f5es adequadas ou receberem refer\u00eancias inadequadas de parte dos generalistas. De sua parte, os generalistas reclamaram que n\u00e3o recebiam, de volta, as informa\u00e7\u00f5es dos especialistas e que n\u00e3o eram notificados quando as pessoas sob sua responsabilidade eram atendidas nas unidades de urg\u00eancia ou de especialidades ou eram internadas em hospitais (CUMINNS et al., 1980; GANDHI et al., 2000). Uma pesquisa entrevistou 4.720 m\u00e9dicos generalistas e especialistas, nos Estados Unidos, e verificou que 69,3% dos m\u00e9dicos generalistas relataram encaminhar as pessoas usu\u00e1rias \u201dsempre\u201d ou \u201cna maior parte das vezes\u201d com a hist\u00f3ria cl\u00ednica e a raz\u00e3o da refer\u00eancia, mas somente 34,8% dos especialistas disseram que \u201csempre\u201d ou \u201cna maior parte das vezes\u201d, receberam esses relat\u00f3rios (MCDONALD et al., 2010).<\/p>\n

           <\/p>\n

          No SUS, nas rela\u00e7\u00f5es entre a APS e a AAE, diferentes situa\u00e7\u00f5es se manifestam: o generalista n\u00e3o conhece o especialista a quem refere a pessoa usu\u00e1ria e o especialista n\u00e3o conhece o generalista a quem a contrarrefere (quando o faz); o generalista e o especialista nunca partilharam atividades cl\u00ednicas ou educacionais; o especialista n\u00e3o tem as informa\u00e7\u00f5es adequadas do generalista ao receber a pessoa encaminhada; o generalista n\u00e3o recebe as orienta\u00e7\u00f5es do especialista ao ter de volta a pessoa; a pessoa se queixa de que o especialista parecia n\u00e3o saber porque ela estava ali com ele; o especialista n\u00e3o resolve o problema para o qual o generalista encaminhou; o especialista se apossa definitivamente da pessoa na aten\u00e7\u00e3o especializada; o especialista repete exames que j\u00e1 haviam sido feitos na APS; uma mesma pessoa adstrita a uma equipe da APS \u00e9 encaminhada por uma central de regula\u00e7\u00e3o, a diferentes especialistas de uma mesma especialidade, em tempos diferentes, com o crit\u00e9rio de onde tem vaga; o especialista recebe pessoas que n\u00e3o deveriam ser referidas a ele; o especialista se queixa que o m\u00e9dico de fam\u00edlia encaminha errado porque tem poucos conhecimentos; as rela\u00e7\u00f5es entre os generalistas e os especialistas s\u00e3o impessoais e de desconfian\u00e7a m\u00fatua; as rela\u00e7\u00f5es entre os generalistas e os especialistas estruturam-se muitas vezes em vis\u00f5es fantasiosas e m\u00edticas de cada qual em rela\u00e7\u00e3o ao outro; a consulta com especialista demora muito tempo para ser realizada, sendo fonte de insatisfa\u00e7\u00e3o da popula\u00e7\u00e3o; as pessoas se sentem abandonadas quando chegam \u00e0 unidade de AAE por falta de apoio na transi\u00e7\u00e3o; e a aten\u00e7\u00e3o especializada \u00e9 concentrada no m\u00e9dico, sem participa\u00e7\u00e3o protag\u00f4nica de outros profissionais de uma equipe multiprofissional com atua\u00e7\u00e3o interdisciplinar. Tudo isso contribui para que haja pouca agrega\u00e7\u00e3o de valor para as pessoas que necessitam de cuidados especializados ambulatoriais, mesmo quando os recebem.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Essas situa\u00e7\u00f5es t\u00eam v\u00e1rias causas, com o pano de fundo na fragmenta\u00e7\u00e3o do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade: a APS n\u00e3o est\u00e1 estruturada para dar conta da coordena\u00e7\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o com a AAE; os generalistas e os especialistas atuam em silos que n\u00e3o se comunicam; a APS n\u00e3o regula a AAE, o que \u00e9 feito por centrais de regula\u00e7\u00e3o impessoais e burocr\u00e1ticas; n\u00e3o h\u00e1, em geral, diretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancias que definam as situa\u00e7\u00f5es em que as pessoas devem ser encaminhadas aos especialistas; n\u00e3o h\u00e1, em geral, diretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancias que orientem as interven\u00e7\u00f5es dos especialistas; n\u00e3o h\u00e1 estratifica\u00e7\u00e3o de riscos na APS que permita os encaminhamentos de pessoas que efetivamente se beneficiam da AAE, segundo as evid\u00eancias produzidas pelo MPR; as centrais de regula\u00e7\u00e3o trabalham com as agendas livres, o que faz com que uma mesma pessoa possa ser referida, em tempos diferentes, a diversos especialistas de uma mesma especialidade, para um mesmo problema; as rela\u00e7\u00f5es entre os m\u00e9dicos de fam\u00edlia e os especialistas s\u00e3o impessoais n\u00e3o permitindo o trabalho cl\u00ednico conjunto; a AAE \u00e9 fortemente concentrada na consulta m\u00e9dica; em geral, n\u00e3o h\u00e1 sistema de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia estruturado com base em prontu\u00e1rios cl\u00ednicos eletr\u00f4nicos; em geral, os relat\u00f3rios de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia n\u00e3o s\u00e3o feitos sob a forma de planos de cuidados; n\u00e3o h\u00e1 apoio efetivo das pessoas nos momentos da transi\u00e7\u00e3o; e n\u00e3o h\u00e1 vincula\u00e7\u00e3o entre os m\u00e9dicos de fam\u00edlia e os especialistas, o que significa a inexist\u00eancia da territorializa\u00e7\u00e3o da AAE.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Nos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, deve haver equil\u00edbrio entre a estrutura da demanda e a estrutura da oferta. Quando esse equil\u00edbrio se rompe, o sistema torna-se de baixa efetividade.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Uma das raz\u00f5es determinantes dos problemas que se apresentam no modelo silos de AAE constitui o desequil\u00edbrio entre a complexa estrutura da demanda e a reduzida estrutura da oferta, conforme se v\u00ea no Quadro 1.<\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

          Quadro 1. As rela\u00e7\u00f5es entre a estrutura da demanda e da oferta no modelo silos de aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada<\/p>\n

           <\/p>\n\n\n\n\n
          ESTRUTURA DA DEMANDA<\/p>\n

           <\/td>\n

          		ESTRUTURA DA OFERTA<\/td>\n<\/tr>\n
          Por condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas altamente complexas<\/p>\n

           <\/p>\n

          Por condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas complexas<\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/td>\n

          		Consulta m\u00e9dica<\/p>\n

           <\/p>\n

          Eventuais atendimentos por outros\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 profissionais<\/p>\n

           <\/p>\n

          Dispensa\u00e7\u00e3o de medicamentos<\/p>\n

           <\/p>\n

          Solicita\u00e7\u00e3o e\/ou oferta de exames<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

          Fonte:<\/p>\n

           <\/p>\n

          A demanda da AAE envolve a procura por servi\u00e7os especializados relativos \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas altamente complexas e por condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas complexas, definidas no processo de estratifica\u00e7\u00e3o de risco.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Para responder a essa complexa estrutura de demanda, em geral, a AAE estruturada pelo modelo silos oferta uma reduzida carteira de servi\u00e7os composta principalmente de consultas m\u00e9dicas, de eventuais atendimentos por outros profissionais, trabalhando sem interdisciplinaridade, de dispensa\u00e7\u00e3o de medicamentos e de solicita\u00e7\u00e3o e\/ou realiza\u00e7\u00e3o de exames complementares.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Essa limitada estrutura de oferta n\u00e3o \u00e9 suficiente para responder, com efetividade e efici\u00eancia, \u00e0 complexidade da demanda referida \u00e0 AAE.<\/p>\n

           <\/p>\n

          Essa forma de estrutura\u00e7\u00e3o em silos das rela\u00e7\u00f5es entre APS e AAE est\u00e1 na base dos problemas da Sra. G, apontados no Boxe 1, e das evid\u00eancias de fracasso desse modelo, explicitadas anteriormente.<\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

           <\/p>\n

            \n
          1. UMA PROPOSTA DE SOLU\u00c7\u00c3O: A ATEN\u00c7\u00c3O AMBULATORIAL <\/strong>ESPECIALIZADA INTEGRADA EM REDES COORDENADAS PELA ATEN\u00c7\u00c3O PRIM\u00c1RIA \u00c0 SA\u00daDE OU A ORGANIZA\u00c7\u00c3O COMO PONTO DE ATEN\u00c7\u00c3O SECUND\u00c1RIA AMBULATORIAL (MODELO PASA)<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            Os problemas que decorrem da organiza\u00e7\u00e3o em silos da AAE exigem resposta que implica mudan\u00e7as profundas que levem \u00e0 sua integra\u00e7\u00e3o em RAS coordenadas pela APS. Isso significa instituir novo modelo organizativo da AAE que se denomina de organiza\u00e7\u00e3o em redes ou modelo PASA e que se sustenta em dois pilares fundamentais: a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado entre a AAE e a APS e a constru\u00e7\u00e3o da AAE como ponto de aten\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ambulatorial de uma RAS coordenada pela APS.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Na pr\u00e1tica social, estabelecem-se diferentes formas de rela\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE, sendo as mais comuns a rela\u00e7\u00e3o de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia, a rela\u00e7\u00e3o de visitas peri\u00f3dicas e de trabalho conjunto de especialistas a generalistas (BODENHEIMER et al., 2002), a rela\u00e7\u00e3o mediada por gestor de caso (FRIEDMAN et al. 1998) e a rela\u00e7\u00e3o da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado (KATON et al., 1995). Mais que formas distintas de rela\u00e7\u00f5es, elas refletem, na realidade, diferentes grada\u00e7\u00f5es da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado entre a APS e a AAE que se move de uma total aus\u00eancia de coordena\u00e7\u00e3o (modelo silos) para uma forte coordena\u00e7\u00e3o (modelo PASA).<\/p>\n

             <\/p>\n

            A forma mais efetiva e eficiente de rela\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE, ess\u00eancia do modelo PASA, consiste na coordena\u00e7\u00e3o do cuidado em que a tarefa do cuidado \u00e9 responsabilidade solid\u00e1ria de generalistas e de especialistas, sob coordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria. A forma da refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia, a mais conhecida no SUS, \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria, mas n\u00e3o suficiente para a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado, j\u00e1 que n\u00e3o envolve, necessariamente, o apoio nos momentos de transi\u00e7\u00e3o, as visitas peri\u00f3dicas e o trabalho conjunto entre especialistas e generalistas e a intermedia\u00e7\u00e3o por gestores de caso. Todos esses elementos s\u00e3o incorporados no modelo PASA que se diferencia, radicalmente, do modelo em silos, mas que agrega, como partes suas, a refer\u00eancia e a contrarrefer\u00eancia, as visitas peri\u00f3dicas de especialistas a generalistas, o trabalho conjunto e a intermedia\u00e7\u00e3o de gestor de caso em certas circunst\u00e2ncias.<\/p>\n

             <\/p>\n

            A coordena\u00e7\u00e3o do cuidado \u00e9 definida como a organiza\u00e7\u00e3o deliberada do cuidado entre dois ou mais participantes envolvidos na aten\u00e7\u00e3o \u00e0s pessoas para facilitar a presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os de sa\u00fade eficientes, efetivos e de qualidade (THE COMMONWEALTH FUND, s\/ data). A coordena\u00e7\u00e3o do cuidado faz-se em diferentes dimens\u00f5es, mas, nessa perspectiva, se foca na dimens\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE.<\/p>\n

             <\/p>\n

            A coordena\u00e7\u00e3o do cuidado engloba um conjunto de atividades que t\u00eam import\u00e2ncia para atingir o cuidado coordenado, o que tem sido indicado como dom\u00ednios da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado. Esses dom\u00ednios s\u00e3o estabelecidos em duas grandes categorias: a coordena\u00e7\u00e3o das atividades e os enfoques gerais (THE COMMONWEALTH FUND, s\/ data).<\/p>\n

             <\/p>\n

            Os dom\u00ednios de coordena\u00e7\u00e3o das atividades s\u00e3o: estabelecer e negociar responsabilidades; garantir a comunica\u00e7\u00e3o interpessoal e de transfer\u00eancia de informa\u00e7\u00f5es; facilitar a transi\u00e7\u00e3o por meio de transfer\u00eancia de responsabilidades e de informa\u00e7\u00f5es entre a APS e a AAE; avaliar as necessidades e metas, determinando as necessidades das pessoas usu\u00e1rias em termos de cuidado e de coordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o; elaborar planos de cuidados proativos feitos de forma cooperativa pelas pessoas, suas fam\u00edlias e equipe de sa\u00fade e definindo metas de sa\u00fade e de coordena\u00e7\u00e3o a serem atingidas; monitorar o plano de cuidado feito sobre resultados sanit\u00e1rios e de coordena\u00e7\u00e3o; apoiar o autocuidado das pessoas usu\u00e1rias; estabelecer rela\u00e7\u00f5es com a comunidade para facilitar o alcance das metas definidas nos planos de cuidado; e alinhar os recursos organizacionais com as necessidades das pessoas usu\u00e1rias e de suas fam\u00edlias.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Os dom\u00ednios dos enfoques gerais s\u00e3o: equipes de sa\u00fade focadas na coordena\u00e7\u00e3o do cuidado das pessoas usu\u00e1rias; equipes de sa\u00fade capacitadas a prestar aten\u00e7\u00e3o centrada nas pessoas e nas fam\u00edlias, ou seja, constitui a necessidade das pessoas usu\u00e1rias que organiza a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado, com um papel central de uma APS capaz de exercitar os seus princ\u00edpios e fun\u00e7\u00f5es cl\u00e1ssicos; a gest\u00e3o do cuidado por meio de tecnologias de gest\u00e3o da cl\u00ednica; a gest\u00e3o de medicamentos; e a coordena\u00e7\u00e3o dos sistemas de informa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica eletr\u00f4nicos.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Com base nesses dom\u00ednios, foram elaborados sistemas de avalia\u00e7\u00e3o da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado com diferentes question\u00e1rios de avalia\u00e7\u00e3o, validados cientificamente, que t\u00eam sido utilizados em rela\u00e7\u00e3o a cada um dos dom\u00ednios (MCDONALD et al., 2010).<\/p>\n

             <\/p>\n

            A coordena\u00e7\u00e3o do cuidado pode ser analisada em diferentes perspectivas: a perspectiva das pessoas usu\u00e1rias e de suas fam\u00edlias, a perspectiva dos profissionais de sa\u00fade e a perspectiva do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade (MCDONALD et al., 2010).<\/p>\n

