25 anos da Constituição Federal Brasileira e do SUS

A trajetória e a consolidação do maior período democrático e do maior sistema de inclusão social da história do país

A instituição do Sistema Único de Saúde (SUS) deu-se em 1988, com a promulgação da Constituição Federal Brasileira. Passados 25 anos desde que o jovem SUS deu seus primeiros passos, carregando uma bagagem com muitas conquistas e inúmeros desafios. O mote de seu nascimento e sua principal prerrogativa: ser de todos e para todos.

O Movimento Sanitário, antes mesmo da Constituinte, começou a escrever a história do SUS, a partir da premissa da universalidade, ideário que se alastrou entre estudiosos, gestores, políticos, acadêmicos e cidadãos em geral, engajados na defesa da garantia do acesso aos serviços públicos de saúde, sem exceção, a todos os cidadãos.

O Movimento da Reforma Sanitária tão logo deu as mãos à elaboração da Constituição Federal. Entrelaçada a ambos, estava a principal motivação dos brasileiros naquele momento – o exercício da liberdade e a conquista de amplos direitos sociais. Assim, as histórias de ambos se entranharam nas linhas históricas que fizeram de um texto a legitimação da democracia no Brasil.

A Constituição Cidadã e o SUS

O contexto da democracia em nosso país é conhecido por todos: a ânsia pela liberdade por muito tempo cerceada em todos os seus aspectos e expressões e a luta pelo fim do ‘cale-se’, que nada tinha a ver com a vivacidade e a criatividade do povo brasileiro, além de não se fazer resolutivo frente aos problemas e às agruras e de uma população extremamente diversificada, dividida em, pelo menos, cinco Brasis dentro de um país gigante e desigual.

“As sugestões populares integraram o processo legislativo de elaboração da Constituinte, cujo regimento interno, relatado pelo então senador Fernando Henrique Cardoso, permitia que estas fossem recebidas e numeradas tal como emendas parlamentares”, relembra o secretário-geral da Mesa Diretora da Câmara dos Deputados, Mozart Vianna.

Assim, fez-se expressiva a participação da sociedade na elaboração do texto da Constituição Federal de 88, intitulada por Ulysses Guimarães como “Constituição Cidadã”, tendo em vista os aspectos sociais incorporados ao texto. Da mesma maneira, aconteceu com as linhas que escreveram o SUS, antes mesmo da Constituinte, rabiscadas no mesmo contexto de luta política, mobilização e participação de vários setores da sociedade e da academia.

Ávidos por mudanças, dois importantes grupos iniciaram uma verdadeira revolução, planejando e sistematizando aquela que seria a mudança fundamental não apenas no poder político, mas em toda a sociedade brasileira: os representantes do Movimento da Reforma Sanitária, liderados por Sérgio Arouca, e os Constituintes, liderados por Ulysses Guimarães.

“Caminhamos a passos largos na busca de um texto que traduzisse aquele momento. Foram muitas discussões em reuniões exaustivas, que duravam o dia inteiro. E depois, em um grupo menor, enxugávamos as informação e colocávamos no papel o que era mais relevante”, conta o relator do capítulo da Seguridade Social e Saúde, na Assembleia Nacional Constituinte de 1988, Carlos Mosconi.

A Constituinte foi um período de intensa  interação não apenas entre os parlamentares e os sanitaristas, mas entre as diversas representações sociais que se fizeram presentes no Congresso Nacional durante aquele período. “Foi um momento histórico muito especial e importante para o país”, relata Mozart Vianna, que trabalhou ativamente no processo de elaboração e operacionalização da Constituição Federal de 88. Vianna defende que o texto, cujo detalhismo é alvo de duras críticas, foi resultado de um trabalho minuciosamente elaborado com vistas à proteção social e à consolidação do regime democrático.

