Adib Jatene

Em seu gabinete localizado no 1.º andar do Hospital do Coração, em São Paulo, o médico e ex-ministro da Saúde, Adib Jatene, recebeu nossa equipe para uma entrevista.

Com clareza e sempre firme em suas opiniões, Jatene fala sobre temas polêmicos e sobre o atual momento que vive o Sistema Único de Saúde.

Nas próximas páginas, o ponto de vista de quem respira e luta pelo SUS desde a sua criação: comandou a pasta da Saúde duas vezes (governos Collor e FHC); foi secretário de Estado da Saúde de São Paulo e hoje é diretor-geral do Hospital do Coração, além de membro da Academia Nacional de Medicina.

Consensus: Como o senhor avalia a formação médica no Brasil, partindo do princípio de que o país tem um sistema público de saúde?

Adib Jatene: A formação médica no Brasil não visa o Sistema Único de Saúde. Hoje, a formação médica está um pouco conturbada. Até 1996, nós tínhamos 82 faculdades de medicina e, hoje, já são mais de 180 e muito mal distribuídas pelo país. Há regiões ou estados como Tocantins, por exemplo, que têm uma vaga para 4 mil habitantes enquanto em São Paulo há uma vaga para 15 mil habitantes. Além disso, a ideia de que o indivíduo que se forma precisa fazer residência médica não é correta. A residência médica não forma médico para o SUS, mas visa à formação de especialistas. Acho que a formação não está absolutamente clara nos seus objetivos.

Consensus: Sob esse aspecto, há uma crítica sobre o grande número de faculdades, mas há também uma carência de profissionais no Brasil…

Jatene: Eu nunca fui contra a abertura de novas faculdades. Sou contra faculdades que não tenham infraestrutura capaz de fornecer a formação necessária. Hoje, existem faculdades que não têm, por exemplo, pronto-socorro. É difícil entender que uma escola que não tenha um pronto-socorro consiga formar um aluno com o mínimo de conhecimento.

Consensus: Outro problema, que em parte é um desdobramento dessa questão da formação profissional, é a dificuldade de se fixar um profissional em regiões remotas do país. Talvez isso aconteça em razão da dificuldade gerada pela insegurança da formação ou também pela falta de atratividade. O que o senhor acha disso?

Jatene: Quando se discutem regiões remotas, eu costumo dizer que onde mais falta médico é na periferia das grandes cidades e não nas regiões remotas do país. Se você somar a população dos pequenos municípios do país e compará-la com a população das periferias das grandes cidades, vai-se perceber que o problema maior está nas periferias. E levar médicos para essas periferias é tão difícil quanto para as regiões remotas. O Programa Saúde da Família (PSF) — que nós sempre consideramos a grande proposta para o acesso da população — não está atingindo os seus objetivos realmente, porque, de um lado, existem distorções, de outro, existem deficiências em número de equipes para atender à população. Em São Paulo, por exemplo, são 1.200 equipes trabalhando na capital, atendendo a pouco mais de 3 milhões de habitantes. Precisaria de muito mais! O problema é muito complexo e a exigência de um volume de recursos, que não estão disponíveis, dificulta muito. Além disso, o Ministério Público criou um problema em muitos lugares ao exigir o concurso público. Eu já me manifestei várias vezes sobre isso, inclusive escrevi um artigo. O Agente Comunitário de Saúde (ACS) não é funcionário público, mas um funcionário da população, e não pode ser escolhido por concurso público universal, porque pessoas que têm credenciais muito superiores às necessárias para o ACS vão evidentemente vencer o concurso, e o fundamental: eles não moram na área onde atuam e enorme distorção é criada e se acaba colocando em risco o modelo.

Consensus: Sobre a polêmica discussão sobre a flexibilização da carga horária do médico da saúde da família, qual é a sua opinião sobre esse assunto?

Jatene: É uma discussão inaceitável. É a negação do PSF e a médio prazo pode excluir o programa em um momento em que nós obtivemos um reconhecimento internacional extraordinário. O artigo do British Medical Journal de novembro do ano passado coloca o PSF como modelo inclusive para os países de alta renda e nós estamos deixando o programa ser desvirtuado. Isso na minha avaliação tem muito a ver com a influência política do programa. Eu sempre defendi a ideia de que não deveria haver influência política no programa, pois políticos não deveriam se utilizar dele. O PSF é um programa para engrandecer o político que o apoie dentro dos objetivos e das suas características originais. E nós temos de lutar para conservá-lo.