             <\/p>\n

            Na perspectiva das pessoas usu\u00e1rias e de suas fam\u00edlias, a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado constitui qualquer atividade que ajuda assegurar que as necessidades e as prefer\u00eancias dessas pessoas por servi\u00e7os de sa\u00fade e o compartilhamento de informa\u00e7\u00f5es entre profissionais, pessoas e locais de atendimento, sejam realizados de forma oportuna. As falhas na coordena\u00e7\u00e3o do cuidado ocorrem, em geral, na transi\u00e7\u00e3o de uma unidade de sa\u00fade para outra, no caso entre a APS e a unidade de AAE, e manifestam-se por problemas de responsabiliza\u00e7\u00e3o e de quebra do fluxo de informa\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Na perspectiva dos profissionais de sa\u00fade, h\u00e1 que se considerar que a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado consiste em uma atividade centrada nas pessoas e nas fam\u00edlias, destinada a atender \u00e0s necessidades dessas pessoas, apoiando-as a se moverem, de modo eficiente e efetivo, por meio do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Isso implica a coordena\u00e7\u00e3o cl\u00ednica que envolve determinar a quem e aonde referir as pessoas usu\u00e1rias, que informa\u00e7\u00f5es s\u00e3o necess\u00e1rias transferir na refer\u00eancia e na contrarrefer\u00eancia e que responsabilidades s\u00e3o imputadas aos diversos membros das equipes de sa\u00fade. Al\u00e9m disso, h\u00e1 uma coordena\u00e7\u00e3o log\u00edstica que envolve sistemas de apoio e de informa\u00e7\u00e3o, de transportes e, at\u00e9 mesmo, sistemas financeiros (ANTONELLI et al., 2009). As falhas na coordena\u00e7\u00e3o do cuidado na perspectiva dos profissionais surgem quando as pessoas s\u00e3o referidas a um profissional n\u00e3o adequado ou a uma unidade de sa\u00fade errada ou quando se atingem resultados ruins em virtude de um mau manejo cl\u00ednico ou de fluxos de informa\u00e7\u00f5es inadequados.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Na perspectiva do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado tem como objetivo integrar recursos humanos, materiais e informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rios para dar suporte \u00e0s atividades dentro e dentre os diferentes pontos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, sistemas de apoio e sistemas log\u00edsticos. As falhas na coordena\u00e7\u00e3o do cuidado na perspectiva do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade manifestam-se em servi\u00e7os inefetivos e ineficientes que resultam de problemas cl\u00ednicos resultantes da fragmenta\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade (MCDONALD et al., 2007).<\/p>\n

             <\/p>\n

            A rela\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE, no modelo PASA, tem dois elementos centrais. Um, o fluxo das pessoas entre a APS e a AAE, outro, o apoio nos pontos de transi\u00e7\u00e3o. \u00c9 preciso ter claro que os momentos de transi\u00e7\u00e3o geram muita inseguran\u00e7a para as pessoas e s\u00e3o \u00e1reas cr\u00edticas para a seguran\u00e7a da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. As transi\u00e7\u00f5es ocorrem quando as informa\u00e7\u00f5es ou as responsabilidades sobre as pessoas usu\u00e1rias s\u00e3o transferidas entre duas ou mais unidades de sa\u00fade, no caso, entre a unidade da APS e a unidade da AAE, ou ainda, quando \u00e9 mantida, por um bom tempo, por uma unidade de sa\u00fade. Um bom sistema de apoio \u00e0 transi\u00e7\u00e3o baseia-se na transfer\u00eancia conjunta de informa\u00e7\u00f5es e responsabilidades e, por isso, h\u00e1 dois tipos de transi\u00e7\u00e3o: a transi\u00e7\u00e3o entre unidades de sa\u00fade e a transi\u00e7\u00e3o temporal (MCDONALD et al., 2010). A transi\u00e7\u00e3o entre unidades de sa\u00fade \u00e9 feita transferindo-se informa\u00e7\u00f5es e responsabilidades intraunidade, por exemplo, entre diferentes profissionais de uma equipe, ou interunidades, por exemplo, entre a APS e a unidade de AAE. A transi\u00e7\u00e3o temporal \u00e9 feita transferindo-se informa\u00e7\u00f5es e responsabilidades entre epis\u00f3dios de cuidados, por exemplo, consulta inicial e consultas de monitoramento, ou por ciclos de vida, crian\u00e7as para pediatras, pessoas idosas para geriatras etc. No caso, o ponto de transi\u00e7\u00e3o mais importante a ser considerado consiste na transfer\u00eancia de informa\u00e7\u00f5es e responsabilidades entre a APS e AAE.<\/p>\n

             <\/p>\n

            A rela\u00e7\u00e3o entre a ESF e a AAE, no modelo PASA, deve ter alta qualidade, o que significa atingir os seguintes objetivos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001): ser segura: planejada para evitar danos \u00e0s pessoas; efetiva: baseada em diretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancias; pronta: as pessoas recebem a AAE em tempo oportuno; centrada nas pessoas: as pessoas recebem a aten\u00e7\u00e3o adequada \u00e0s suas necessidades; eficiente: limitada a refer\u00eancias necess\u00e1rias segundo os riscos e evitando a duplica\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os; equitativa: independentemente das caracter\u00edsticas sanit\u00e1rias, econ\u00f4micas ou sociais das pessoas; e coordenada: os generalistas da APS e os especialistas da AAE se conhecem, sabem as necessidades das pessoas e atuam conjuntamente, por meio de um plano de cuidado compartilhado, sob a coordena\u00e7\u00e3o da APS.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Para que a rela\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE seja de alta qualidade, ela deve garantir fluxos e transi\u00e7\u00e3o balizados por esses objetivos. Um dos modelos desenvolvidos para atingir esses objetivos consiste no modelo da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado, proposto pelo Tem Mac Coll Instituto for Healthcare Innovation<\/em>, o mesmo grupo que desenvolveu o CCM (THE COMMONWEALTH FUND, s\/ data). O modelo PASA convoca para si o modelo de organiza\u00e7\u00e3o do cuidado para estruturar a inser\u00e7\u00e3o da AAE nas RAS e para instituir novas rela\u00e7\u00f5es com os outros pontos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, especialmente com a APS.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado \u00e9 proposto na perspectiva da APS. Ele considera os pontos de aten\u00e7\u00e3o especializada e suas rela\u00e7\u00f5es com a APS e sumariza os elementos que contribuem para o alcance de fluxos de refer\u00eancia e transi\u00e7\u00e3o de alta qualidade. S\u00e3o quatro os elementos do modelo: assegurar a responsabiliza\u00e7\u00e3o (accountability<\/em>); prover apoio \u00e0 pessoa usu\u00e1ria; desenvolver rela\u00e7\u00f5es e acordos entre a APS e a AAE; e desenvolver conectividade pela via de sistemas de informa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, preferivelmente eletr\u00f4nicos, que propiciem informa\u00e7\u00f5es oportunas e efetivas entre a ESF e a AAE. Esses elementos, quando aplicados, permitem que os prestadores recebam as informa\u00e7\u00f5es que necessitam em tempo oportuno, que os profissionais saibam a situa\u00e7\u00e3o de refer\u00eancia e transi\u00e7\u00e3o das pessoas sob sua responsabilidade e que as pessoas usu\u00e1rias sintam que recebem aten\u00e7\u00e3o coordenada.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado est\u00e1 representado na Figura 3.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Figura 3. O modelo da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado<\/p>\n

             <\/p>\n

            ESF: Estrat\u00e9gia da Sa\u00fade da Fam\u00edlia<\/p>\n

             <\/p>\n

            Fonte: adaptado de The Commonwealth Fund (s\/ data).<\/p>\n

             <\/p>\n

            A descri\u00e7\u00e3o do modelo da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado que se faz \u00e9 uma adapta\u00e7\u00e3o da proposta original a situa\u00e7\u00f5es estabelecidas pela proposta de RAS e \u00e0 realidade do SUS.<\/p>\n

             <\/p>\n

            A responsabiliza\u00e7\u00e3o pela coordena\u00e7\u00e3o do cuidado, nesse modelo e na perspectiva das RAS, \u00e9 uma fun\u00e7\u00e3o da APS. \u00c9 a equipe da APS que deve, com base nas orienta\u00e7\u00f5es contidas nas diretrizes cl\u00ednicas, considerando a estratifica\u00e7\u00e3o de riscos das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, definir que pessoas se beneficiam da AAE e referi-las. Para tal, \u00e9 necess\u00e1rio que a APS desenvolva infraestrutura, rela\u00e7\u00f5es e processos que tornem poss\u00edveis refer\u00eancias e transi\u00e7\u00f5es de qualidade. Isso implica que os profissionais de sa\u00fade envolvidos no processo se conhe\u00e7am e conhe\u00e7am as expectativas de cada qual e que a unidade da APS tenha pessoal preparado e infraestrutura de informa\u00e7\u00e3o adequada.<\/p>\n

             <\/p>\n

            A exist\u00eancia de prontu\u00e1rios cl\u00ednicos, preferivelmente eletr\u00f4nicos, que interliguem a APS e a AAE, \u00e9 fundamental. A exist\u00eancia de um instrumento de refer\u00eancia padronizado, com dados da pessoa e de sua hist\u00f3ria cl\u00ednica, \u00e9 imprescind\u00edvel. A responsabiliza\u00e7\u00e3o pela transi\u00e7\u00e3o \u00e9 da unidade de AAE que deve apoiar as pessoas que estejam sendo ali atendidas e que tem de se comunicar com a APS sobre o que est\u00e1 sendo feito. Um relat\u00f3rio padronizado de contrarrefer\u00eancia \u00e9 importante para garantir a boa comunica\u00e7\u00e3o. A APS deve ser preparada para dar conta de exercitar a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado. Isso envolve a introdu\u00e7\u00e3o ou mudan\u00e7a de muitos processos como a estratifica\u00e7\u00e3o de riscos das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, a vincula\u00e7\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias aos especialistas, a defini\u00e7\u00e3o de crit\u00e9rios de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia, a montagem do prontu\u00e1rio cl\u00ednico eletr\u00f4nico ou em papel e outros. Para isso, a equipe da APS deve ser capacitada por processos de educa\u00e7\u00e3o permanente. O sistema deve ser programado por meio de indicadores de qualidade do cuidado coordenado, por exemplo, garantir que 100% das pessoas enviadas de volta pelos especialistas tenham relat\u00f3rio de contrarrefer\u00eancia feito segundo o sistema padronizado de plano de cuidado multiprofissional interdisciplinar. H\u00e1 padr\u00f5es de qualidade para a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado como os definidos pelo National Committee for Quality Assurance<\/em> (NCQA PATIENT-CENTERED MEDICAL HOME, 2011).<\/p>\n

             <\/p>\n

            O apoio \u00e0s pessoas usu\u00e1rias existe por causa dos desafios que a refer\u00eancia e a transi\u00e7\u00e3o determinam nas pessoas e nas fam\u00edlias. H\u00e1 quest\u00f5es que necessitam ser respondidas, h\u00e1 agendamentos que precisam ser feitos e h\u00e1 ansiedades e problemas log\u00edsticos que carecem de ser manejados. Por isso, sugere-se que haja, nas unidades da APS, profissionais da equipe que se encarreguem do apoio \u00e0s pessoas que necessitam de AAE. Esta n\u00e3o \u00e9 uma fun\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e pode ser exercida por um coordenador do cuidado que tem as seguintes fun\u00e7\u00f5es: identificar e ajudar a resolver barreiras log\u00edsticas \u00e0 AAE; ajudar a fazer agendamentos oportunos; assegurar a transfer\u00eancia das informa\u00e7\u00f5es das pessoas para os especialistas; e monitorar a aten\u00e7\u00e3o e apoiar as pessoas que apresentam dificuldades. Ainda que algumas equipes da APS tenham dividido entre os profissionais as tarefas da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado, outras optam por ter um profissional espec\u00edfico encarregado de dar conta dos aspectos log\u00edsticos e de suporte associados com a refer\u00eancia, a contrarrefer\u00eancia e a transi\u00e7\u00e3o do cuidado.<\/p>\n

             <\/p>\n

            As rela\u00e7\u00f5es e os acordos devem estar bem estabelecidos entre a APS e a AAE. As refer\u00eancias e as transi\u00e7\u00f5es funcionam melhor se os generalistas, os especialistas e as pessoas usu\u00e1rias concordam com os prop\u00f3sitos da refer\u00eancia e se os pap\u00e9is de cada profissional est\u00e3o bem estabelecidos. Bons acordos derivam de certas rela\u00e7\u00f5es entre os generalistas e os especialistas que envolvem: assumir que todos os profissionais t\u00eam interesse em prover aten\u00e7\u00e3o de qualidade \u00e0s pessoas, estabelecer objetivos comuns e trabalhar cooperativamente neles e evitar confronta\u00e7\u00e3o. As expectativas dos generalistas e dos especialistas devem ser orientadas pela defini\u00e7\u00e3o de que pessoas devem ser referidas, pelas informa\u00e7\u00f5es que devem ser providas aos especialistas antes do atendimento (plano de cuidado da APS), pelas informa\u00e7\u00f5es que os generalistas desejam na contrarrefer\u00eancia estruturadas em planos de cuidados multiprofissionais interdisciplinares e pelos pap\u00e9is dos generalistas e dos especialistas depois do atendimento especializado.<\/p>\n

             <\/p>\n

            As informa\u00e7\u00f5es essenciais de um plano de cuidado de refer\u00eancia s\u00e3o: nome da pessoa, data de nascimento, informa\u00e7\u00e3o de contacto, nome do especialista e informa\u00e7\u00e3o de contacto, raz\u00e3o da refer\u00eancia, breve descri\u00e7\u00e3o do problema, resultados de exames mais recentes, tratamentos recomendados, sua dura\u00e7\u00e3o e situa\u00e7\u00e3o, perguntas de interesse do profissional que refere, diagn\u00f3sticos prim\u00e1rio ou secund\u00e1rio, plano de autocuidado desenvolvido com a pessoa (BERTA et al., 2009).<\/p>\n

             <\/p>\n

            Ao longo do tempo, conforme os cuidados v\u00e3o se coordenando, as rela\u00e7\u00f5es entre os generalistas e os especialistas deixam de ser de impessoalidade, desconfian\u00e7a e de dist\u00e2ncia para transformarem-se em parcerias e inter-rela\u00e7\u00f5es pr\u00f3ximas (PHAM et al., 2009). Essa aproxima\u00e7\u00e3o vai se dando gradativamente e se aprofundando em di\u00e1logos que envolvem: a defini\u00e7\u00e3o conjunta de crit\u00e9rios para planos de cuidado de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia; os acordos sobre os exames complementares de forma a reduzir duplica\u00e7\u00f5es; e a discuss\u00e3o aberta sobre pontos de conflito (por exemplo, os especialistas assumem as pessoas usu\u00e1rias quando os generalistas solicitaram uma interconsulta ou os especialistas referem as pessoas usu\u00e1rias a outros especialista sem consultarem os generalistas). Numa fase avan\u00e7ada da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado, os generalistas e os especialistas se conhecem pessoalmente, fazem atendimentos conjuntos, compartilham planos de cuidado e discutem casos cl\u00ednicos relativos a pessoas que foram referidas \u00e0 AAE. Os especialistas devem se envolver em atividades educacionais de generalistas e na teleassist\u00eancia, com a\u00e7\u00f5es de atendimento \u00e0 dist\u00e2ncia e de segunda opini\u00e3o.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Para que a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado alcance o patamar desejado do cuidado compartilhado, h\u00e1 que se partilharem os planos de cuidados e discuti-los em algumas circunst\u00e2ncias. A fun\u00e7\u00e3o do plano de cuidado compartilhado consiste em garantir que os profissionais da APS e da AAE estejam buscando os mesmos objetivos (CURRY; HAM, 2010).<\/p>\n

