Ana Teodoro Jorge

A Dra. Ana Teodoro Jorge é médica, pela Universidade Clássica de Lisboa, especialista em pediatria. Coordena, desde 2016, a Unidade de Missão do Hospital da Estrela da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa para os Cuidados Continuados. É presidente do Conselho do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT) e vice-presidente da Comissão de Ética da Escola Superior de Saúde de Alcoitão. Foi Ministra da Saúde de 2008 a 2011 e presidiu, de 2012 a 2019, o Centro de Formação, Ensino e Investigação do Hospital Garcia de Orta em Portugal.

Nesta entrevista, ela detalha a atuação da Rede Nacional de Cuidados Integrados de Portugal, há 14 anos no Sistema Nacional de Saúde português.

Consensus O que levou Portugal a implementar a Rede Nacional de Cuidados Integrados?

Ana Teodoro A rede foi implementada em 2006, por uma decisão do governo, para integrar as políticas públicas de assistência aos idosos e aos mais fragilizados a partir da constatação de que a população idosa era cada vez maior – com percentual muito grande de pessoas com mais de 65 anos e aumento do grupo de idosos com mais de 80 anos. Essas pessoas, fundamentalmente os mais velhos, estavam em situação de muita fragilidade e, muitas vezes, de dependência, com doenças crônicas e comorbidades, ou seja, com várias patologias, algumas agudas, necessitando de internação, por vezes prolongadas, considerando que a recuperação desse grupo é mais demorada que dos mais jovens, o que torna essas pessoas mais dependentes do apoio da Saúde da Segurança Social.

O fato de muitas vezes esse paciente não necessitar necessariamente de um hospital para condições agudas, ao mesmo tempo que não tem condições de voltar para casa, levou à criação das unidades no intuito de dar resposta à continuação dos cuidados de saúde, levando também em consideração as condições sociais dessas pessoas, como a situação econômica, a capacidade de se cuidar ou de serem cuidadas, entre outras. 

Em Portugal, temos cada vez mais idosos que vivem sozinhos e idosos que cuidam de outros idosos. As famílias estão cada vez menores e mais afastadas geograficamente, além de questões como a queda da natalidade, o aumento das mulheres no mercado e menor capacidade de mobilizar recursos para contratar apoio de trabalho, condições que levam a uma maior debilidade. Tanto o ponto de vista econômico quanto o social justificavam a criação da rede.

Consensus Como a organização da rede contribui para sua eficiência?

Ana Teodoro A rede é constituída por um conjunto de ações e de atividades distribuídas de quatro formas: 1) equipes na comunidade, que fazem o apoio domiciliar; 2) unidades de dia, em que as pessoas retornam às suas casas à noite; 3) equipes hospitalares; e 4) unidades de internação. Essas unidades de internação podem ser de convalescença , nas quais os doentes só podem ficar por 30 dias, com enfoque na reabilitação e na retomada de sua funcionalidade (como estava antes de adoecer ou o mais próximo possível); de média duração, na qual os doentes podem ficar até 90 dias, com enfoque na reabilitação, na recuperação e na reinserção social; e os cuidados de manutenção, para além dos 90 dias (podendo chegar a 180), com enfoque na melhoria funcional do doente. Nesse tipo de unidade, estão aqueles mais fragilizados, por terem mais patologias e menos capacidade de recuperação.

Os Cuidados Continuados Integrados são o terceiro pilar do Serviço Nacional de Saúde (SNS), formado pelos Cuidados de Saúde Primários, como base na medicina familiar; os Cuidados Hospitalares; e os Cuidados Continuados Integrados. Os usuários podem circular nessas atenções e aqueles que necessitam de internação podem acessar a rede tanto pelos hospitais (como os acidentados, politraumatizados) quanto pelas comunidades (estando em casa ou asilo). Também podem ser referenciados pelos centros de saúde para a Rede Nacional de Cuidados Integrados.

