Arboviroses: propostas de enfrentamento

Gestores estaduais de saúde recebem especialistas para dar continuidade ao debate sobre ações de enfrentamento à dengue, zika e chikungunya

Desde o final do século XIX, quando surgiram os primeiros registros da dengue no Brasil, o mosquito Aedes aegypti tem sido um desafio para a saúde pública brasileira que, inicialmente lidava apenas com a epidemia de dengue e febre amarela. Agora, décadas depois, o mosquito desponta com um desafio ainda maior ao trazer à tona outras duas doenças sérias – chikungunya e zika – que têm preocupado autoridades sanitárias de todo o país e também do mundo, ao trazerem sérios riscos à saúde da população.

Para auxiliar os gestores estaduais de saúde no enfrentamento do problema, o CONASS realizou debates com pesquisadores e especialistas no assunto. O último ocorreu no dia 23 de março, em Brasília, durante a Assembleia do Conselho. Foram ouvidos o pesquisador titular do Centro de Estudos em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana da Fundação Oswaldo Cruz e coordenador do Grupo Temático de Saúde e Ambiente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), Marcelo Firpo Sousa Porto; a professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco e pesquisadora titular aposentada da Fiocruz, Lia Giraldo; a secretária municipal de saúde de Pedra Branca/CE, Ana Paula Albuquerque Vieira; e o coordenador do Setor de Endemias da Secretaria Municipal de Saúde de Pedra Branca, Donizete Alves.

Na opinião do coordenador do Grupo Temático de Saúde e Ambiente da Abrasco, Marcelo Firpo Sousa Porto, além de outras questões naturalmente importantes que são discutidas sobre o tema, é fundamental debater sobre um modelo mais centrado não apenas no combate ao mosquito, mas colocado em termos mais equilibrados com as questões ambientais e na organização da sociedade, centrado na eliminação de criadouros. “Espero que esse problema contribua para recolocar no centro do debate da saúde coletiva, dos secretários estaduais e municipais de saúde e do conjunto da sociedade o tema do saneamento básico – um tema absolutamente caro para a Abrasco e para a saúde coletiva – que é o tema das desigualdades sociais ou, como nós preferimos, socioambientais e suas implicações para a saúde e para as estratégias de promoção de saúde”, disse.

Firpo explicou que foi criado, pelo Grupo Temático de Saúde e Ambiente da Abrasco um fórum de diálogos sobre a epidemia do zika vírus e outras arboviroses, com amplo conjunto de notas técnicas, documentos e entrevistas, que têm pautado o debate acadêmico e o debate sobre políticas públicas em torno dessa questão. Ele considerou que não se deve tratar a questão somente com o foco das doenças transmissíveis, do Aedes, do controle vetorial ou especificamente da microcefalia, pois não são problemas isolados. “São temas graves, mas o que está por trás da nossa trajetória e da nossa abordagem diz respeito a uma preocupação crescente da saúde pública com a crise ecológica e socioambiental planetária”, destacando que as bases dos ecossistemas e dos sistemas ambientais, fundamentais para a reprodução e continuidade da vida humana e não humana no planeta, estão sendo ameaçadas.

Outro aspecto relevante a ser discutido, segundo o pesquisador, diz respeito à poluição química, já que não existem fronteiras para a poluição, especialmente quando associada às mudanças climáticas. “É consenso crescente que a sociedade precisará fazer uma transição do modelo de uso de combustíveis fósseis e, mais do que isso, é preciso redirecionar o modelo de desenvolvimento, de produção, de consumo, de base tecnológica e de economia, tendo isso como desafio para as futuras gerações, já que a base dessa tragédia é o modelo econômico baseado no crescimento contínuo e na extração contínua de recursos naturais”, alertou.

Crise irá se agravar

Ainda de acordo com o coordenador do grupo temático, a crise socioambiental que já vem se agravando nos últimos 50 anos deve piorar de maneira mais intensa no Brasil.

Para Firpo, o modelo de desenvolvimento brasileiro é centrado na produção, extração e exportação de commodities metálicas e rurais, baseadas em processos degradantes e geradores de conflitos socioambientais. “Nós consideramos que é fundamental difundir o princípio da precaução, diante da crise socioambiental planetária que se intensifica em várias regiões.”