Consensus: O senhor acredita que por trás disso haveria uma tentativa de solucionar um problema que é o da remuneração inadequada e que isso acaba atentando contra a própria razão de ser do programa?

Jatene: Eu não sei qual a razão. A verdade é que não se devia ceder quanto a isso. São distorções que colocam em risco o PSF e, aliás, isso não é a única coisa que acontece no Brasil. No Brasil hoje, por exemplo, os cargos de comando da estrutura do serviço público são colocados para barganha política e isso está destruindo o serviço público na sua estrutura fundamental porque a cúpula é transitória. Dura quatro anos, no máximo oito, quando, na verdade, a estrutura tinha de ser permanente para garantir a continuidade.

Consensus: Voltando à questão da formação dos profissionais, o senhor disse que a residência não forma médicos para o SUS e sim especialistas. Um serviço civil obrigatório sob supervisão seria uma saída para resolver esse problema?

Jatene: Eu já propus isso até ao ministro da Educação. A minha proposta é que se crie um pré-requisito para a residência médica, ou seja, o indivíduo que termina o curso se obrigaria a trabalhar um ou dois anos no PSF como requisito para a residência. Nessas condições, a escola saberia qual médico formar para que pudesse atender à população sem utilizar a alta tecnologia. Com isso, haveria, no futuro, especialistas com uma consciência social que eles não têm hoje.

Consensus: Nesses praticamente 23 anos de existência do SUS, há muito debate sobre se o sistema é viável, se não é viável etc. Olhando o passado e mirando o futuro, o senhor acha que o SUS é um sistema que deu certo?

Jatene: Eu acho o SUS a melhor política pública que existe. O problema é que ele está subfinanciado. Eu venho discutindo isso há muito tempo. O problema do financiamento é muito sério e nós do setor da Saúde já sofremos várias frustrações. A primeira grande frustração que nós sofremos foi quando o CONASS foi criado e eu fui o primeiro presidente. Em uma reunião em Manaus, nós, secretários estaduais de saúde, estávamos interessados em reestruturar a assistência primária, criar centros de saúde, e fomos a Brasília solicitar ao ministro Delfim Neto, que era o ministro do Planejamento, a criação de um fundo para ser destinado às Secretarias Estaduais de Saúde para financiar o atendimento primário. O fundo foi criado e foi colocado no BNDE – acrescentaram a letra “s” pra ficar à disposição do presidente da República para atender às emergências, inclusive na área da Saúde. Essa foi a grande frustração, porque todo esforço foi perdido pela inexistência desse fundo. De lá para cá, nós temos outras frustrações sempre na área da Saúde. A Previdência Social encerrou a sua participação. Houve uma queda tremenda no aporte de recursos. Em 1989, os recursos federais em Saúde eram da ordem de 11,5 bilhões de dólares, em 1993, passaram para 6,5 bilhões de dólares. Quer dizer, são muitos problemas. Cito o exemplo dos grandes hospitais do Rio de Janeiro que eram mantidos pela Previdência Social. Quando o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (Inamps) veio para o Ministério da Saúde, já veio com metade do recurso; três anos depois, tiraram todo o recurso e obrigaram esses hospitais a trabalharem apenas com o que o SUS pagava, mas o que o SUS paga não dá para o custeio e, então, os hospitais se deterioraram. E a liderança que era dos hospitais públicos hoje está na mão dos hospitais privados, porque estes, bem ou mal, têm uma remuneração que permite que se mantenham. Quando se criaram, aqui em São Paulo, as Fundações de Apoio que viabilizaram o Incor e que estão sendo utilizadas em várias instituições, o Ministério Público posicionou-se contra e muita gente do setor Saúde posiciona-se contra também. Eu recentemente escrevi um artigo para o jornal Folha de S. Paulo sobre isso, e acho que nós devemos encontrar mecanismos de fazer que determinados hospitais, principalmente os universitários, consigam fazer uma remuneração que lhes permita manter a posição de liderança.