Quanto maior a nossa capacidade de resposta com os cuidados continuados, menor a necessidade de leitos nos hospitais e menor os custos dessa internação. Para além dos custos, as unidades têm mais capacidade de responder aos doentes que os hospitais, pois o modelo hospitalar, diferentemente da rede, não é multidisciplinar, portanto, não abrange a condição de saúde do paciente como um todo. Na rede, não tratamos a fratura na perna da pessoa, mas a pessoa com a perna fraturada, que tem família, muitas vezes trabalha e, por isso, precisa da reabilitação.

Consensus A rede é informatizada?

Ana Teodoro Sim, todas pessoas que precisam de cuidados continuados são referenciadas por uma plataforma a qual todos os hospitais, unidades e equipes coordenadoras locais, regionais e centrais têm acesso. As pessoas estão identificadas na rede, classificadas tanto do ponto de vista pessoal quanto clínico. O sistema também permite que os usuários escolham a unidade para onde querem ir, podendo optar por três, a fim de facilitar questões de transporte e proximidade da família.

Consensus Há dificuldades no provimento de profissionais para constituição das equipes multidisciplinares? Como a formação os direciona para esse trabalho?

Ana Teodoro As unidades da Rede Nacional de Cuidados Integrados são do SNS, sendo que a maior parte delas é contratada por meio de um acordo de prestação de serviços com uma Instituição Particular de Solidariedade Social (IPSS), como, por exemplo, as Santas Casas – que não são públicas e não têm fins lucrativos. Elas podem concorrer para serem as entidades promotoras e gestoras dos cuidados continuados por meio de um acordo com o Estado, que faz o pagamento por paciente/dia. As regras desse acordo são as mesmas para os setores público e privado, assim como os valores pagos pelo Estado por meio das IPSS. Essa instituição funciona como uma empresa, uma associação, responsável também pela contratação do pessoal.

Neste momento, encontramos algumas dificuldades para contratar enfermeiros e técnicos de enfermagem, pois a demanda é grande em relação à oferta de mercado. São realizadas seleções por meio das quais as pessoas concorrem, e a instituição responsável pode pagar o que quiser, embora, muitas vezes, o valor pago para gerir os cuidados não permite grandes salários.

A formação varia de acordo com a instituição de ensino. O que se pretende é que haja uma formação básica para prestar os Cuidados Continuados Integrados. Em cada instituição, há obrigatoriedade de que os profissionais tenham direito a um determinado número de horas por ano para capacitação em cuidados continuados, higienização, controle de infecção, suporte básico de vida, cuidados com doentes com demência, manipulação de alguns medicamentos na área de cuidados paliativos, fundamentais para a oferta dos Cuidados Continuados Integrados.

Consensus A crise econômica de 2015 afetou a rede?

Ana Teodoro A crise foi complexa em Portugal e não houve muitas unidades que avançassem com propostas para a rede, nem mesmo o próprio Ministério da Saúde. O que ocorreu foi um crescimento menor da rede, o que mostra que ela está consolidada, internalizada pelos profissionais e ainda mais pela comunidade. Outras instituições, em especial os hospitais, ainda têm desconfianças da rede, mas há que se considerar que estão presos em um modelo verticalizado e patogênico, que trata doenças e não pessoas.

Consensus Como é organizado o financiamento da rede?

Ana Teodoro A rede é de responsabilidade do Ministério da Saúde e da Segurança Social e há uma lei do governo em atualização que inclui o Ministério das Finanças. No entanto, a responsabilidade financeira da rede é da Saúde e da Segurança Social.

Na longa duração, a divisão fica aproximadamente 50% para cada. Na média, onde há mais internações e reabilitação, o componente de Saúde é maior. Na convalescença ou nos cuidados paliativos, a responsabilidade é inteiramente do Ministério da Saúde. A rede foi criada com essa base: paga às entidades que gerenciam as unidades uma diária por doente. Equipes da Saúde e da Segurança Social visitam as unidades a cada três meses para avaliar os processos clínicos, se tem pessoal, conferir as instalações, ou seja, fazem a auditoria das unidades.

O contrato é anual e há uma verba destinada para novas unidades, que já entram na previsão orçamentária anual do orçamento da administração regional. Se não estiver previsto, não há contrato.

Consensus Quais os principais impactos da rede na saúde dos portugueses?