             <\/p>\n

            Tudo isso pressup\u00f5e que as refer\u00eancias e as contrarrefer\u00eancias n\u00e3o sejam burocr\u00e1ticas e impessoais, mas que sejam feitas entre pessoas que se conhecem e trabalham juntas em algumas ocasi\u00f5es. O sistema de regula\u00e7\u00e3o feito no SUS, por centrais de regula\u00e7\u00e3o, al\u00e9m de retirar da APS a coordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade dos eventos eletivos (condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas), vai \u00e0 contram\u00e3o do modelo da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado. Para superar esse problema, muitas vezes h\u00e1 que haver uma territorializa\u00e7\u00e3o da AAE, de tal forma que haja vincula\u00e7\u00e3o dos generalistas, num determinado territ\u00f3rio (distrito sanit\u00e1rio ou regional de sa\u00fade em grandes munic\u00edpios e microrregi\u00f5es de sa\u00fade em munic\u00edpios m\u00e9dios e pequenos), aos especialistas da AAE. A vincula\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 somente interunidades, mas de equipes da APS com equipes da AAE. O sistema tradicional, hegem\u00f4nico no SUS, de referir a um especialista que tenha vaga, definida pela central de regula\u00e7\u00e3o, num determinado dia, que provavelmente n\u00e3o ser\u00e1 o mesmo que a pessoa ir\u00e1 consultar num segundo momento, e que n\u00e3o conhece os generalistas, conforme mostram as evid\u00eancias, \u00e9 caro e n\u00e3o agrega valor para as pessoas.<\/p>\n

             <\/p>\n

            A conectividade \u00e9 um preditor cr\u00edtico de sucesso da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado entre os generalistas e os especialistas e significa que os profissionais de sa\u00fade envolvidos disp\u00f5em da informa\u00e7\u00e3o que necessitam e de um sistema de comunica\u00e7\u00e3o fluido para prestar os cuidados adequados. De um lado, os generalistas devem estar seguros de que os especialistas sabem as raz\u00f5es das refer\u00eancias e tenham as informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias para que possam desempenhar suas fun\u00e7\u00f5es (refer\u00eancia); de outro, os especialistas devem prover as informa\u00e7\u00f5es de volta que respondam \u00e0s necessidades e \u00e0s expectativas dos generalistas (contrarrefer\u00eancia). Isso ocorre num ambiente em que os profissionais mantenham as pessoas usu\u00e1rias informadas e confiantes de que eles est\u00e3o comunicando entre si, em benef\u00edcio dessas pessoas. Uma boa conectividade implica: o sistema assegura que as informa\u00e7\u00f5es requeridas s\u00e3o transmitidas aos destinat\u00e1rios corretos; eventos cr\u00edticos no processo de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia s\u00e3o identificados e monitorados; e os generalistas e os especialistas podem se comunicar eficazmente entre eles. A exist\u00eancia de um sistema de refer\u00eancia eletr\u00f4nico, como parte de um registro eletr\u00f4nico em sa\u00fade, assegura que essa informa\u00e7\u00e3o cr\u00edtica flui de forma oportuna. Esse sistema deve incorporar os crit\u00e9rios de refer\u00eancia e de transi\u00e7\u00e3o que est\u00e3o estabelecidos em linhas-guia baseadas em evid\u00eancia. Na inexist\u00eancia de sistemas eletr\u00f4nicos, pode-se operar com papel e usar telefone ou fax para a comunica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Al\u00e9m da incorpora\u00e7\u00e3o pelo modelo PASA da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado, deve-se ampliar a planta de pessoal e a carteira de servi\u00e7os da AAE.<\/p>\n

             <\/p>\n

            A correta aplica\u00e7\u00e3o do modelo PASA, constru\u00eddo com base na coordena\u00e7\u00e3o do cuidado, deve ampliar a sua carteira de servi\u00e7os para dar conta da complexidade da demanda que lhe chega. Portanto, o modelo PASA pressup\u00f5e um adensamento tecnol\u00f3gico da AAE para que possa operar com efetividade e efici\u00eancia. \u00c9 o que se mostra no Quadro 2.<\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

            Quadro 2. O equil\u00edbrio entre a estrutura da demanda e da oferta no modelo PASA de aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada<\/p>\n

             <\/p>\n\n\n\n\n
            ESTRUTURA DA DEMANDA<\/td>\nESTRUTURA DA OFERTA<\/p>\n

             <\/td>\n<\/tr>\n

            Por condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 n\u00e3o agudizadas altamente complexas<\/p>\n

             <\/p>\n

            Por condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0agudizadas complexas<\/td>\n

            		Consultas m\u00e9dicas<\/p>\n

            Consultas de enfermagem especializada<\/p>\n

            Dispensa\u00e7\u00e3o de medicamentos e farm\u00e1cia \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0cl\u00ednica<\/p>\n

            Solicita\u00e7\u00e3o e oferta e\/ou realiza\u00e7\u00e3o de\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 exames complementares<\/p>\n

            Consultas com outros profissionais \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0especializados<\/p>\n

            Grupos operativos<\/p>\n

            Grupos terap\u00eauticos<\/p>\n

            Atendimentos compartilhados a grupos<\/p>\n

            Atendimentos conjuntos de especialistas e generalistas<\/p>\n

            Atendimentos cont\u00ednuos por equipe\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 interdisciplinar<\/p>\n

            Atendimentos por pares<\/p>\n

            Atendimentos \u00e0 dist\u00e2ncia (teleassist\u00eancia)<\/p>\n

            Apoio ao autocuidado<\/p>\n

            Provis\u00e3o de segunda opini\u00e3o aos\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 profissionais da APS<\/p>\n

            Educa\u00e7\u00e3o permanente de profissionais da\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 APS<\/p>\n

            Supervis\u00e3o cl\u00ednica de profissionais da APS<\/p>\n

            Pesquisa cl\u00ednica<\/p>\n

             <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            Fonte:<\/p>\n

             <\/p>\n

            O Quadro 2 aponta para uma necess\u00e1ria amplia\u00e7\u00e3o da oferta na AAE para responder, com efetividade e efici\u00eancia, \u00e0 complexidade da demanda que lhe chega.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Al\u00e9m dos servi\u00e7os normalmente prestados pelo modelo silos, agregam-se outros que s\u00e3o imprescind\u00edveis para a constru\u00e7\u00e3o social do modelo PASA. Essa carteira ampliada de servi\u00e7os inclui: consultas de enfermagem especializada; atendimentos individuais especializados com outros profissionais (farmac\u00eautico cl\u00ednico, fisioterapeuta, nutricionista, profissional de educa\u00e7\u00e3o f\u00edsica, psic\u00f3logo e outros de acordo com as condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas espec\u00edficas); grupos operativos; grupos terap\u00eauticos; novas formas de encontros cl\u00ednicos como os atendimentos cont\u00ednuos por equipe interdisciplinar, os atendimentos compartilhados a grupo e os atendimentos por pares; o apoio ao autocuidado; atendimentos \u00e0 dist\u00e2ncia; provis\u00e3o de segunda opini\u00e3o pelos especialistas aos profissionais da APS; a educa\u00e7\u00e3o permanente dos profissionais da APS por meio de atividades como cursos e discuss\u00f5es de caso; a supervis\u00e3o cl\u00ednica dos profissionais da APS; e, especialmente quando esse modelo for aplicado em institui\u00e7\u00f5es acad\u00eamicas, a pesquisa cl\u00ednica.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo PASA \u00e9 capaz de gerar valor para as pessoas usu\u00e1rias da AAE, conforme se indica no Boxe 2.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Boxe 2. O caso da Sra. H.<\/em><\/p>\n

            __________________________________________________________________________________<\/p>\n

            \u00a0<\/em><\/p>\n

            A Sra. H. \u00e9 uma mulher de 59 anos de idade, av\u00f3, com 12 anos de hist\u00f3ria de diabetes tipo 2, complicada por hipertens\u00e3o arterial e epis\u00f3dios recorrentes de depress\u00e3o maior. Ela tem um \u00edndice de massa corporal de 36 e tem lutado para controlar seu peso desde o in\u00edcio de sua idade adulta. Numa consulta recente com seu m\u00e9dico de fam\u00edlia verificou-se que ela estava com hemoglobina glicada de 8,9%, com press\u00e3o arterial de 148\/88 e com sintomas que sugeriam depress\u00e3o. O Dr. M., m\u00e9dico de fam\u00edlia, postergou o ajuste das medica\u00e7\u00f5es hipoglicemiante e antihipertensiva at\u00e9 que a depress\u00e3o estivesse controlada e a encaminhou ao ambulat\u00f3rio especializado em sa\u00fade mental. O Dr. M. entrou em contato com o Dr. P., psiquiatra de refer\u00eancia para aquela unidade da APS, que ele conhecia de longa data e que, regularmente, se encontravam para discutir casos cl\u00ednicos de interesse comum. O Dr. M., usando o prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico que estava em rede com a unidade de sa\u00fade mental, preencheu o campo concernente \u00e0 refer\u00eancia para especialista e agendou a consulta com o Dr. P., orientando Sra. H. que buscasse o comprovante do agendamento com o coordenador de cuidado da unidade, um t\u00e9cnico em enfermagem. A Sra. H. teve problemas com seus netos e n\u00e3o pode estar presente \u00e0 consulta agendada. O t\u00e9cnico em enfermagem verificou no sistema eletr\u00f4nico que a Sra. H. n\u00e3o comparecera e fez um novo agendamento com o psiquiatra e lhe comunicou a nova data e hor\u00e1rio. Quando a Sra. H. encontrou o psiquiatra ele j\u00e1 tinha, \u00e0 sua frente, o formul\u00e1rio de refer\u00eancia enviado pelo Dr. M. O Dr. P. fez a consulta e ajustou a medica\u00e7\u00e3o antidepressiva, mas verificou, tamb\u00e9m, que a Sra. H. estava com press\u00e3o elevada, dor de cabe\u00e7a e fadiga. Por isso, providenciou para que ela fosse agendada, naquele mesmo dia, \u00e0 tarde, com o Dr. M. na unidade de APS. O Dr. M. a atendeu prontamente e ajustou a medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva e pediu que ela retornasse dias depois. Quando retornou, estava melhorando da depress\u00e3o e sua press\u00e3o estava se normalizando. <\/em><\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

            Fonte: adaptado de The Commonwealth Fund (s\/ data).<\/p>\n

             <\/p>\n

            Esse caso reflete alguns dos resultados positivos que se tem encontrado sobre o modelo PASA de coordena\u00e7\u00e3o do cuidado entre a APS e a AAE.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Parafraseando J. Fry, pode-se afirmar que a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado nas rela\u00e7\u00f5es entre a APS e a AAE \u00e9 importante para proteger as pessoas usu\u00e1rias dos especialistas inadequados e os especialistas das pessoas usu\u00e1rias inadequadas (GUSSO, 2005).<\/p>\n

             <\/p>\n

            H\u00e1 evid\u00eancias de que a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado entre os generalistas e os especialistas melhora a aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade pela redu\u00e7\u00e3o do uso de recursos (MCINNES; MCGHEE, 1995; TEMMINK et al., 2001; KASPER et al., 2002; REA et al., 2004; SINGH, 2005); pela obten\u00e7\u00e3o de melhores resultados sanit\u00e1rios (EASTWOOD; SHELDON, 1996; GRIFFIN, 1998; DONOHOE, 2000; TEMMINK et al., 2001; KASPER et al., 2002; MAISLO; WEISMAN, 2004; CURRY; HAM, 2010; GOODWIN; LAWTON-SMITH, 2010; SANTOS, 2012); pela maior satisfa\u00e7\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias (BYNG et al., 2004; CURRY; HAM, 2010); e pela melhoria da comunica\u00e7\u00e3o (MALCOLM et al., 2000; MORMAN et al., 2001; HYSLOP; ROBERTSON, 2004).<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo PASA ou da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado pode ser aplicado ao SUS, como base de uma nova forma de rela\u00e7\u00e3o entre a APS e a AAE. Dessa forma, rompe-se com a forma hegem\u00f4nica, a aten\u00e7\u00e3o em silos, fruto da fragmenta\u00e7\u00e3o do sistema e que n\u00e3o gera valor para as pessoas usu\u00e1rias de nosso sistema p\u00fablico de sa\u00fade. Algumas experi\u00eancias radicalizaram o modelo da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado entre os generalistas e os especialistas, colocando-os trabalhando juntos, num mesmo espa\u00e7o f\u00edsico, como \u00e9 o caso da Kaiser Permanente (PORTER; KELLOGG, 2008).<\/p>\n

             <\/p>\n

            A introdu\u00e7\u00e3o da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado entre a ESF e a AAE exigir\u00e1 mudan\u00e7as muito profundas na rela\u00e7\u00e3o atualmente predominante e isso repercutir\u00e1 fortemente na organiza\u00e7\u00e3o da APS.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Muitas mudan\u00e7as, algumas na estrutura, mas a maior parte nos processos, dever\u00e3o ser feitas na APS para a constru\u00e7\u00e3o social do modelo da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado. Dentre elas destacam-se: o fortalecimento da APS como coordenadora da rela\u00e7\u00e3o com os especialistas; a possibilidade de agendamento direto, pela equipe da APS, dos atendimentos especializados; o fortalecimento do trabalho multiprofissional na APS; a exist\u00eancia de linhas-guia que definam os par\u00e2metros de refer\u00eancia aos especialistas; a introdu\u00e7\u00e3o do manejo cl\u00ednico das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas por estratos de riscos, segundo o MPR; a institui\u00e7\u00e3o na APS de coordenadores de cuidado; a exist\u00eancia de prontu\u00e1rios cl\u00ednicos, preferivelmente eletr\u00f4nicos, formatados para dar conta da refer\u00eancia e da contrarrefer\u00eancia; a centraliza\u00e7\u00e3o da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado em planos de cuidados elaborados, cooperativamente, por generalistas e especialistas; um sistema padronizado de informa\u00e7\u00f5es para os especialistas; a vincula\u00e7\u00e3o dos membros da equipe da APS a especialistas, preferivelmente com territorializa\u00e7\u00e3o; a exist\u00eancia de rela\u00e7\u00f5es pessoais entre os generalistas e os especialistas; e a cultura de trabalho conjunto entre os profissionais da equipe da APS e os especialistas, envolvendo atividades educacionais, de supervis\u00e3o, de pesquisa, de teleassist\u00eancia e de segunda opini\u00e3o.<\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