Consensus: Quando se fala sobre o financiamento do sistema, em geral, há a crítica de que o problema não é de financiamento, mas sim de má gestão. Como o senhor vê essa questão?

Jatene: Isso é uma falácia! Vou citar dois exemplos. O Hospital Sírio-Libanês, que é um grande hospital em São Paulo, foi buscar um gestor público para administrá-lo [refere-se ao Dr. Gonzalo Vecina, ex-secretário de Saúde de São Paulo e ex-presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa]. O hospital Albert Einstein também foi buscar um gestor público para administrá-lo. Se eles não fossem bons gestores, eles não iriam mais administrar. A diferença é que, nesses hospitais, os gestores têm os recursos que não existem no setor público.

Consensus: Até para aperfeiçoar a gestão precisa-se de dinheiro porque senão, sem o recurso, não se treinam as pessoas…

Jatene: Eu aprendi com o professor Odair Pedroso, em 1953, no último ano do meu curso de medicina, que um hospital, além dos recursos de custeio, necessita pelo menos de 2,5% por ano do valor atualizado do prédio e de 10% do valor atualizado dos equipamentos. Isso significa que, em 40 anos, aplica-se no prédio o que se aplicou para construí-lo, a fim de se fazerem adaptações, reformas que o avanço exige através do tempo, e a cada 10 anos atualizam-se os equipamentos. Ora, o recurso que se tem hoje para os hospitais que trabalham exclusivamente para o SUS não é suficiente para o seu custeio. E qual é a consequência? O prédio deteriora-se e os equipamentos ficam obsoletos. Isso é o que acontece na maioria dos hospitais universitários do país. Não há nenhum mistério nisso! Os grandes hospitais do Rio de Janeiro sempre foram os hospitais de liderança do país. O Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro era o hospital mais importante do país, onde o presidente da República ia se internar. Esses hospitais foram sucateados não por causa da má administração, mas sim porque não tinham dinheiro suficiente.

Consensus: O senhor acha que o subfinanciamento é o maior gargalo do SUS? 

Jatene: Não há dúvida! Eu já discuti muito sobre o financiamento. O que a EC 29 fez até hoje? Claro, ela ainda não está regulamentada, mas nós passamos de 2,9% do PIB para 3,5%. Como? A participação da União era de 1,73% e passou para 1,62%, entre 2000 e 2008. Os estados que gastavam 0,63% do PIB passaram a gastar 0,97%. Os municípios que gastavam 0,78/0,80% passaram a 1,57% do PIB. A melhoria do gasto foi custeada pelos estados e, principalmente, pelos municípios, enquanto a União diminuiu a sua participação. Isso é inconcebível! A minha estimativa é que nós precisaríamos dobrar o orçamento. Por isso, quando eu estive em dezembro em uma reunião de transição de governo e a presidente Dilma conversou comigo particularmente, eu disse que ela não conseguiria fazer da Saúde a prioridade do governo. Ela me questionou e disse que seria prioridade sim, mas eu disse a ela: “Prioridade, presidente, a gente sabe pelo volume de recurso que a gente acrescenta ao orçamento, e a senhora não vai poder acrescentar volume significativo, porque se olhar o orçamento da União, os recursos que podem ser utilizados não ultrapassam 10% do volume total dos recursos”. Em 2010, o orçamento era de R$ 1,73 trilhão; deste recurso, 54% estavam relacionados com a dívida, e dos 46% os fundos de participação de estados e municípios, salários e encargos sociais, previdência e assistência social e demais despesas compromissadas, representavam 36% do orçamento. Ou seja, 36% mais os 54% da dívida dão 90%. Quer dizer que 90% do orçamento estão comprometidos. Então, sobram 10%, e desses 10% nós da Saúde tiramos a maior fatia — nós tiramos 30% —, mas isso é absolutamente insuficiente.

Consensus: E por que o senhor acha que é tão difícil conseguir dinheiro para a Saúde?