Ana Teodoro Podemos avaliar de duas maneiras: uma é a satisfação dos usuários, e várias pesquisas demonstram que ela é grande; e a outra é a própria recuperação dos doentes, a qual, por sua vez, demonstra a capacidade do modelo da rede de recuperar as pessoas para que elas voltem às suas vidas. Há casos de grande sucesso, outros menos, mas são muitas as respostas de recuperação e de qualidade de vida.

Temos o caso de um senhor que estava havia dois anos passando de um serviço para outro, com dor crônica e, na rede, conseguimos recuperar este paciente que estava hospitalizado, que não saía do quarto e que voltou para casa e retomou sua vida, mesmo com algumas incapacidades, mas vive sozinho, com autonomia e sem dor, conforme relato de familiares e amigos. Além da saúde, houve um investimento muito grande nas condições gerais de vida desse homem. A Segurança Social trabalhou com a comunidade para recuperar a sua casa, e esse é um dos casos de sucesso que mostra a capacidade de intervir globalmente na vida das pessoas, o que reforça a necessidade dessas entidades terem uma relação de proximidade.

Trabalhar com a longevidade nos demanda a capacidade de saber ouvir para organizar as atividades que as pessoas gostam de fazer, além daquelas de que necessitam clinicamente; e, muitas vezes, atividades como pintura, leitura, cinema ou costura geram tanto benefício quanto os cuidados clínicos.

Consensus Quais foram os principais aprendizados e desafios desde a implantação da rede?

Ana Teodoro Nesses 14 anos, ficaram evidentes a importância do trabalho da equipe multidisciplinar e a capacidade de definir e discutir em equipe um programa para cada paciente. Além disso, o envolvimento da família nesse processo é importantíssimo e esse é outro grande aprendizado da rede – a conversa da equipe com a família quando um doente chega à rede, depois com a família e o doente, quando todos assumem um compromisso pelo cuidado terapêutico. Esse processo se repete no momento da preparação do paciente para alta e está sempre em desenvolvimento; e o mais importante é que não era uma prática nos cuidados de saúde dos adultos, mas que as doenças crônicas e fragilidades pela idade exigem. Trata-se de um trabalho constante cuja importância é sempre reforçada pelos profissionais, usuários e familiares.

Consensus Quais as expectativas de futuro da rede? Em que ela pode melhorar?

Ana Teodoro A Rede Nacional de Cuidados Continuados tem que ser maior no sentido das tipologias dos cuidados que oferece, assim como o número de respostas para cada uma. Também tem de crescer para ser sustentável e progressiva. Pode ser que não haja capacidade financeira ou de profissionais disponíveis para um boom de unidades, por isso, temos de investir no apoio domiciliar. Muitas das entidades que fizeram contratos com a rede preferem a internação por ser mais rentável, o que não as impossibilita de fazer cuidado domiciliar. No entanto, para contratualizar o cuidado domiciliar, as regras têm de ser muito bem definidas. 

Intensificar o cuidado domiciliar irá aumentar muito nossa capacidade de resposta, do contrário, teremos um País de pessoas deitadas. Ele permitirá que as pessoas sejam cuidadas em suas casas, por uma rede integrada com a comunidade, os centros de saúde e suas equipes, além de reforçar e incentivar a atuação dos cuidadores informais, treinando outros cuidadores que possam substituir aqueles que precisam de descanso.

Queremos desenvolver a capacidade da rede para atuar na pediatria, atendendo às necessidades de crianças e jovens que não podem estar nas mesma unidade que os adultos e idosos. E desenvolver também os cuidados aos doentes mentais crônicos, que representam uma parcela grande de pessoas com alto grau de dependência. É importante criar condições para a organização dos cuidados da saúde mental das pessoas, que variam; portanto, precisam de outro modelo de organização, com espaços ocupacionais e atenção específica. 

A demência, que aumenta mais a cada dia, também precisa de tratamento diferenciado, com pequenas unidades para estabilização do doente, apoio domiciliar e centros dia. Aqueles em fase mais avançada podem estar nas unidades gerais. Se puderem estar em casa, é necessária a organização do apoio domiciliar especializado, que também apoie e treine o cuidador.  

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