            6. OS MODELOS DE ORGANIZA\u00c7\u00c3O DA ATEN\u00c7\u00c3O AMBULATORIAL ESPECIALIZADA NO SUS<\/strong><\/p>\n

            \u00a0<\/strong><\/p>\n

            O modelo silos, caracter\u00edstico dos sistemas fragmentados, constitui o modelo hegem\u00f4nico de organiza\u00e7\u00e3o da AAE no SUS.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Esse modelo pode aparecer, na pr\u00e1tica social, de diferentes formas: uma unidade com v\u00e1rias especialidades m\u00e9dicas que tem o nome de centro de especialidades m\u00e9dicas ou de policl\u00ednica, ou, como \u00e9 muito comum no sistema privado brasileiro, um m\u00e9dico especialista trabalhando sozinho num consult\u00f3rio com o apoio de uma recepcionista.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Uma an\u00e1lise hist\u00f3rica da sa\u00fade p\u00fablica brasileira mostra que o modelo silos consolidou-se na experi\u00eancia do Instituto Nacional de Assist\u00eancia M\u00e9dica da Previd\u00eancia Social (INAMPS) de trazer para o seguro social brasileiro os supostos da medicina liberal, gerados nos Estados Unidos. A forma mais acabada deste foram os Postos de Assist\u00eancia M\u00e9dica (PAM\u00b4s), grandes catedrais flexnerianas, de baixa efetividade e de grande inefici\u00eancia, que, at\u00e9 hoje, teimam em permanecer nos centros urbanos brasileiros. Ap\u00f3s o fim do INAMPS, esses modelos de organiza\u00e7\u00e3o da AAE em silos passaram a denominar-se, mais comumente, de centros de especialidades m\u00e9dicas ou de policl\u00ednicas.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo PASA dificilmente se encontra no SUS, a n\u00e3o ser em algumas experi\u00eancias pontuais e isso decorre da hegemonia da fragmenta\u00e7\u00e3o em nosso sistema p\u00fablico de sa\u00fade.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Os dois modelos apresentam caracter\u00edsticas muito distintas.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O que determina, fundamentalmente, esses dois modelos \u00e9 se a APS e a AAE s\u00e3o parte de um sistema fragmentado e atuam como silos independentes, ou se est\u00e3o inseridos em RAS e se comunicam organicamente, coordenadas pela APS. Por consequ\u00eancia, as unidades de AAE nesses dois modelos estruturam-se e cumprem fun\u00e7\u00f5es completamente distintas.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo PASA \u00e9 muito inovador e, por isso, confronta as ideias de senso comum que sustentam o modelo silos. A implanta\u00e7\u00e3o desse modelo implica mudan\u00e7as significativas que transp\u00f5em a dimens\u00e3o t\u00e9cnica para atingir as dimens\u00f5es pol\u00edtica e econ\u00f4mica.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Politicamente, a implanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA significa, do ponto de vista dos profissionais de sa\u00fade, uma redistribui\u00e7\u00e3o de poder entre os generalistas e os especialistas, o que modifica a l\u00f3gica flexneriana vigente desde o in\u00edcio do s\u00e9culo XX quando se deu a hegemoniza\u00e7\u00e3o do paradigma da medicina cient\u00edfica e que tem no especialismo um de seus elementos fundamentais (FLEXNER, 1910; MENDES, 1985); do ponto de vista dos gestores e dos prestadores de servi\u00e7os do SUS, coloca a gest\u00e3o dos fluxos e contrafluxos na equipe da APS, criando constrangimentos t\u00e9cnicos, com base em diretrizes cl\u00ednicas, \u00e0 livre a\u00e7\u00e3o das institui\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, dos prestadores de servi\u00e7os e dos especialistas no ordenamento desses fluxos. Economicamente, incide fortemente sobre os prestadores de servi\u00e7os, especialmente os especialistas, os mais bem posicionados na arena pol\u00edtica dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, em duas vertentes: quando modelam os PASA\u00b4s, com base nas evid\u00eancias recolhidas nas linhas-guia e detalhadas nos protocolos cl\u00ednicos, reduzindo a variabilidade dos procedimentos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, um forte foco de inefici\u00eancia dos sistemas e de indu\u00e7\u00e3o da demanda pela oferta (MENDES, 2011); e quando muda o foco da gest\u00e3o da sa\u00fade, retirando-o da gest\u00e3o da oferta, muito sujeito \u00e0 a\u00e7\u00e3o de lobbies<\/em> de interesses mais bem estruturados, para coloc\u00e1-lo nas necessidades das popula\u00e7\u00f5es benefici\u00e1rias do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade por meio da gest\u00e3o de base populacional.<\/p>\n

             <\/p>\n

            H\u00e1 que ficar claro que a proposta de RAS, por sua radicalidade, n\u00e3o \u00e9 neutra; nela, os interesses da popula\u00e7\u00e3o, expressos por suas necessidades de sa\u00fade, sobrep\u00f5em-se aos interesses pol\u00edticos, econ\u00f4micos e tecnol\u00f3gicos dos atores sociais que est\u00e3o presentes, em situa\u00e7\u00e3o vantajosa, na arena pol\u00edtica sanit\u00e1ria. Por isso h\u00e1 que se concordar com a afirmativa de que a revolu\u00e7\u00e3o nos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade s\u00f3 ser\u00e1 poss\u00edvel quando o cerne da discuss\u00e3o se deslocar dos prestadores de servi\u00e7os para o valor gerado para as pessoas usu\u00e1rias do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade (PORTER; TEISBERG, 2007).<\/p>\n

             <\/p>\n

            A proposta de implanta\u00e7\u00e3o da AAE, na perspectiva do modelo PASA, pode sofrer confronta\u00e7\u00e3o direta, quando constrange a liberdade de ordenamento do acesso dos gestores da sa\u00fade ou imp\u00f5e limita\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas \u00e0 a\u00e7\u00e3o de especialistas, ou indireta e mais sutil, quando se apossando da ideia inovadora desse novo modelo, faz uma releitura da proposta, transformando-a numa pr\u00e1tica social conservadora que n\u00e3o agregar\u00e1 valor para as pessoas usu\u00e1rias.<\/p>\n

             <\/p>\n

            H\u00e1 diferen\u00e7as qualitativas significativas entre os modelos silos e PASA. As principais diferen\u00e7as entre esses dois modelos s\u00e3o apresentadas no Quadro 3.<\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

            Quadro 3. As caracter\u00edsticas dos modelos de aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada<\/p>\n

             <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            MODELO SILOS<\/p>\n

             <\/td>\n

            		MODELO PASA<\/td>\n<\/tr>\n
            Gest\u00e3o da oferta<\/p>\n

             <\/td>\n

            		Gest\u00e3o de base populacional<\/td>\n<\/tr>\n
            Unidade isolada sem comunica\u00e7\u00e3o fluida\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 com outros n\u00edveis de aten\u00e7\u00e3o<\/td>\nPonto de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade com\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 comunica\u00e7\u00e3o em rede com os\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 outros n\u00edveis de aten\u00e7\u00e3o<\/td>\n<\/tr>\n
            Sistema aberto<\/p>\n

             <\/td>\n

            		Sistema fechado<\/td>\n<\/tr>\n
            Autogoverno<\/p>\n

             <\/td>\n

            		Governo compartilhado com a APS<\/td>\n<\/tr>\n
            Programa\u00e7\u00e3o feita na pr\u00f3pria unidade\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 sem estratifica\u00e7\u00e3o de risco<\/td>\nPrograma\u00e7\u00e3o feita na APS com\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 estratifica\u00e7\u00e3o de risco<\/td>\n<\/tr>\n
            Acesso regulado pelos gestores da\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 sa\u00fade, diretamente no complexo \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0regulador<\/td>\nAcesso regulado diretamente pela\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 equipe de APS na unidade de AAE<\/td>\n<\/tr>\n
            Aten\u00e7\u00e3o focada no cuidado do\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0profissional m\u00e9dico especialista<\/td>\nAten\u00e7\u00e3o focada no<\/p>\n

            cuidado\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 multiprofissional interdisciplinar<\/td>\n<\/tr>\n

            Rela\u00e7\u00e3o entre generalista e especialista:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ou inexiste ou faz-se por refer\u00eancia e\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 contrarrefer\u00eancia sem conhecimento\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 pessoal e sem trabalho conjunto<\/td>\nRela\u00e7\u00e3o entre generalista e\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 especialista: rela\u00e7\u00e3o pessoal com\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 trabalho cl\u00ednico conjunto<\/td>\n<\/tr>\n
            O produto da unidade \u00e9 uma prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica ou uma solicita\u00e7\u00e3o ou realiza\u00e7\u00e3o de exame complementar<\/td>\nO produto da unidade \u00e9 um plano de cuidado feito por uma equipe interdisciplinar<\/td>\n<\/tr>\n
            Decis\u00f5es cl\u00ednicas n\u00e3o articuladas em\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 diretrizes cl\u00ednicas, constru\u00eddas com base em evid\u00eancias<\/td>\nDecis\u00f5es cl\u00ednicas articuladas em\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 diretrizes cl\u00ednicas, constru\u00eddas com\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 base em evid\u00eancias e compartilhadas\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 entre generalistas e especialistas<\/td>\n<\/tr>\n
            Prontu\u00e1rios cl\u00ednicos individuais, n\u00e3o\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 integrados em rede<\/td>\nProntu\u00e1rios cl\u00ednicos eletr\u00f4nicos,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 integrados em rede, especialmente\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 com a APS<\/td>\n<\/tr>\n
            N\u00e3o utiliza\u00e7\u00e3o das ferramentas da\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 gest\u00e3o da cl\u00ednica<\/td>\nUtiliza\u00e7\u00e3o rotineira das ferramentas\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 da gest\u00e3o da cl\u00ednica<\/td>\n<\/tr>\n
            Aten\u00e7\u00e3o sem plano de autocuidado<\/td>\nAten\u00e7\u00e3o com plano de autocuidado compartilhados entre generalistas e especialistas<\/td>\n<\/tr>\n
            Fun\u00e7\u00e3o meramente assistencial<\/td>\nFun\u00e7\u00e3o assistencial, de supervis\u00e3o,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0educacional e de pesquisa<\/td>\n<\/tr>\n
            Presen\u00e7a de efeito velcro<\/p>\n

             <\/td>\n

            		Aus\u00eancia de efeito velcro<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

             <\/p>\n

            Fonte: Mendes (2012).<\/p>\n

             <\/p>\n

            Uma caracter\u00edstica diferencial importante dos dois modelos est\u00e1 na forma de gest\u00e3o. O modelo silos funciona com o sistema convencional da gest\u00e3o da oferta, fortemente ancorado num sistema de programa\u00e7\u00e3o que, em geral, opera o planejamento da oferta, com base em par\u00e2metros populacionais gerais ou de s\u00e9ries hist\u00f3ricas. Isso leva \u00e0 determina\u00e7\u00e3o de tetos financeiros que definem uma quantidade de procedimentos a serem ofertados pelos diferentes gestores da sa\u00fade. Esse sistema de gest\u00e3o da oferta \u00e9 muito sens\u00edvel aos interesses dos gestores e dos prestadores de servi\u00e7os mais bem posicionados na arena pol\u00edtica do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. No modelo PASA, a gest\u00e3o \u00e9 de base populacional que se faz, tendo-se por fundamento necessidades de sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o efetivamente cadastrada na APS, por meio de par\u00e2metros epidemiol\u00f3gicos que fazem parte das diretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancia.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O que marca, fortemente, as diferen\u00e7as entre os dois modelos de organiza\u00e7\u00e3o da AAE s\u00e3o as rela\u00e7\u00f5es entre a APS e AAE. No modelo silos, essa rela\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 org\u00e2nica; j\u00e1 o PASA \u00e9 referido pela rela\u00e7\u00e3o da coordena\u00e7\u00e3o do cuidado.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo silos \u00e9 parte de um sistema fragmentado de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade que, em geral, pratica uma aten\u00e7\u00e3o especializada em silos, em que n\u00e3o existe comunica\u00e7\u00e3o fluida entre os diferentes pontos e n\u00edveis de aten\u00e7\u00e3o, nem coordena\u00e7\u00e3o do cuidado pela APS. Funciona como caixa preta. Chega-se, ali, algumas vezes diretamente ou por alguma refer\u00eancia, muitas vezes da APS, mas n\u00e3o se conhece a hist\u00f3ria pregressa da pessoa usu\u00e1ria. Em geral, n\u00e3o se estabelecem v\u00ednculos porque o agendamento, dependendo do dia, pode ser feito para diferentes profissionais de uma mesma especialidade. Esse sistema \u00e9 prenhe de retrabalhos e de redund\u00e2ncias, o que o torna, al\u00e9m de inefetivo, muito ineficiente. Hist\u00f3rias pessoais e familiares s\u00e3o retomadas a cada consulta, exames s\u00e3o resolicitados a cada atendimento. Tudo isso ocorre porque o sistema \u00e9 desintegrado, em virtude da aus\u00eancia de sistemas log\u00edsticos potentes, manejados com base na APS. O PASA \u00e9 totalmente diferente porque est\u00e1 integrado numa RAS, sob coordena\u00e7\u00e3o da APS. A programa\u00e7\u00e3o do PASA \u00e9 feita na APS e, ent\u00e3o, discutida, em oficina conjunta, com a equipe da AAE. Dessa forma, cada equipe da APS sabe, antecipadamente, quem e quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de interven\u00e7\u00f5es, ao PASA; consequentemente, a unidade de AAE recebe, antecipadamente, essa programa\u00e7\u00e3o, aumentando a previsibilidade do sistema.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo silos, muitas vezes, permite a demanda aberta com entrada direta e esse n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o. Esses centros s\u00e3o inaugurados e, imediatamente, as pessoas usu\u00e1rias come\u00e7am a demand\u00e1-los, algumas vezes diretamente, s\u00e3o acolhidas e agendadas e reagendadas, bloqueando, em pouco tempo, as suas agendas. Ao contr\u00e1rio, o modelo PASA consiste em um sistema fechado, sem possibilidades de acesso direto das pessoas usu\u00e1rias, a n\u00e3o ser em casos de urg\u00eancia e emerg\u00eancia ou de interven\u00e7\u00f5es, de pequena propor\u00e7\u00e3o, definidas nas diretrizes cl\u00ednicas em que essa unidade constitui o ponto de aten\u00e7\u00e3o do primeiro contato.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo silos tem a liberdade de se autogovernar, o que explica o grande n\u00famero de atendimentos de retorno com que eles operam. Isso decorre, em parte, do seu car\u00e1ter de sistema aberto, e, em parte, em virtude da fragmenta\u00e7\u00e3o do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade e da fragilidade da APS em exercitar a coordena\u00e7\u00e3o do cuidado. O autogoverno, exercitado no modelo silos, n\u00e3o tem a capacidade de garantir a continuidade da aten\u00e7\u00e3o e acaba por restringir as interven\u00e7\u00f5es na perspectiva do cuidado especializado, sem vis\u00e3o integrada das interven\u00e7\u00f5es de n\u00edveis prim\u00e1rios e terci\u00e1rios. No modelo PASA, o governo dos fluxos e contrafluxos das pessoas \u00e9 da APS que \u00e9 respons\u00e1vel pela coordena\u00e7\u00e3o do cuidado. Nenhuma pessoa usu\u00e1ria deve chegar a esse centro, \u00e0 exce\u00e7\u00e3o dos casos de retorno, se n\u00e3o for referida pela APS.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo silos elabora sua pr\u00f3pria programa\u00e7\u00e3o, especialmente com base em par\u00e2metros da programa\u00e7\u00e3o da oferta. Diferentemente, a programa\u00e7\u00e3o do PASA \u00e9 feita, em oficinas de programa\u00e7\u00e3o, com participa\u00e7\u00e3o conjunta de pessoal da APS e da AAE. A base dessa oficina s\u00e3o os par\u00e2metros epidemiol\u00f3gicos utilizados na APS, por estratos de risco, que permitem saber, antecipadamente, quem e quantas pessoas devem ser referidas, por tipos de interven\u00e7\u00f5es, e que recursos humanos, materiais e financeiros s\u00e3o necess\u00e1rios para operar a unidade de AAE.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Essas formas singulares de governan\u00e7a dos dois modelos implicam que o modelo silos seja acessado por uma central de regula\u00e7\u00e3o, acionada pelos gestores; diversamente, no modelo PASA, o acesso regulado \u00e9 realizado diretamente pelas equipes da APS, podendo utilizar a infovia dos sistemas de informa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas ou do complexo regulador.<\/p>\n