Jatene: Porque a arrecadação no Brasil é feita principalmente sobre produtos, bens e serviços, enquanto, nos países do Primeiro Mundo, a arrecadação é principalmente feita sobre riqueza, herança, patrimônio e renda. É por isso que eu não acredito que no Brasil nós teremos reforma tributária viável. Por quê? Porque para isso nós precisaríamos atingir essas categorias que fazem parte da elite financeira e econômica do país e essas elites são que sustentam as campanhas políticas. O Congresso é eleito com recursos desse setor! Jamais ele vai fazer uma reforma que o atinja e então nós vamos ficar sempre com o povo sustentando o orçamento, uma vez que as empresas não pagam nada porque põem todo o tributo na planilha de custos. Quem paga é o consumidor final. E o consumidor final não consegue aportar o volume de recursos capaz de resolver o problema. Isso expressa-se facilmente pela desigualdade social. Há setores que são ultraprivilegiados em recursos e setores que são muito penalizados. Eu não tenho nenhuma dúvida em falar que você só consegue fazer desigualdade social quando os que geram a renda se apropriam dela. E como é que eles se apropriam dela? Eu também não tenho nenhuma dificuldade em falar que se apropriam dela sonegando, sonegando legalmente e ilegalmente. A sonegação legal está na legislação que permite fazer programação tributária. E a sonegação ilegal foi escancarada na época que nós criamos a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF). Primeiro, proibiu-se cruzar informação da CPMF com Imposto de Renda. O Everardo Maciel, que era secretário da Receita Federal à época, resolveu cruzar as informações e descobriu que, entre os cem maiores contribuintes da CPMF, 62 nunca tinham pago Imposto de Renda. Descobriu também que havia microempresa que não podia movimentar mais que R$ 120 mil por ano e que movimentava R$ 100 milhões. Esse é o nosso grande problema. Uma cidade como São Paulo, que tem uma Av. Paulista e uma Av. Berrini com uma opulência que só se encontra em poucos lugares do mundo, não pode ter, poucos quilômetros adiante, as favelas — bairros com 300, 400 mil habitantes que não têm um leito hospitalar sequer. E aí ficam discutindo que o Hospital das Clínicas atende a 10% de doentes que podem pagar para sustentar minimamente o orçamento do hospital. O Hospital das Clínicas é um hospital universitário de ensino que não pode ser transformado em hospital assistencial. Nós temos em São Paulo 39 distritos com 4 milhões de habitantes onde não existe nenhum leito. Então, não é discutindo 10% dos leitos do Hospital das Clínicas que nós vamos atender ao SUS. Nós temos é de fazer hospitais nas áreas em que eles não existem. Esse é o grande problema. E por que não fazemos? Porque não há dinheiro! Agora, estão falando em fazer o trem bala que vai gastar R$ 50 bilhões. Trata-se, pois, de uma visão equivocada! Por outro lado, vão gastar nos estádios de futebol uma quantidade incalculável de recursos. Se existe alguma coisa que precisa de gestão é a administração pública geral e não o SUS!

Consensus: Diante desse cenário em que o SUS encontra-se, o senhor acha que a universalidade ainda é viável?

Jatene: É viável e nós estamos avançando. Nós temos de lutar contra as distorções e não deixar se contaminar com essa coisa de que nós vamos fazer o médico do SUS flexível. Não devemos ceder! Nós conquistamos muito! Não podemos voltar atrás, nós temos é de caminhar à frente!

Consensus: Falar em caminhar à frente, olhando o SUS nessa trajetória, se fosse para refazer o sistema, o senhor faria de uma maneira diferente? 

Jatene: Não! Eu não vejo que coisa poderia ser diferente. O que eu vejo é que nós precisamos viabilizar a situação e não permitir que se deturpe aquilo que foi programado porque o que foi idealizado não é consequência de elaboração de algumas pessoas. Isso é uma elaboração que levou anos de discussão. O SUS não é um sistema improvisado. Ele é um modelo que para um país como o Brasil precisa ser viabilizado. Se forem analisados os atendimentos do SUS, há avanço extraordinário! Na época em que o atendimento era só para os segurados da Previdência Social, a grande massa da população não tinha nenhum acesso. Hoje, ela tem acesso! Há filas, há algumas dificuldades, mas nós estamos avançando. As grandes fraudes do Inamps, no passado, acabaram. Isso hoje ninguém mais discute. Hoje, discute-se que tem fila, que faltam médicos, mas isso aí são deficiências sanáveis e que nós estamos lutando para corrigir.