“O artigo quinto (Capítulo I – dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos) é completo em termos de garantias individuais. É como se o constituinte quisesse dizer: ‘Não podemos deixar que isso aconteça nunca mais’, no que se refere a torturas, cerceamento da liberdade de expressão e de imprensa, prisões arbitrárias, censuras e fechamento institucional. Sem falar do que acontecia nos porões e que não sabíamos”, argumenta Vianna, e completa: “É bom mencionar que estamos no período mais longo de democracia plena e interrupta no Brasil”.

Centrão

Permeada pelo anseio de um regime democrático, a Constituinte foi palco de embates políticos e ambiente de convencimento em relação a temas diversos. Naquele final de 1987, relata Mozart Vianna, a estratégia do chamado Centrão passou a integrar o processo da Constituinte, reagindo a determinadas questões, incitando o diálogo e equilibrando a predominância que ainda havia das forças de centro esquerda.

“Era um momento em que começaram a surgir ideias que não tinham maioria para serem aprovadas, porém, tinham força, como por exemplo a reforma agrária. O Centrão, organizado por parlamentares de vários partidos, tinha peso nas votações. Percebendo que seria difícil votar um texto constitucional com aquele número de deputados contra, o Dr. Ulysses, sabiamente, retardou os trabalhos”, relembra Vianna.

De fato, no final de 87, os trabalhos foram paralisados e uma nova resolução alterava o regimento da Constituinte, permitindo a inclusão das chamadas emendas de bancada. Com isso, permitiu-se a construção de um novo texto, com estas novas emendas, além das populares que podiam ser inseridas diretamente na Comissão de Sistematização.

“O certo é que, depois do Centrão, o texto Constitucional foi praticamente refeito. Tanto é que o sistema parlamentarista virou presidencialista e foi a plenário. O que foi bom porque equilibrou o texto e o fez mais representativo da sociedade brasileira”, explica Vianna.

“Essa mudança que zerou o jogo fez com que a democracia ficasse mais consolidada dentro da Constituição Federal. Foi um novo texto feito com ampla democracia, no qual o próprio constituinte permitiu alterar o regimento para dar equilíbrio às forças presentes. Naquele dia eu senti o Dr. Ulysses receoso, mas ele soube trabalhar bem, tanto que no final, quando ele levanta a Constituição na mão, diz: Chegamos! Conseguimos! Porque havia o medo de que isso não acontecesse, que não saísse um bom texto. Mas saiu um texto tão bom que estamos há mais de 25 anos em plena democracia, total liberdade e não há o menor vestígio e sensação de que isso irá mudar”, elogia o secretário.

Carlos Mosconi lembra que, em relação à saúde pública, sabia-se que a mudança era imprescindível, já que inexistia uma política de saúde e que era inaceitável que o maior contingente da população continuasse excluído. “Não existia saúde preventiva e nenhuma lei que amparasse a população. Na votação final, em plenário, o SUS foi aprovado praticamente por unanimidade, tivemos 2 ou 3 votos contrários. Foi uma vitória magistral, espetacular”, descreve.

Os próximos 25 anos

A participação da sociedade, expressa no Movimento Sanitário e no processo da Constituinte, não alcançou a população como um todo, segundo a presidente do Conselho Nacional de Saúde, Maria do Socorro de Souza. Para ela, o movimento foi determinante para a concepção do SUS – mobilizando intelectuais, pesquisadores, estudantes e profissionais de saúde que, além de aturarem dentro da saúde pública, puderam fazer uma crítica política, conceber e apresentar outra proposta. “Porém, embora articulado com outros movimentos sociais, não ganhou uma dimensão de massa”, ressalta.

Socorro destaca que foi a instituição da participação comunitária e social, começando pela saúde e se estendendo para outras políticas públicas, por meio dos conselhos de saúde, que trouxe os movimentos populares e sociais para dentro das discussões em relação ao SUS. “A democratização preconizada pela Constituinte não foi suficiente para romper com a cultura política que, no Brasil, a gente chama de híbrida, porque é democrática, mas também muito conservadora nas suas bases. Ou seja, a sociedade se democratizou, mas o Estado não”.