             <\/p>\n

            No modelo silos, o processo de aten\u00e7\u00e3o est\u00e1 centrado no cuidado profissional do m\u00e9dico especialista. Em geral, a unidade de AAE organizada nesse modelo n\u00e3o conta com um trabalho de uma equipe multiprofissional, operando de forma interdisciplinar, o que empobrece a aten\u00e7\u00e3o prestada e pressiona a agenda do m\u00e9dico especialista. Al\u00e9m disso, a forma de atendimento \u00e9 centrada na consulta m\u00e9dica individual face a face. No modelo PASA, h\u00e1 uma equipe multiprofissional que se envolve na cl\u00ednica de forma interdisciplinar, de forma planejada e sem implicar redund\u00e2ncias e retrabalhos entre os diferentes membros, cada qual agregando valor \u00e0s pessoas usu\u00e1rias pelas vantagens comparativas que adicionam na aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Ademais, os atendimentos v\u00e3o al\u00e9m das consultas individuais face a face, incorporando novas formas de aten\u00e7\u00e3o, como a aten\u00e7\u00e3o compartilhada a grupo, a aten\u00e7\u00e3o cont\u00ednua, a aten\u00e7\u00e3o por pares e a teleassist\u00eancia.<\/p>\n

             <\/p>\n

            No modelo silos, em geral, n\u00e3o h\u00e1 uma vincula\u00e7\u00e3o, territorial ou n\u00e3o, de generalistas a especialistas. Por consequ\u00eancia, as rela\u00e7\u00f5es entre esses profissionais s\u00e3o burocr\u00e1ticas e impessoais, n\u00e3o havendo atividades conjuntas entre eles. N\u00e3o havendo vincula\u00e7\u00e3o de generalistas a especialistas, n\u00e3o h\u00e1 vincula\u00e7\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias a especialistas, o que leva a uma situa\u00e7\u00e3o em que uma mesma pessoa, para um mesmo problema, possa ser atendida por v\u00e1rios profissionais da mesma especialidade, com condutas distintas, em tempos diferentes. Os sistemas de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia s\u00e3o pouco estruturados, gerando fluxos de informa\u00e7\u00f5es inadequados, em ambos os sentidos, e problemas na transi\u00e7\u00e3o. No modelo PASA, h\u00e1 uma vincula\u00e7\u00e3o de generalistas a especialistas, preferivelmente com territorializa\u00e7\u00e3o da AAE. Isso permite estabelecer rela\u00e7\u00f5es pessoais entre esses profissionais que se conhecem e trabalham juntos, em v\u00e1rias circunst\u00e2ncias. Em decorr\u00eancia disso, \u00e9 poss\u00edvel ter uma vincula\u00e7\u00e3o de uma pessoa usu\u00e1ria a um especialista, o que \u00e9 muito importante. Os sistemas de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia est\u00e3o bem desenvolvidos, com fluxos de informa\u00e7\u00f5es padronizados, em dupla via. Os relat\u00f3rios de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia s\u00e3o, em geral, constitu\u00eddos por planos de cuidado. H\u00e1 a preocupa\u00e7\u00e3o em garantir apoio \u00e0s pessoas usu\u00e1rias na transi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

             <\/p>\n

            No modelo silos, o produto final da unidade de AAE, em geral, consiste em uma prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica e\/ou a realiza\u00e7\u00e3o ou solicita\u00e7\u00e3o de exames complementares. No modelo PASA, o produto da unidade de AAE \u00e9 um plano de cuidado feito por uma equipe multidisciplinar que \u00e9 encaminhado \u00e0 APS para aplic\u00e1-lo e monitor\u00e1-lo. Ou seja, no modelo PASA, a atividade cl\u00ednica dos especialistas \u00e9 fundamentalmente de interconsultores.<\/p>\n

            No modelo silos, as decis\u00f5es cl\u00ednicas n\u00e3o s\u00e3o tomadas, em geral, tomando-se por base as diretrizes cl\u00ednicas com base em evid\u00eancias cient\u00edficas que normalizam a condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade ao longo dos diferentes servi\u00e7os da RAS, por estratos de risco. Isso leva a uma enorme variabilidade de procedimentos, mesmo entre diferentes especialistas que atuam numa mesma unidade, o que gera a\u00e7\u00f5es inefetivas e ineficientes. Como n\u00e3o h\u00e1 o manejo cl\u00ednico por estratos de risco, muitas vezes os especialistas atendem pessoas que n\u00e3o se beneficiam da aten\u00e7\u00e3o especializada, o que pressiona a agenda desses especialistas. No modelo PASA, todo trabalho cl\u00ednico dessas unidades est\u00e1 definido em diretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancias, com estratifica\u00e7\u00e3o de riscos. Dessa forma, s\u00f3 chegam aos especialistas aquelas pessoas usu\u00e1rias de maiores riscos. N\u00e3o se trabalha com gestantes, mas com gestantes de risco habitual, de risco intermedi\u00e1rio e de alto risco; n\u00e3o se trabalha com hipertens\u00e3o, mas com hipertens\u00e3o de baixo, m\u00e9dio, alto e muito alto risco. Isso \u00e9 fundamental porque ajuda a organizar o sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade e a melhorar a qualidade da aten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

             <\/p>\n

            Em geral, o modelo silos trabalha com prontu\u00e1rios cl\u00ednicos individuais, muitas vezes em papel, e que n\u00e3o est\u00e3o integrados em RAS e, portanto, n\u00e3o permitem uma comunica\u00e7\u00e3o fluida desse n\u00edvel com a APS, nem um manejo eficaz das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas. A fragmenta\u00e7\u00e3o do prontu\u00e1rio cl\u00ednico n\u00e3o permite a continuidade do cuidado. Al\u00e9m disso, esses prontu\u00e1rios s\u00e3o individuais, o que empobrece a vis\u00e3o da sa\u00fade da fam\u00edlia, uma proposta fundante do SUS. Mais, n\u00e3o sendo eletr\u00f4nicos, esses prontu\u00e1rios n\u00e3o permitem o registro das pessoas usu\u00e1rias por riscos relativos a cada condi\u00e7\u00e3o, o que fragiliza a aten\u00e7\u00e3o prestada e gera redund\u00e2ncias e retrabalhos. O modelo PASA opera com prontu\u00e1rios eletr\u00f4nicos que devem circular, concomitantemente, em todos os n\u00edveis do sistema, especialmente online<\/em> com a APS. Esses prontu\u00e1rios s\u00e3o familiares, o que viabiliza a incorpora\u00e7\u00e3o, nos cuidados, dos instrumentos potentes da abordagem familiar. Eles permitem registrar todos os portadores de determinada condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica, por riscos socioecon\u00f4micos e sanit\u00e1rios e enviar alertas e dar feedbacks<\/em> aos profissionais e \u00e0s pessoas usu\u00e1rias. Nesses prontu\u00e1rios h\u00e1 campos espec\u00edficos para as informa\u00e7\u00f5es de refer\u00eancia e contrarrefer\u00eancia e campo para o plano de cuidado que pode ser acessado por generalistas e especialistas.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo silos n\u00e3o trabalha com as ferramentas modernas da gest\u00e3o da cl\u00ednica. A raz\u00e3o \u00e9 simples: n\u00e3o havendo a normaliza\u00e7\u00e3o dos processos de trabalho em diretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancia, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel utilizarem-se essas tecnologias. J\u00e1 o modelo PASA estrutura, tomando-se por base as diretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancias cient\u00edficas, as tecnologias de gest\u00e3o de condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade e de gest\u00e3o de caso.<\/p>\n

             <\/p>\n

            No modelo silos, normalmente, n\u00e3o h\u00e1 um plano de cuidado para cada pessoa atendida. O cora\u00e7\u00e3o de uma aten\u00e7\u00e3o de qualidade no atendimento especializado \u00e9 esse plano, sem o qual h\u00e1 muitas orienta\u00e7\u00f5es conflitantes, al\u00e9m de nenhuma proatividade das pessoas usu\u00e1rias no seu autocuidado. No modelo PASA, toda pessoa tem seu plano de cuidado que \u00e9 elaborado, cooperativamente, entre generalistas, especialistas e pessoas usu\u00e1rias e suas fam\u00edlias, com contrata\u00e7\u00e3o de metas e com monitoramento peri\u00f3dico.<\/p>\n

             <\/p>\n

            O modelo silos, em geral, ocupa-se estritamente de fun\u00e7\u00f5es assistenciais. J\u00e1 o modelo PASA agrega outras fun\u00e7\u00f5es imprescind\u00edveis \u00e0 unidade de AAE: fun\u00e7\u00e3o de supervis\u00e3o das equipes da APS; fun\u00e7\u00e3o educacional, a de participar de processos de educa\u00e7\u00e3o permanente na AAE e na APS; e fun\u00e7\u00e3o de pesquisa, especialmente no campo da pesquisa cl\u00ednica.<\/p>\n

             <\/p>\n

            No modelo silos, \u00e9 frequente a presen\u00e7a do efeito velcro que \u00e9 a propens\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias encaminhadas \u00e0 AAE permanecer ali por longo tempo, independente de seu grau de risco. O modelo PASA ao operar com a estratifica\u00e7\u00e3o de risco, planos de cuidados compartilhados entre a AAE e a APS e com a fun\u00e7\u00e3o principal de interconsulta diminui as chances de manifesta\u00e7\u00e3o do efeito velcro, o que torna a atividade cl\u00ednica mais efetiva e eficiente.<\/p>\n

             <\/p>\n

             <\/p>\n

              \n
            1. OS FUNDAMENTOS DO MODELO PASA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              O modelo PASA apresenta um conjunto de fundamentos como o princ\u00edpio da sufici\u00eancia, a complementaridade entre APS e AAE, a estratifica\u00e7\u00e3o de riscos das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas, os modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas e o princ\u00edpio da coordena\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

               <\/p>\n

              7.1. O princ\u00edpio da sufici\u00eancia<\/strong><\/p>\n

              \u00a0<\/strong><\/p>\n

              O princ\u00edpio da sufici\u00eancia das RAS \u00e9 que garante a aten\u00e7\u00e3o no lugar certo e com o custo certo.<\/p>\n

               <\/p>\n

              O princ\u00edpio da sufici\u00eancia diz que numa RAS n\u00e3o deve haver redund\u00e2ncias ou retrabalhos entre a APS, os pontos de aten\u00e7\u00e3o secund\u00e1rios e terci\u00e1rios e os sistemas de apoio. Ou seja, o que um ponto de aten\u00e7\u00e3o ou um sistema faz outro n\u00e3o far\u00e1. Este \u00e9, tamb\u00e9m, um princ\u00edpio muito aplicado nos programas de qualidade em sa\u00fade. Nesse sentido, o princ\u00edpio da sufici\u00eancia convoca mecanismos de sele\u00e7\u00e3o de espa\u00e7os \u00f3timos da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, com repercuss\u00f5es sanit\u00e1rias e econ\u00f4micas.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Do ponto de vista sanit\u00e1rio, a\u00e7\u00f5es t\u00edpicas da APS, como o manejo de pessoas com condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas simples, n\u00e3o devem ser realizadas na aten\u00e7\u00e3o especializada porque, em alguns casos, geram iatrogenias e porque atendidas nesses n\u00edveis de maior densidade tecnol\u00f3gica s\u00e3o mais caras.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Em rela\u00e7\u00e3o aos custos diretos, conforme se v\u00ea na Tabela 1, uma pessoa que pode ser atendida por um m\u00e9dico na APS custar\u00e1 menos para o sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade do que se for atendida, desnecessariamente, por um m\u00e9dico na aten\u00e7\u00e3o especializada.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Tabela 1. Custos da aten\u00e7\u00e3o em diferentes pontos de aten\u00e7\u00e3o de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade<\/p>\n

               <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
              PONTO DE ATEN\u00c7\u00c3O \u00c0 SA\u00daDE<\/p>\n

               <\/td>\n

              		\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 CUSTO EM EUROS<\/td>\n<\/tr>\n
              Autocuidado<\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 0<\/td>\n<\/tr>\n
              Consulta m\u00e9dica por telefone<\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 10<\/td>\n<\/tr>\n
              Consulta de enfermagem na APS<\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 25<\/td>\n<\/tr>\n
              Consulta m\u00e9dica na APS<\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 35<\/td>\n<\/tr>\n
              Consulta m\u00e9dica especializada<\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 50<\/td>\n<\/tr>\n
              Gest\u00e3o de caso<\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 100-150<\/td>\n<\/tr>\n
              Interna\u00e7\u00e3o domiciliar<\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 50-200<\/td>\n<\/tr>\n
              Interna\u00e7\u00e3o hospitalar<\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 400-900<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

               <\/p>\n

              Fonte: Gobierno Vasco (2010).<\/p>\n

               <\/p>\n

              7.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>A complementaridade entre a aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria \u00e0 sa\u00fade e a aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada <\/strong><\/p>\n

              \u00a0<\/strong><\/p>\n

              As naturezas intr\u00ednsecas das cl\u00ednicas da APS e da aten\u00e7\u00e3o especializada s\u00e3o diferentes entre si. Essa natureza singular de cada qual \u00e9 que d\u00e1 sentido \u00e0 aten\u00e7\u00e3o que se presta em cada uma dessas cl\u00ednicas para que se possa gerar valor para as pessoas usu\u00e1rias. \u00c9 o que se mostra no Quadro 4.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Quadro 4. As diferen\u00e7as entre as cl\u00ednicas da aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria \u00e0 sa\u00fade e da aten\u00e7\u00e3o especializada<\/p>\n

               <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
              CAMPO<\/strong><\/td>\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 APS<\/strong><\/td>\nATEN\u00c7\u00c3O ESPECIALIZADA<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
              AMBIENTE DO CUIDADO<\/strong><\/td>\n\n
                \n
              • Foco na pessoa<\/strong><\/li>\n
              • Foco na sa\u00fade<\/strong><\/li>\n
              • Foco em problemas pouco estruturados vistos no in\u00edcio<\/strong><\/li>\n
              • Ambiente pouco medicalizado<\/strong><\/li>\n
              • Foco no \u00f3rg\u00e3o ou sistema<\/strong><\/li>\n
              • Foco em doen\u00e7as<\/strong><\/li>\n
              • Foco em problemas bem definidos vistos mais tarde <\/strong><\/li>\n
              • Ambiente muito medicalizado<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n
              		<\/td>\n<\/tr>\n
              FORMAS DE ATUA\u00c7\u00c3O DOS PROFISSIONAIS<\/strong><\/td>\n\n
                \n
              • Exames mais sens\u00edveis que espec\u00edficos<\/strong><\/li>\n
              • Aceitam-se falsos negativos que podem ser minimizados pela repeti\u00e7\u00e3o de exames <\/strong><\/li>\n
              • Provas em s\u00e9rie<\/strong><\/li>\n
              • Cuidado disperso em v\u00e1rios problemas, mas com concentra\u00e7\u00e3o relativa num pequeno n\u00famero de problemas <\/strong><\/li>\n
              • Exames mais espec\u00edficos que sens\u00edveis<\/strong><\/li>\n
              • Aceitam-se sobrediagn\u00f3stico, mas n\u00e3o se aceitam falsos negativos <\/strong><\/li>\n
              • Provas em paralelo<\/strong><\/li>\n
              • Concentra\u00e7\u00e3o do cuidado num \u00fanico problema ou num n\u00famero m\u00ednimo de problemas <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n
              		<\/td>\n<\/tr>\n
              CONTINUIDADE DO CUIDADO<\/strong><\/td>\n\n
                \n
              • Continuidade sustentada<\/strong><\/li>\n
              • Continuidade relativa<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n
              		<\/td>\n<\/tr>\n
              RESULTADOS<\/strong><\/td>\n\n
                \n
              • Menores custos e iatrogenias<\/strong><\/li>\n
              • Maiores custos e iatrogenias<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n
              		<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