Consensus: O senhor falou sobre a 8.ª Conferência. Neste ano, nós teremos a 14.ª Conferência com um tema que tem o sentido de apelar ao cidadão aquela noção de que todos nós utilizamos o SUS. O slogan é: “Todos usam o SUS! SUS na Seguridade Social, política pública, patrimônio do povo brasileiro!”. Porém, às vezes, a impressão é que o cidadão comum está muito distante do SUS. Será que existe alguma coisa que possa ser feita para mudar essa situação?

Jatene: Na Lei n. 8.080, o parágrafo 2.º do artigo 2.º diz que o dever do Estado não exclui os da pessoa, da família, das empresas e da sociedade. A ideia de que é só o governo que deve sustentar o SUS é equivocada. Nós temos de flexibilizar para que mais gente que tem condições ajude. Quando uma pessoa que tem recurso ou participa de um plano ou convênio utiliza o hospital público, é claro que o hospital público deve cobrar dessa pessoa ou desse plano o que ele paga para os hospitais conveniados e não o que se acordou, que é pagar o que o SUS paga, difícil até de cobrar. Isso não vai nos ajudar. Em vez de buscar ressarcimento, é melhor fazer o convênio com o plano porque aí se recebe o que o plano paga.

Consensus: E se acaba aplicando o princípio da equidade. Aqueles que não podem, têm de ser protegidos, mas os que podem de qualquer forma contribuem com o sistema…

Jatene: Nós precisamos ampliar a possibilidade de acesso e não restringir os hospitais existentes que poderiam ser beneficiados.

Consensus: Alguns estudiosos do SUS afirmam que a mudança do perfil epidemiológico da população está exigindo ação mais rigorosa da nossa parte, porque o que se critica é que a rede assistencial ainda é muito voltada para as condições agudas e não está preparada para lidar com as situações crônicas…

Jatene: Eu diria que não só isso. Nós somos objeto do avanço tecnológico que não foi feito dentro da nossa realidade. Foi feito nos países do Primeiro Mundo em uma realidade diferente. O Canadá tem sete aparelhos de ressonâncias magnéticas por milhão de habitantes e nós temos seis, sendo que o Canadá tem renda de 3.500 dólares per capita/ano e nós temos renda de 750 dólares per capita/ano. Nós não podíamos ter seis ressonâncias magnéticas por milhão de habitantes. A nossa condição financeira não permite isso e nem isso é necessário porque a maioria dos exames é normal. Isso volta à primeira pergunta. A formação do médico está mal feita! Ele está sendo treinado com a alta tecnologia, quando precisaria ser treinado para a necessidade da população. Não se trata de formar um médico para o SUS, mas se trata de formar um médico para o país, capaz de atender à população deste país com os recursos que o país tem.

Consensus: Trata-se de formar médicos e não simples diplomados em medicina…

Jatene: Exatamente. Em 1988, eu estava no Conselho Regional de Medicina, em São Paulo, e desenvolvi o argumento de que quem autoriza o exercício profissional não é o diploma, mas sim a carteira profissional. Ora, se o Conselho está convencido de que em muitas faculdades a formação é deficiente, como é que ele autoriza o indivíduo a exercer? Ele precisaria avaliar esse indivíduo.

Consensus: Um pouco como a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) faz…

Jatene: Não como a OAB porque ela é um filtro. No nosso caso, não se trata de filtro, trata-se de obrigar o indivíduo a preparar-se. É obrigar a escola a ensinar e o aluno a aprender.

Consensus: Não há notícias de faculdades que, sabidamente são muito ruins, e que tenham fechado as portas por uma imposição…

Jatene: Não fechado as portas, mas reduzido vagas. Nós reduzimos um número razoável de vagas, o que também é ruim porque nós precisamos de médicos. É uma situação complicada.

Consensus: E esse médico despreparado para atuar nessa realidade brasileira, a ele é entregue essa imensa responsabilidade da Atenção Primária, porque majoritariamente ele vai trabalhar é no Programa Saúde da Família…

Jatene: Sim, mas ele vai trabalhar também no pronto-socorro, nos ambulatórios, sem nenhum preparo adequado. Essa é uma dificuldade que nós enfrentamos e que precisamos de um jeito ou de outro corrigir.

FOTO: LEONARDO SOARES/AE

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