O Conselho Nacional de Saúde, explica Socorro, vem atuando de maneira a estender a democratização da sociedade para a esfera do controle social da saúde, garantindo, ampliando e fortalecendo a participação dos movimentos sociais, de entidades e de organizações diversas, como Movimento Negro; Entidades de Trabalhadores; Comunidade Científica; Populações de Rua; População Negra; LGBT; Campo e da Floresta; Aposentados; Idosos; Indígenas e etc. “Nosso papel é sermos a expressão da democratização da sociedade, que tem estes novos movimentos dentro da sua concepção. Estamos também insistindo na democratização do Estado por meio de uma parceria com o Conselho Nacional do Ministério Público (CNMP), que é uma maneira de enfrentar os problemas do SUS. Também estamos atuando ativamente dentro do Congresso Nacional para que a saúde tenha uma pauta mais positiva e propositiva num ambiente onde ainda existe um correlação de forças muito desfavorável ao SUS”, completa.

Socorro finaliza elencando os principais pontos da agenda política do CNS: a busca por um financiamento adequado para o setor, apoiando e atuando junto ao Movimento Saúde + 10; a consolidação de uma política de Recursos Humanos para o SUS, que contemple não apenas os médicos, mas todos os profissionais de saúde, sobretudo a equipe multiprofissional da Atenção Primária à Saúde (APS); e a saúde como direito humano. “Buscamos uma maneira de trazer o campo popular um pouco mais para dentro dos conselhos, combatendo as injustiças e os preconceitos e enfrentando as desigualdades, principalmente nas regiões norte e nordeste, mais desassistidas”. O CNS também vem buscando ampliar o diálogo e as articulações entre os demais conselhos, buscando incidir nas decisões finais da gestão do SUS em seus três níveis. “Todas essas estratégias fazem parte da Campanha Nacional de Defesa do SUS e Fortalecimento do Controle Social — O povo de mãos dadas por um SUS de qualidade para todos – desenvolvida pelo Conselho Nacional de Saúde e conselhos estaduais e municipais até a 15ª Conferência Nacional de Saúde”.

Outras avaliações a respeito do futuro do SUS foram apresentadas durante o Simpósio Política, Planejamento, Gestão e Avaliação da Saúde, promovido pela Abrasco no mês de outubro, na ocasião do 2ª Congresso Brasileiro de Política e Planejamento em Saúde. O professor da Universidade de Campinas (Unicamp), Gastão Wagner, ressaltou que é preciso trabalhar uma nova institucionalidade do modelo de gestão do SUS, que inclua o planejamento participativo. Wagner também destacou a necessidade de avançar na discussão do subfinaciamento e repensar a gestão de pessoal e a criação de carreiras.

O professor da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Jairnilson Paim, destacou que a política de saúde é acima de tudo uma prática social. “Temos uma particularidade muito grande no Brasil: estamos sempre abertos para novas propostas. Nosso desafio é dialogar com o que se produz nas ciências humanas e sociais para produzir um novo pensar. No âmbito da produção de conhecimento, temos de pensar na construção de sujeitos inovadores. Antes de perguntarmos qual é o Estado que queremos, devemos nos perguntar que sociedade queremos construir para nossos descendentes”, disse.

Oswaldo Tanaka, professor da Universidade de São Paulo (USP), em sua participação no mesmo evento, disse que é preciso definir novos parâmetros para a avaliação das políticas de saúde. Tanaka falou também da necessidade de aprimoramento do processo de implementação da universalidade, integralidade e equidade do SUS que garanta, de fato, o direito à saúde a todos os brasileiros. “O que está sendo realizado não tem sido suficiente para identificar alternativas ou mudanças de rumo que permitam uma atenção à saúde mais efetiva e mais abrangente”, concluiu.

Já o pesquisador do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp), Adolfo Chorny, defendeu que, para dar ênfase às questões de planejamento é preciso dialogar menos com o passado e mais com o futuro, além de romper as fronteiras intersetoriais. Chorny também questionou a relevância da política econômica no Brasil. “Qual é a importância de sermos a 6ª, 7ª economia mundial, se temos mais de 10 milhões de miseráveis no país?”.