               <\/p>\n

              Fonte: McWhinney e Freeman (2010); Cunillera (2012); Lopes (2012).<\/p>\n

               <\/p>\n

              O trabalho em RAS exige a aten\u00e7\u00e3o das pessoas usu\u00e1rias no lugar certo e isso implica distribu\u00ed-las entre a APS e a AAE, segundo as caracter\u00edsticas dessas diferentes cl\u00ednicas de modo que se beneficiem sanitariamente.<\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

              7.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>A estratifica\u00e7\u00e3o de riscos das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas<\/strong><\/p>\n

               <\/p>\n

              O processo de estratifica\u00e7\u00e3o de riscos da popula\u00e7\u00e3o, em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas, \u00e9 central na defini\u00e7\u00e3o do modelo PASA porque permite identificar pessoas e grupos com necessidades de sa\u00fade semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos espec\u00edficos.<\/p>\n

               <\/p>\n

              A estratifica\u00e7\u00e3o de riscos das pessoas usu\u00e1rias constitui elemento central da gest\u00e3o da sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o. A estratifica\u00e7\u00e3o da popula\u00e7\u00e3o em subpopula\u00e7\u00f5es leva \u00e0 identifica\u00e7\u00e3o e ao registro das pessoas usu\u00e1rias portadoras de necessidades similares, a fim de coloc\u00e1-las juntas, com os objetivos de padronizar as condutas referentes a cada grupo nas diretrizes cl\u00ednicas e de assegurar e distribuir os recursos humanos espec\u00edficos para cada qual.<\/p>\n

               <\/p>\n

              A estratifica\u00e7\u00e3o da popula\u00e7\u00e3o, ao inv\u00e9s de ter aten\u00e7\u00e3o \u00fanica para todas as pessoas usu\u00e1rias, diferencia-as, por riscos, e define, em diretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancias, os tipos e lugares de aten\u00e7\u00e3o e a sua concentra\u00e7\u00e3o relativa a cada grupo populacional. Dessa forma, os portadores de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas de menores riscos t\u00eam suas condi\u00e7\u00f5es centradas em tecnologias de autocuidado apoiado e com foco na APS, enquanto que os portadores de condi\u00e7\u00f5es de alto e muito alto riscos t\u00eam presen\u00e7a mais significativa de aten\u00e7\u00e3o profissional, com concentra\u00e7\u00e3o maior de cuidados pela equipe de sa\u00fade e com a coparticipa\u00e7\u00e3o da APS e da AAE.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Quando uma popula\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 estratificada por riscos, pode-se subofertar cuidados necess\u00e1rios aos portadores de maiores riscos e\/ou sobreofertar cuidados desnecess\u00e1rios aos portadores de condi\u00e7\u00f5es de menores riscos, produzindo, por consequ\u00eancia, uma aten\u00e7\u00e3o inefetiva e ineficiente. Esse problema explica, em grande parte, as dificuldades de abrir a agenda na AAE para aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade dos portadores de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas.<\/p>\n

               <\/p>\n

              7.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Os modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade nas condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas<\/strong><\/p>\n

              A proposi\u00e7\u00e3o desses modelos \u00e9 recente e fez-se como uma resposta \u00e0 crise dos sistemas fragmentados de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade para enfrentar o crescimento da preval\u00eancia das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas e, especialmente, das doen\u00e7as cr\u00f4nicas.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Dentre os modelos principais, destacam-se o modelo da aten\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica (chronic care model <\/em>– CCM) e o modelo da pir\u00e2mide de risco (MPR).<\/p>\n

               <\/p>\n

              O CCM foi desenvolvido nos Estados Unidos pelo MacColl Institute for Healthcare Innovation (WAGNER, 1998) e est\u00e1 representado na Figura 4.<\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

              Figura 4. O modelo da aten\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica<\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

              Fonte: Wagner (1998).<\/p>\n

              Esse modelo comp\u00f5e-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade e a comunidade. No sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, as mudan\u00e7as devem ser feitas na organiza\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, no desenho do sistema de presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os, no suporte \u00e0s decis\u00f5es, nos sistemas de informa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudan\u00e7as est\u00e3o centradas na articula\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os de sa\u00fade com os recursos da comunidade. Esses seis elementos apresentam inter-rela\u00e7\u00f5es que permitem desenvolver pessoas usu\u00e1rias informadas e ativas e equipe de sa\u00fade preparada e proativa para produzir melhores resultados sanit\u00e1rios e funcionais para a popula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Dentre as evid\u00eancias produzidas pelo CCM que influem a organiza\u00e7\u00e3o dos cuidados ambulatoriais especializados, est\u00e1 a forma de relacionamento entre equipes de APS e de AAE que deve ser feita por elabora\u00e7\u00e3o e compartilhamento de planos de cuidado, por trabalho multiprofissional interdisciplinar, por trabalho cl\u00ednico conjunto de especialistas e generalistas, por rela\u00e7\u00f5es interpessoais entre especialistas e generalistas e pela import\u00e2ncia do autocuidado apoiado.<\/p>\n

               <\/p>\n

              O CCM tem sido aplicado a diferentes pa\u00edses, sempre com avalia\u00e7\u00f5es positivas. Uma avalia\u00e7\u00e3o original foi feita pela Rand Corporation (2008). Essa avalia\u00e7\u00e3o durou quatro anos e envolveu aproximadamente 4 mil portadores de diabetes, insufici\u00eancia card\u00edaca, asma e depress\u00e3o, em 51 organiza\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, mostrando resultados satisfat\u00f3rios na redu\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular, na redu\u00e7\u00e3o das interna\u00e7\u00f5es hospitalares, na melhoria da efetividade cl\u00ednica e na sustentabilidade das mudan\u00e7as promovidas pelo CCM. Outros estudos avaliativos, feitos em diferentes pa\u00edses chegaram a conclus\u00f5es semelhantes (HARWELL et al., 2002; VANDERBIELT MEDICAL CENTER, 2002; ENDINCOTT et al., 2003; SPERL-HILLEN et al., 2004; GLASGOW et al., 2005; OUWENS et al., 2005; STROEBEL et al., 2005; HUNG et al., 2006; DORR et al., 2007)<\/p>\n

               <\/p>\n

              Outro modelo fundamental para a organiza\u00e7\u00e3o da AAE das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas consiste no MPR, desenvolvido originariamente pela organiza\u00e7\u00e3o Kaiser Permanente (KP) nos Estados Unidos e aplicado, posteriormente, em v\u00e1rios pa\u00edses. Esse modelo \u00e9 essencial para operacionalizar a estratifica\u00e7\u00e3o de riscos das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas n\u00e3o agudizadas.<\/p>\n

               <\/p>\n

              O MPR se assenta, fortemente, na estratifica\u00e7\u00e3o dos riscos da popula\u00e7\u00e3o o que, por sua vez, define as estrat\u00e9gias de interven\u00e7\u00e3o em autocuidado e em cuidado profissional. O cuidado profissional, em virtude dos riscos, define a tecnologia de gest\u00e3o da cl\u00ednica a ser utilizada, se gest\u00e3o da condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade ou se gest\u00e3o de caso.<\/p>\n

               <\/p>\n

              O MPR est\u00e1 representado na Figura 5.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Figura 5. Modelo da pir\u00e2mide de riscos (MPR)<\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

              Fonte: Department of Health (2005); Porter e Kellogg (2008).<\/p>\n

               <\/p>\n

              A Figura 5 mostra que uma popula\u00e7\u00e3o portadora de uma condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica pode ser estratificada por n\u00edveis de complexidade: 70% a 80% est\u00e3o no n\u00edvel 1 e s\u00e3o pessoas que apresentam condi\u00e7\u00f5es simples; 20% a 30% est\u00e3o no n\u00edvel 2 e s\u00e3o pessoas que apresentam condi\u00e7\u00f5es complexas; e, finalmente, 1% a 5% est\u00e3o no n\u00edvel 3 e s\u00e3o pessoas que apresentam condi\u00e7\u00f5es altamente complexas.<\/p>\n

               <\/p>\n

              No n\u00edvel 1, est\u00e1 uma subpopula\u00e7\u00e3o com condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica simples e bem controlada e que apresenta baixo perfil de risco geral. Essas pessoas t\u00eam uma capacidade para se autocuidarem e constituem a grande maioria da popula\u00e7\u00e3o total portadora da condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica.<\/p>\n

               <\/p>\n

              No n\u00edvel 2, a subpopula\u00e7\u00e3o apresenta risco maior porque tem fator de risco biopsicol\u00f3gico ou condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica, ou mais de uma, com certo grau de instabilidade ou potencial de deteriora\u00e7\u00e3o de sua sa\u00fade, a menos que tenham o suporte de uma equipe profissional. A maior parte do cuidado deve ser provida por uma equipe de APS com apoio de especialistas. O autocuidado apoiado continua a ser importante para essa subpopula\u00e7\u00e3o, mas a aten\u00e7\u00e3o profissional pela equipe de sa\u00fade \u00e9 mais concentrada. H\u00e1, nessa popula\u00e7\u00e3o, um alto uso de recursos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Finalmente, no n\u00edvel 3, est\u00e1 a subpopula\u00e7\u00e3o com necessidades altamente complexas e\/ou pessoas usu\u00e1rias frequentes de aten\u00e7\u00e3o n\u00e3o programada de emerg\u00eancia, ambulatorial ou hospitalar, e que requer gerenciamento ativo por parte de um gestor de caso. H\u00e1, nessa subpopula\u00e7\u00e3o, um uso muito intensivo de recursos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Os n\u00edveis de complexidade definem composi\u00e7\u00f5es relativas entre os cuidados da APS e da aten\u00e7\u00e3o especializada e dos cuidados de generalistas e de especialistas. Al\u00e9m disso, t\u00eam influ\u00eancias na defini\u00e7\u00e3o das coberturas de atendimentos pelos profissionais porque, \u00e0 medida que a complexidade aumenta, h\u00e1 maior concentra\u00e7\u00e3o de cuidados profissionais especializados. Por exemplo, no n\u00edvel 1, o cuidado \u00e9 provido, em geral, por profissionais da APS, seja como apoiadores ao autocuidado, seja como provedores de cuidados profissionais. Nos n\u00edveis 2 e 3, h\u00e1 a presen\u00e7a de profissionais especializados que atuam coordenadamente com os profissionais da APS. No n\u00edvel 3, h\u00e1 presen\u00e7a relativa forte de cuidados profissionais, coordenados por um gestor de caso.<\/p>\n

               <\/p>\n

              A aplica\u00e7\u00e3o do MPR no manejo das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas tem v\u00e1rias implica\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas: a distribui\u00e7\u00e3o relativa do autocuidado e do cuidado profissional; a distribui\u00e7\u00e3o relativa da aten\u00e7\u00e3o profissional, por membros, na equipe multiprofissional; a distribui\u00e7\u00e3o relativa da aten\u00e7\u00e3o geral e especializada; e a racionaliza\u00e7\u00e3o da agenda dos profissionais de sa\u00fade, generalistas e especialistas.<\/p>\n

               <\/p>\n

              H\u00e1 evid\u00eancias robustas de que o MPR, quando aplicado, aumentou a qualidade da vida das pessoas, reduziu as interna\u00e7\u00f5es hospitalares e a demanda por servi\u00e7os ambulatoriais especializados, melhorou os resultados sanit\u00e1rios e diminuiu custos da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade (HAM, 2003; PARKER, 2006; SINGH; HAM, 2006; PORTER, 2007; PORTER; KELLOGG, 2008).<\/p>\n

               <\/p>\n

              Os bons resultados da aplica\u00e7\u00e3o do MPR puderam ser sentidos quando se compararam os dados da KP com as m\u00e9dias nacionais de organiza\u00e7\u00f5es de sa\u00fade dos Estados Unidos (KELLOGG, 2007; PORTER, 2007; PORTER; KELLOGG, 2008). Da mesma forma, estudos mostraram que os resultados obtidos pela KP s\u00e3o melhores que aqueles produzidos em sistemas p\u00fablicos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade da Dinamarca (FROLICH et al., 2008) e do Reino Unido (FEACHEM et al., 2002; HAM et al., 2003).<\/p>\n

               <\/p>\n

              7.5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>O princ\u00edpio da coordena\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

              A coordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade pode ser definida como a concerta\u00e7\u00e3o das diferentes atividades requeridas para atender \u00e0s pessoas usu\u00e1rias ao longo do cont\u00ednuo assistencial ou dos pontos de aten\u00e7\u00e3o de uma RAS (LAMB, 1997).<\/p>\n

               <\/p>\n

              Para que haja coordena\u00e7\u00e3o nas organiza\u00e7\u00f5es, \u00e9 necess\u00e1rio ter um modelo de coordena\u00e7\u00e3o organizacional. Um dos mais utilizados \u00e9 proposto por Mintzberg (2003) e se estrutura em cinco mecanismos b\u00e1sicos usados para obter a coordena\u00e7\u00e3o entre tarefas separadas: o ajustamento m\u00fatuo, a supervis\u00e3o direta, a padroniza\u00e7\u00e3o dos processos de trabalho, a padroniza\u00e7\u00e3o dos resultados do trabalho e a padroniza\u00e7\u00e3o das habilidades dos trabalhadores.<\/p>\n

              A coordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, em geral, faz-se utilizando uma combina\u00e7\u00e3o de instrumentos destinados a harmonizar as interven\u00e7\u00f5es sanit\u00e1rias providas \u00e0s pessoas usu\u00e1rias.<\/p>\n

               <\/p>\n

              As organiza\u00e7\u00f5es de sa\u00fade t\u00eam utilizado v\u00e1rios mecanismos de coordena\u00e7\u00e3o. Mais frequentemente utilizam os mecanismos de normaliza\u00e7\u00e3o das habilidades dos seus profissionais. Em decorr\u00eancia das press\u00f5es de custos e dos programas de melhoria de qualidade da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, come\u00e7aram-se a padronizar os processos e os resultados e em virtude da especializa\u00e7\u00e3o crescente e das interdepend\u00eancias entre as atividades sanit\u00e1rias utilizaram-se estrat\u00e9gias de coordena\u00e7\u00e3o baseadas no ajustamento m\u00fatuo (LONGEST; YOUNG, 2000; VARGAS et al., 2011).<\/p>\n

               <\/p>\n

              Com base te\u00f3rica no modelo de coordena\u00e7\u00e3o de Mintzberg (2003), Vargas et al. (2011) propuseram um tipo de coordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade que \u00e9 adaptado, pelo autor, no Quadro 5.<\/p>\n

               <\/p>\n

              Quadro 5. Tipos de mecanismos de coordena\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade<\/p>\n

               <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
              MECANISMOS TE\u00d3RICOS DE<\/p>\n

              COORDENAC\u00c3O<\/td>\n

              		MECANISMOS DE COORDENA\u00c7\u00c3O DA<\/p>\n

              ATEN\u00c7\u00c3O \u00c0 SA\u00daDE<\/td>\n<\/tr>\n

              Normaliza\u00e7\u00e3o de habilidades<\/td>\nSistema de educa\u00e7\u00e3o permanente<\/p>\n

               <\/td>\n<\/tr>\n

              Normaliza\u00e7\u00e3o de processos de trabalho<\/td>\nDiretrizes cl\u00ednicas baseadas em evid\u00eancias<\/p>\n

              Gest\u00e3o por processos<\/p>\n

              Sistema de programa\u00e7\u00e3o<\/td>\n<\/tr>\n

              Normaliza\u00e7\u00e3o dos resultados<\/td>\nSistema de contratualiza\u00e7\u00e3o<\/p>\n

               <\/td>\n<\/tr>\n

              Ajustamento m\u00fatuo por comunica\u00e7\u00e3o<\/p>\n

              informal<\/td>\n

              		Correio eletr\u00f4nico<\/p>\n

              Telefone<\/p>\n

              Correio<\/p>\n

              Internet<\/p>\n

              Reuni\u00f5es informais<\/td>\n<\/tr>\n

              Ajustamento m\u00fatuo por grupos de<\/p>\n

              trabalho<\/td>\n

              		Grupos de trabalho multidisciplinares, interdisciplinares e transdisciplinares<\/td>\n<\/tr>\n
              Ajustamento m\u00fatuo por postos de<\/p>\n

              enla\u00e7amento<\/td>\n

              		Central de regula\u00e7\u00e3o<\/p>\n

              Gest\u00e3o de caso<\/td>\n<\/tr>\n

              Ajustamento m\u00fatuo por comit\u00eas<\/p>\n

              permanentes<\/td>\n

              		Comit\u00eas de gest\u00e3o intern\u00edveis das RAS`s<\/td>\n<\/tr>\n
              Ajustamento m\u00fatuo por matriciamento<\/td>\nEstrutura matricial<\/p>\n

              Matriciamento entre profissionais<\/td>\n<\/tr>\n

              Ajustamento m\u00fatuo pelo sistema de<\/p>\n

              informa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica<\/td>\n

              		Sistema de informa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica vertical: \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0prontu\u00e1rio cl\u00ednico<\/td>\n<\/tr>\n
              Supervis\u00e3o direta<\/td>\nDiretor assistencial<\/p>\n

               <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

               <\/p>\n

              Fonte: adaptado de Vargas et al. (2011).<\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

               <\/p>\n

                \n
              1. A IMPLANTA\u00c7\u00c3O DO MODELO PASA NA ATEN\u00c7\u00c3O AMBULATORIAL ESPECIALIZADA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                Aimplanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA na AAE exige, pela profundidade das mudan\u00e7as que convoca, uma estrat\u00e9gia bem estabelecida.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Para a formula\u00e7\u00e3o de um desenho estrat\u00e9gico alguns pontos chave devem ser considerados.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                8.1.<\/strong> Quem se beneficia da aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada?<\/strong><\/p>\n

                 <\/p>\n

                H\u00e1 uma ideia de senso comum que expressa uma convic\u00e7\u00e3o de que todas as pessoas portadoras de condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica devem ser vistas por especialistas, especialmente por m\u00e9dicos especialistas.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Para analisar essa ideia duas quest\u00f5es, s\u00e3o fundamentais: a primeira \u00e9 poss\u00edvel atender por meio de especialistas todas as pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas? A segunda, se fosse poss\u00edvel faz\u00ea-lo, seria desej\u00e1vel atender por meio de especialistas todas as pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas?<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Para responder \u00e0 primeira quest\u00e3o (\u00e9 poss\u00edvel atender por meio de especialistas todas as pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas?), verificou-se o caso da 20\u00aa Regi\u00e3o de Sa\u00fade do Paran\u00e1 em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 hipertens\u00e3o arterial. Essa regi\u00e3o tem 358.000 habitantes, dos quais 250.600 (70% da popula\u00e7\u00e3o total) \u00e9 totalmente dependente do SUS na assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade. Definindo-se a preval\u00eancia da hipertens\u00e3o arterial em 20% da popula\u00e7\u00e3o adulta, na regi\u00e3o existiriam 35.084 pessoas portadoras de hipertens\u00e3o arterial. Se essa popula\u00e7\u00e3o portadora de hipertens\u00e3o arterial recebesse, em m\u00e9dia, 1,5 consulta m\u00e9dica por ano por cardiologista, seriam necess\u00e1rias 52.625 consultas de cardiologistas por ano. Se os cardiologistas trabalhassem numa unidade de AAE com carga hor\u00e1ria semanal de 20 horas, dedicando 1\/3 de seu trabalho somente \u00e0s pessoas portadoras de hipertens\u00e3o arterial, chegou-se a uma necessidade de 45 cardiologistas. A regi\u00e3o n\u00e3o tem, nem ter\u00e1 nos pr\u00f3ximos anos, nem a metade dessa for\u00e7a de trabalho m\u00e9dico especializado. O mesmo racioc\u00ednio aplicado aos portadores de hipertens\u00e3o arterial no munic\u00edpio de Fortaleza, Cear\u00e1, indicou uma necessidade de 260 cardiologistas vinculados ao SUS na AAE para o controle dessa condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica, o que \u00e9 imposs\u00edvel de se ter.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Portanto, a resposta \u00e0 primeira quest\u00e3o \u00e9 simples, n\u00e3o h\u00e1 a possibilidade de que todas as pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas sejam atendidas por especialistas.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                A segunda quest\u00e3o \u00e9, se fosse poss\u00edvel, ainda assim seria desej\u00e1vel que todas as pessoas fossem atendidas por especialistas? Essa quest\u00e3o remete a outra: quem se beneficia da AAE?<\/p>\n

                 <\/p>\n

                A resposta vem dos princ\u00edpios da organiza\u00e7\u00e3o da AAE, especialmente do princ\u00edpio da complementaridade das cl\u00ednicas da APS e da AAE e da estratifica\u00e7\u00e3o de risco feita segundo o MPR.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                O exame do Quadro 4, que mostra as distin\u00e7\u00f5es entre as cl\u00ednicas da APS e da AAE, indica que nem todas as pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas devem ser referenciadas \u00e0 aten\u00e7\u00e3o especializada porque podem, pela natureza intr\u00ednseca da cl\u00ednica especializada, serem submetidas a procedimentos iatrog\u00eanicos e mais caros. Assim, numa subpopula\u00e7\u00e3o portadora de uma condi\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica, h\u00e1 um segmento importante que n\u00e3o se beneficia da AAE.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Essa situa\u00e7\u00e3o determinada pela natureza diferenciada das cl\u00ednicas de APS e AAE leva a uma defini\u00e7\u00e3o de quem se beneficia e de quem n\u00e3o se beneficia da aten\u00e7\u00e3o especializada.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Essa quest\u00e3o intrigou os estudiosos dos modelos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas e foi respondida pelo MPR que gerou uma sistem\u00e1tica de estratifica\u00e7\u00e3o de risco, articulando-a com os n\u00edveis de aten\u00e7\u00e3o. No n\u00edvel 1, est\u00e3o os portadores de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas simples, 70% a 80% do total, que devem ser atendidos pela APS com \u00eanfase em medidas de autocuidado apoiado; eventualmente, a crit\u00e9rio dos profissionais da APS, podem ser referidas a especialistas para interconsulta. No n\u00edvel 2, est\u00e3o os portadores de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas complexas que se beneficiam do atendimento de especialistas que estabelecem planos de cuidados a serem aplicados na APS. No n\u00edvel 3, est\u00e3o os portadores de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas altamente complexas que ser\u00e3o colocados sob gest\u00e3o de caso, com participa\u00e7\u00e3o de especialistas e de profissionais da APS.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                A utiliza\u00e7\u00e3o da estratifica\u00e7\u00e3o de risco e do MPR tem, portanto, um papel importante no aumento da efetividade da cl\u00ednica. Al\u00e9m disso, ao definir a aten\u00e7\u00e3o no lugar certo, segundo o princ\u00edpio da sufici\u00eancia, deixando para a aten\u00e7\u00e3o na APS da maioria das pessoas portadoras das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas, diminui os custos da aten\u00e7\u00e3o. Mais ainda, como os n\u00edveis de risco estabelecem a concentra\u00e7\u00e3o de cuidados profissionais, gera-se um efeito virtuoso sobre as agendas de especialistas, diminuindo a press\u00e3o da demanda, e sobre as agendas dos profissionais da APS, concentrando uma carga maior de atendimentos nas pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es complexas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0quelas portadoras de condi\u00e7\u00f5es simples. Cria-se, dessa forma, um ambiente de efici\u00eancia em toda a RAS.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                \u00c9 comum verificar-se, numa unidade de AAE, a presen\u00e7a significativa de pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas simples, que n\u00e3o v\u00e3o se beneficiar da aten\u00e7\u00e3o nela ofertada e que aumenta a press\u00e3o da demanda por cuidados especializados. Nessa situa\u00e7\u00e3o o sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade se ajusta de duas formas perversas, impondo cotas para a utiliza\u00e7\u00e3o da AAE ou alimentando filas intermin\u00e1veis. Quando se examinam as filas para AAE \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas verifica-se que, ali tamb\u00e9m, existem pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es simples que n\u00e3o v\u00e3o se beneficiar dos cuidados especializados, juntamente com outras pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es complexas, sem uma hierarquia de atendimento entre elas. Sem a implanta\u00e7\u00e3o de um processo de estratifica\u00e7\u00e3o. \u00e9 imposs\u00edvel administrar, de forma racional, as filas da AAE, priorizando as pessoas que efetivamente se beneficiam desses cuidados especializados.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                 <\/p>\n

                 <\/p>\n

                8.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>A vincula\u00e7\u00e3o entre a aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada e a aten\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria \u00e0 sa\u00fade<\/strong><\/p>\n

                O modelo PASA de AAE baseia-se numa estreita vincula\u00e7\u00e3o desse n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o com a APS. \u00c9 como se fossem duas faces de uma mesma moeda. Essa caracter\u00edstica inerente a esse modelo tem implica\u00e7\u00f5es na estrat\u00e9gia de sua implanta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                O modelo silos, em geral, implanta-se de forma aut\u00f4noma, em coer\u00eancia com o sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade de que \u00e9 parte. Assim, ao implantar o modelo silos considera-se, apenas, a organiza\u00e7\u00e3o da estrutura e dos processos intr\u00ednsecos a esse n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o, desconsiderando a necessidade de organizar a APS.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                No modelo PASA, \u00e9 diferente dado que sua ess\u00eancia est\u00e1 na organiza\u00e7\u00e3o da AAE em RAS coordenadas pela APS. Em consequ\u00eancia, ao se organizar a AAE pelo modelo PASA deve-se, tamb\u00e9m, estruturar a APS. Para se fazer isso, tr\u00eas op\u00e7\u00f5es estrat\u00e9gicas s\u00e3o poss\u00edveis: organizar primeiro a AAE e depois a APS, organizar primeiro a APS e depois a AAE e organizar concomitantemente a AAE e a APS. A escolha de uma dessas poss\u00edveis alternativas ser\u00e1 realizada com base nas condi\u00e7\u00f5es concretas que se encontrarem nas realidades das RAS.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                H\u00e1 que se enfatizar que a estrat\u00e9gia de implanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA exige, necessariamente, a\u00e7\u00f5es organizacionais na AAE e na APS.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                A import\u00e2ncia da organiza\u00e7\u00e3o da APS decorre de suas fun\u00e7\u00f5es nas RAS.<\/p>\n

                Nos sistemas fragmentados, a APS apresenta uma \u00fanica fun\u00e7\u00e3o, a de constituir um n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o resolutivo. Nas RAS, al\u00e9m da fun\u00e7\u00e3o resolutividade, a APS deve cumprir as fun\u00e7\u00f5es de responsabiliza\u00e7\u00e3o e de coordena\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                A fun\u00e7\u00e3o de resolutividade, inerente ao n\u00edvel de cuidados prim\u00e1rios, significa que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender a grande maioria dos problemas mais frequentes das popula\u00e7\u00f5es adstritas \u00e0s RAS. A fun\u00e7\u00e3o de coordena\u00e7\u00e3o expressa o exerc\u00edcio, pela APS, de centro de comunica\u00e7\u00e3o das RAS, o que significa ter condi\u00e7\u00f5es de ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informa\u00e7\u00f5es entre os diferentes componentes dessas redes. A fun\u00e7\u00e3o de responsabiliza\u00e7\u00e3o implica o conhecimento e o relacionamento \u00edntimo, nos microterrit\u00f3rios sanit\u00e1rios, da popula\u00e7\u00e3o adstrita, e exerc\u00edcio da gest\u00e3o da sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o e a responsabiliza\u00e7\u00e3o econ\u00f4mica e sanit\u00e1ria em rela\u00e7\u00e3o a essa popula\u00e7\u00e3o (MENDES, 2002).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                A raz\u00e3o dessa op\u00e7\u00e3o estrat\u00e9gica dual \u00e9 que n\u00e3o de pode organizar a AAE sem fazer o mesmo com a APS. Isso decorre dos princ\u00edpios que regem a organiza\u00e7\u00e3o da AAE, como o princ\u00edpio da complementaridade, o princ\u00edpio da coordena\u00e7\u00e3o e a estratifica\u00e7\u00e3o de risco pelo MPR.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Para que se implante o modelo PASA de AAE, \u00e9 imprescind\u00edvel que a APS esteja preparada para o cumprimento de algumas atividades essenciais para o funcionamento desse modelo como: ter a popula\u00e7\u00e3o adstrita cadastrada e vinculada uma equipe de cuidados prim\u00e1rios; fazer o diagn\u00f3stico e a estratifica\u00e7\u00e3o de risco das condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas a serem atendidas na aten\u00e7\u00e3o especializada; ser capaz de fazer o manejo cl\u00ednico dos portadores de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas simples; ser capaz de executar e monitorar os planos de cuidados referidos pela equipe interdisciplinar de especialistas; e ser capaz de operar as novas tecnologias de manejo de pessoas portadoras de condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Ademais, o modelo PASA de AAE exige uma APS resolutiva, com capacidade para resolver aproximadamente 90% dos problemas mais comuns que se apresentam nos cuidados prim\u00e1rios.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                As taxas de refer\u00eancia dos m\u00e9dicos de APS a outros especialistas variam consideravelmente, apresentando valores, em m\u00e9dia, de 5% (CHRISTENSEN et al., 1989). Essas varia\u00e7\u00f5es podem ocorrer em virtude da idade (PECHANSKY et al., 1970); outras s\u00e3o determinadas pelo tipo de organiza\u00e7\u00e3o de sa\u00fade (FRANKS; CLANCY, 1997). Em geral, os m\u00e9dicos de fam\u00edlia encaminham menos que os cl\u00ednicos gerais e, nas organiza\u00e7\u00f5es que se articulam por sistemas de pr\u00e9-pagamento, as refer\u00eancias da APS \u00e0 aten\u00e7\u00e3o especializada s\u00e3o menores. Contudo, h\u00e1 uma importante variabilidade nas taxas de refer\u00eancia, mesmo quando essas vari\u00e1veis s\u00e3o controladas.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Estudos mostraram uma variabilidade de at\u00e9 quatro vezes maior nas refer\u00eancias por profissionais de APS, tanto nos Estados Unidos como na Inglaterra (WILKIN; DORNAN, 1990). Mas h\u00e1 uma associa\u00e7\u00e3o entre os n\u00fameros de refer\u00eancias a especialistas e os n\u00fameros de especialistas que existem numa regi\u00e3o ou organiza\u00e7\u00e3o; contrariamente, os n\u00fameros de refer\u00eancias a especialistas est\u00e3o apenas fracamente associados \u00e0s taxas de doen\u00e7as, medidas pela rela\u00e7\u00e3o padronizada de mortalidade e pelo n\u00famero m\u00e9dio de prescri\u00e7\u00f5es feitas por profissionais da APS (ROLAND; MORRIS, 1988).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Na Dinamarca, verificou-se que a taxa de refer\u00eancia a especialistas em um condado estava altamente relacionada aos n\u00fameros de especialistas em diferentes \u00e1reas desse condado (CHRISTENSEN et al., 1989). Nos Estados Unidos, onde muitas pessoas podem buscar atendimento de outros especialistas sem um encaminhamento de um m\u00e9dico de APS, as taxas de consultas aos especialistas s\u00e3o diretamente proporcionais \u00e0 capacidade das pessoas irem e voltarem a um especialista sem o aconselhamento ou orienta\u00e7\u00e3o de um m\u00e9dico de APS (PERKOFF, 1978; STARFIELD, 1983).<\/p>\n