Em entrevista recentemente concedida ao Estudos Avançados, Eugênio Vilaça Mendes, coordenador técnico do CONASS Debate, destaca que o SUS rompeu a iniquidade que existia nos tempos do Inamps, encorpando mais de cinquenta milhões de brasileiros e fazendo desaparecer a figura do indigente sanitário. “O SUS é a única forma de acesso à assistência à saúde para 75% dos brasileiros”, argumenta Vilaça, reforçando a dimensão universal do sistema público de saúde que cobre todos os cidadãos com serviços de vigilância sanitária, epidemiológica, de sangue, de transplantes de órgãos, entre outros. “Na assistência à saúde, o SUS é o responsável exclusivo por 140 milhões de pessoas, uma vez que 48 milhões de brasileiros recorrem ao sistema de saúde suplementar, muitos deles acessando também o SUS quando o sistema privado apresenta limites de cobertura. O SUS constitui a maior política de inclusão social da história de nosso país”, defende.

O sistema público de saúde brasileiro apresenta números expressivos: quase seis mil hospitais e mais de sessenta mil ambulatórios contratados; mais de dois bilhões de procedimentos ambulatoriais por ano; mais de onze milhões de internações hospitalares por ano; aproximadamente dez milhões de procedimentos de quimioterapia e radioterapia por ano; mais de duzentas mil cirurgias cardíacas por ano; e mais de 150 mil vacinas por ano. Programas como o Sistema Nacional de Imunizações, o Programa de Controle de HIV/Aids e o Sistema Nacional de Transplantes de Órgãos são referência internacional. Além disso, a Atenção Primária à Saúde brasileira tem sido considerada, por sua extensão e cobertura, um exemplo a ser seguido por outros países.

Vilaça explica que o SUS encontra-se em uma situação de saúde que combina transição epidemiológica, demográfica e nutricional aceleradas e tripla carga de doença, com forte predomínio de condições crônicas. “O problema é que a resposta social está estruturada num sistema de atenção à saúde que é fragmentado, que opera de forma episódica e reativa e que se volta, principalmente, para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições crônicas. O sistema de saúde fragmentado que praticamos não é capaz de responder socialmente, com efetividade, eficiência e qualidade, à situação de saúde vigente”, pondera.

Para Eugênio Vilaça, a resposta a esse desafio está em restabelecer a coerência entre a situação de saúde e a forma de organização do sistema, promovendo mudanças com o objetivo de que o sistema seja integrado, que opere de forma contínua e proativa e que seja capaz de responder com eficiência, efetividade e qualidade e de modo equilibrado às condições agudas e crônicas. “Ou seja, o SUS deverá ser estruturado em redes de atenção à saúde, coordenadas pela Atenção Primária à Saúde”, aponta.

Financiamento – o maior de todos os desafios

Este grande desafio que se coloca historicamente e para os anos futuros, não será fácil de ser superado, segundo Vilaça, porque a fragmentação do sistema tem profundas raízes econômicas, políticas e culturais que a sustenta. No entanto, ele afirma que alguns passos têm sido dados no caminho da construção de redes de atenção à saúde no SUS.

“A saúde como direito de todos e dever do Estado não foi sustentada, na Constituição Federal, por uma base material que garantisse um financiamento público compatível com a universalidade”, ressalta Eugênio Vilaça Mendes.

Dentro do processo da Constituinte, Carlos Mosconi concorda que o financiamento da saúde não foi contemplado. “Não conseguimos avançar nesta questão porque na constituinte haviam muitos economistas e eles eram contrários à vinculação de receitas. Quem conseguiu quebrar isso foi o senador João Calmon, que era um grande defensor da educação e conseguiu vincular para o setor, o que foi bom ou então teríamos sérios problemas na educação hoje. Mas, por isso, estamos nessa briga até hoje, – 25 anos depois”, constata.

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