                Pesquisas feitas no Brasil sobre o porcentual de refer\u00eancias para a aten\u00e7\u00e3o especializada demonstraram uma alta capacidade de resolu\u00e7\u00e3o da APS: 12,5% em Florian\u00f3polis e 9% em Porto Alegre (GUSSO, 2009; TAKEDA, 2013).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Os dados internacionais e nacionais demonstram que uma APS bem estruturada tem alt\u00edssima resolutividade e, dessa forma, pode racionalizar os fluxos de demandas \u00e0 AAE, diminuindo a press\u00e3o sobre esse n\u00edvel de aten\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria ambulatorial.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                A implanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA de AAE exige uma APS com maior adensamento tecnol\u00f3gico, o que implica oferecer uma carteira de servi\u00e7os mais ampla que envolva consultas m\u00e9dicas, consultas de enfermagem, consultas com outros profissionais, dispensa\u00e7\u00e3o de medicamentos, aten\u00e7\u00e3o domiciliar, solicita\u00e7\u00e3o\/coleta\/realiza\u00e7\u00e3o de exames complementares, farm\u00e1cia cl\u00ednica, grupos operativos, grupos terap\u00eauticos, educa\u00e7\u00e3o popular, vacina\u00e7\u00f5es, rastreamento de doen\u00e7a, atendimentos compartilhados a grupos, atendimentos cont\u00ednuos, atendimentos \u00e0 dist\u00e2ncia, atendimentos por pares, apoio ao autocuidado, gest\u00e3o de casos, matriciamento de generalistas e especialistas, acesso a segunda opini\u00e3o e acesso a servi\u00e7os comunit\u00e1rios (CONSELHO NACIONAL DE SECRET\u00c1RIOS DE SA\u00daDE, 2015).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Por tudo isso, ao estruturar o modelo PASA h\u00e1 que se fazer, tamb\u00e9m, a constru\u00e7\u00e3o social da APS (CONSELHO NACIONAL DE SECRET\u00c1RIOS DE SA\u00daDE, 2015). Mesmo porque uma AAE inovadora n\u00e3o poder\u00e1 funcionar sem uma APS renovada e ampliada.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                8.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>As mudan\u00e7as para implanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA<\/strong><\/p>\n

                A estrat\u00e9gia de implanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA de AAE est\u00e1 calcada na tr\u00edade estrutura, processos e resultados (DONABEDIAN, 2003).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Usando-se esse modelo de Donabedian, a estrat\u00e9gia de implanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA envolver\u00e1 mudan\u00e7as na estrutura e nos processos para produzir resultados sanit\u00e1rios e econ\u00f4micos.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Ocorre que j\u00e1 existe uma rede importante de AAE no SUS, funcionando no modelo silos. Essa rede j\u00e1 conta com uma razo\u00e1vel estrutura nos recursos f\u00edsicos, humanos, materiais e financeiros. Portanto, n\u00e3o se deve partir do nada, mas de uma estrutura j\u00e1 existente. Essa estrutura \u00e9 tradicional e \u00e9 operada com processos incoerentes com o novo modelo que se quer implantar.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Por consequ\u00eancia, a implanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA poder\u00e1 exigir mudan\u00e7as na estrutura e nos processos da AAE. As mudan\u00e7as fundamentais ser\u00e3o nos processos, mas poder\u00e1 haver necessidade de mudan\u00e7as nos recursos f\u00edsicos e humanos.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Uma estrat\u00e9gia racional n\u00e3o deve partir de propostas que envolvam, necessariamente, a constru\u00e7\u00e3o de novas unidades de AAE com uma iconiza\u00e7\u00e3o muito ao gosto dos marqueteiros p\u00fablicos. Sempre \u00e9 melhor verificar as possibilidades de reformas f\u00edsicas nas unidades j\u00e1 existentes. Somente quando for imprescind\u00edvel, deve-se pensar na constru\u00e7\u00e3o de novas unidades.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                O mesmo racioc\u00ednio aplica-se aos recursos humanos. Deve ser aproveitada a planta de pessoal que j\u00e1 exista na unidade de AAE e, se necess\u00e1rio, fazer a contrata\u00e7\u00e3o de outros profissionais. Mas j\u00e1 se pode antecipar uma situa\u00e7\u00e3o. O modelo silos est\u00e1 fortemente ancorado no trabalho do m\u00e9dico especialista, existindo car\u00eancia de equipe multiprofissional (assistentes sociais, enfermeiros, farmac\u00eauticos cl\u00ednicos, fisioterapeutas, profissionais de educa\u00e7\u00e3o f\u00edsica, nutricionistas e outros conforme o objeto da unidade de AAE). Esses novos profissionais devem ser incorporados \u00e0 AAE para que o modelo PASA funcione.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                 <\/p>\n

                 <\/p>\n

                 <\/p>\n

                8.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>O sistema de financiamento da aten\u00e7\u00e3o ambulatorial especializada<\/strong><\/p>\n

                Um bom sistema de financiamento da aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade consiste naquele que se faz de forma mais equitativa, que incentiva os prestadores a prover servi\u00e7os de modo eficiente e com qualidade, que induz a que os servi\u00e7os produzidos melhorem os n\u00edveis de sa\u00fade, gerando valor para as pessoas e que permite aumentar o valor do dinheiro empregado.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Contudo, prevalecem, nacional e internacionalmente, sistemas de pagamento focados no volume de recursos, ou seja, os incentivos financeiros est\u00e3o dirigidos a prestar mais servi\u00e7os a mais pessoas, o que aumenta os custos do sistema de forma incontrol\u00e1vel (NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Um bom modelo de financiamento deve estar alinhado com os modelos de aten\u00e7\u00e3o e de gest\u00e3o de um sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade. Por exemplo, de nada adianta fazer discurso sobre a import\u00e2ncia da promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade e da preven\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, se o sistema de pagamento est\u00e1 dirigido a remunerar os servi\u00e7os por procedimentos, segundo as respectivas densidades tecnol\u00f3gicas (KUTZIN, 2008).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Os sistemas de financiamento devem ser acompanhados por incentivos de desempenho. Os incentivos de desempenho funcionam bem desde que seja acompanhado de um bom sistema de monitoramento (FROLICH et al., 2007). Os estudos sobre os incentivos de desempenho em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas permitem concluir que: eles n\u00e3o devem se limitar aos resultados, mas envolver metas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 estrutura e aos processos; eles devem ser cont\u00ednuos no tempo; e eles funcionam melhor quando dirigidos aos profissionais de sa\u00fade que est\u00e3o diretamente envolvidos na presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os. Os incentivos de desempenho devem, tamb\u00e9m, estar alinhados com os objetivos dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                O financiamento dos sistemas de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade materializa-se por meio de formas de pagamento distintas, expressas em tipos ideais: procedimentos ou unidades de servi\u00e7os, procedimentos definidos por grupos afins de diagn\u00f3stico, capita\u00e7\u00e3o, sal\u00e1rio, elemento de despesa or\u00e7ament\u00e1rio, or\u00e7amento global, pacotes de servi\u00e7os, ano de cuidado e ciclo completo de atendimento a uma condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade. Essas formas de financiamento apresentam fortalezas e debilidades.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Contudo, est\u00e1 se fixando uma posi\u00e7\u00e3o de que o m\u00e9todo de financiamento por procedimentos deve ser evitado porque suas debilidades s\u00e3o muito superiores \u00e0s suas fortalezas, em quaisquer circunst\u00e2ncias. Nos Estados Unidos, essa forma de financiamento tem sido considerada como um reator descontrolado que abastece os custos do sistema de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, j\u00e1 que cerca de metade dos servi\u00e7os consumidos \u00e9 resultado da orienta\u00e7\u00e3o de m\u00e9dicos e de fornecedores e n\u00e3o das necessidades da popula\u00e7\u00e3o (CHRISTENSEN et al., 2009).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                De outro modo, vem se manifestando uma tend\u00eancia para as formas de pagamento por or\u00e7amento global, por capita\u00e7\u00e3o ajustada, por pacotes de servi\u00e7os ou por ciclos completos de aten\u00e7\u00e3o a uma condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade por causa de seus efeitos positivos nas RAS como: o incremento de a\u00e7\u00f5es de promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade e de preven\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es de sa\u00fade; o efeito indutor sobre a organiza\u00e7\u00e3o de um sistema baseado na aten\u00e7\u00e3o cont\u00ednua em v\u00e1rios pontos de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade e nos sistemas de apoio; o fortalecimento da APS; a capacidade de conten\u00e7\u00e3o de custos; e a indu\u00e7\u00e3o do rateio dos riscos financeiros e sanit\u00e1rios (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000; TELYUKOF, 2001; CERCONE, 2007).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Um sistema de financiamento da AAE apresenta dois fluxos financeiros principais: o pagamento do gestor (Minist\u00e9rio da Sa\u00fade, Secretarias Estaduais de Sa\u00fade, Secretarias Municipais de Sa\u00fade) \u00e0s institui\u00e7\u00f5es prestadoras (unidades estaduais, municipais, cons\u00f3rcios intermunicipais, organiza\u00e7\u00f5es sociais, institui\u00e7\u00f5es filantr\u00f3picas, funda\u00e7\u00f5es e outras); e o pagamento dos profissionais de sa\u00fade e de servi\u00e7os terceirizados pelas institui\u00e7\u00f5es prestadoras de servi\u00e7os de AAE.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Em ambos os sistemas de pagamento, predomina a forma de pagamento por procedimentos. Os repasses de recursos para a AAE pelo Minist\u00e9rio da Sa\u00fade aos gestores estaduais e municipais e, destes, para as institui\u00e7\u00f5es prestadoras, faz-se de acordo com uma tabela que se constr\u00f3i por procedimentos. O pagamento dos servi\u00e7os terceirizados faz-se, predominantemente, por procedimentos. O pagamento dos profissionais, ainda que utilizando sistemas mistos, muitas vezes, faz-se, tamb\u00e9m, por procedimentos.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Essas formas de pagamento desenvolvidas e operadas pelo modelo silos n\u00e3o s\u00e3o compat\u00edveis com a proposta do modelo PASA de AAE. Ou seja, os sistemas de pagamento da AAE n\u00e3o est\u00e3o alinhados com os objetivos do modelo PASA. Para a implanta\u00e7\u00e3o do modelo PASA ser\u00e1 necess\u00e1rio mudar as formas de pagamento prevalentes, alinhando-as com os objetivos desse modelo. A supera\u00e7\u00e3o do modelo de pagamento por procedimentos \u00e9 fundamental.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                \u00c9 importante que o sistema de pagamento dos gestores \u00e0s institui\u00e7\u00f5es pagadoras deixe de ser feito por volume de procedimentos e passe a ser feito por contratos de gest\u00e3o que definam uma carteira de servi\u00e7os a ser realizada dos pontos de vista quantitativo e qualitativo, estabele\u00e7am seus custos, explicitem o valor a ser pago periodicamente, estabele\u00e7am um sistema de monitoramento e avalia\u00e7\u00e3o e definam os sistemas de garantia e os incentivos.<\/p>\n

                 <\/p>\n

                O sistema de incentivos constitui um dos elementos mais decisivos num contrato e deve assegurar o equil\u00edbrio entre as contribui\u00e7\u00f5es e as retribui\u00e7\u00f5es por meio de recompensas e penalidades, coerentes e claras, para contratante e contratado (TROSA, 2001).<\/p>\n

                 <\/p>\n

                Para que as rela\u00e7\u00f5es contratuais funcionem bem, algumas condi\u00e7\u00f5es s\u00e3o necess\u00e1rias: a exist\u00eancia de cultura de resultados nas institui\u00e7\u00f5es; a clareza dos objetivos do modelo de aten\u00e7\u00e3o que se vai praticar; a exist\u00eancia de um sistema de informa\u00e7\u00f5es gerenciais que permita monitorar e avaliar os produtos e indicadores acordados; a disponibilidade de recursos humanos capacitados para gerenciar contratos nas institui\u00e7\u00f5es contratantes e contratadas; o sistema justo de remunera\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os para os prestadores; os servi\u00e7os a serem contratados devem estar dispon\u00edveis por parte dos prestadores de servi\u00e7os; a autonomia de gest\u00e3o dos prestadores de servi\u00e7os compat\u00edvel com o alcance dos produtos contratados; e a capacidade dos prestadores de assumir riscos (V\u00cdA, 2001).<\/p>\n

                O pagamento dos profissionais de sa\u00fade pelas institui\u00e7\u00f5es prestadoras de servi\u00e7os de AAE, tamb\u00e9m, deve superar a forma de pagamento por procedimentos. Idealmente, poderia ser feito por meio de contratos de gest\u00e3o entre a institui\u00e7\u00e3o prestadora e a equipes de especialistas com sal\u00e1rios que tenham parte fixa, mas com parcela menor vari\u00e1vel vinculada ao desempenho. Essa parcela vari\u00e1vel deve ser bem calibrada para que possa ser percebida como incentivo que possa efetivamente estimular o desempenho das equipes.<\/p>\n

                 <\/p>\n


                \n<\/strong><\/p>\n

                \u00a0<\/strong><\/p>\n

                REFER\u00caNCIAS <\/strong><\/p>\n

                \u00a0<\/strong><\/p>\n

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