Ele explicou que a preocupação, em linhas gerais, é um princípio de base moral, política, regulatória e também epistemológica relacionada à base do conhecimento. Segundo ele, quando há incertezas científicas e um possível dano irreversível, uma medida de cautela deve ser levada em consideração, bem como a preferência por alternativas mais seguras sustentáveis. “Uma implicação importante do ponto de vista da regulação dos riscos e da saúde pública já vem sendo debatida nos últimos 20 anos, mas, de tempos em tempos, a gente precisa intensificar esse debate”, observou.

Para Firpo, uma discussão que está por trás do modelo de combate ao Aedes aegypti diz respeito aos conflitos ambientais como problemas de saúde pública: o uso de agrotóxicos. O Brasil é, desde 2008, o maior consumidor de agrotóxicos do mundo, com perspectivas de aumento de seu uso por hectare. Isso seria explicado pelo modelo de agricultura industrial, economicamente importante para as divisas públicas e para setores importantes da economia brasileira. Ele lembrou o envolvimento da Abrasco na produção de conhecimento científico, e algumas iniciativas, como a publicação “Dossiê Abrasco – Os impactos dos Agrotóxicos na Saúde”, a criação de um fórum nacional de combate aos impactos dos agrotóxicos e destacou que o uso desses produtos onera o Sistema Único de Saúde (SUS), pois parcela dessa população exposta será acometida com as intoxicações agudas, bem como problemas crônicos e câncer advindos do uso dessas substâncias. “Mas o que isso tem a ver com o nosso drama da microcefalia, do zika vírus e de outras doenças que envolvem o Aedes como vetor?”, indagou.

Para ele, a resposta está na crítica contundente a um modelo que pode e deve ser transformado, apesar de ser um problema complexo. “Essa questão não pode ser enfrentada com abordagens restritas, mas essa é uma grande oportunidade para trazermos à pauta uma agenda positiva de transformação que é cara à saúde coletiva: o saneamento básico, as desigualdades sociais e de saúde, a reforma urbana, o tema do lixo, do acesso à água de qualidade e, também, a ineficácia radical de 30 anos desse modelo de combate ao Aedes, porque, quanto mais veneno, mais resistência e mais se gasta com isso”, analisou.

Segundo ele, a falta de informação e de alternativas claras colocadas na mesa não permite perceber que existe um interesse da indústria de agrotóxicos. “Não estou dizendo que o SUS está de acordo com isso, mas nesse contexto está implícita enorme defensiva em relação à crítica aos alimentos contaminados e à contaminação dos monocultivos e do agronegócio que é químico-dependente. Esse setor tem atuado nessa discussão, fazendo uma propaganda a respeito da eficácia e da importância do uso de inseticidas no combate ao zika. Essa situação é tão importante que tem sido divulgada em certos meios da imprensa ou vem sendo usada para defender uma causa oportunista e ideias retrógradas”, advertiu

Firpo disse que, na visão da Abrasco, há outras opções ao uso do inseticida Malathion – substância já classificada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como provavelmente cancerígena –, que tem sido utilizado amplamente em espaços públicos diante de pessoas vulneráveis, crianças, idosos, ou ao uso de substâncias perigosas em água potável sem discutir o critério de potabilidade que está em jogo.

O pesquisador citou ainda proposta que tramita no Congresso Nacional que prevê a pulverização aérea em áreas urbanas com concentração do mosquito Aedes, defendida por parte da bancada ruralista e sindicato de produtores, pilotos etc., e mencionou o problema trabalhista, social e de saúde dos trabalhadores da saúde que diz respeito à longa história de contaminação dos profissionais responsáveis pelo uso dessas substâncias. 

O CONASS e o Conasems, preocupados com a proposta manifestaram-se publicamente em nota conjunta.

Ele citou o exemplo de uma experiência em Cuba, onde profissionais da saúde pública daquele país deram orientação a partir de abordagem ecossistêmica. Na ocasião, a população cubana utilizava-se de um ritual no qual acumulavam o que chamavam de “água espiritual” e que gerava criadouros de larvas do mosquito. Sendo assim, a partir da abordagem com os profissionais de saúde, foi feito um trabalho exitoso de conscientização junto a lideranças religiosas, a fim de que a população mudasse a forma como acumulava aquela água, de forma a evitar a possibilidade de ser um criadouro. Para o pesquisador, esse é um exemplo de educação popular que deve ser divulgado, pois existem opções radicalmente eficientes, não só de proteção à saúde, mas de cidadania e de empoderamento. Ele observou ainda que “a saúde não é apenas um direito social, mas também um direito à participação”. 

Por fim, afirmou que existem várias opções, mas fez questão de ressaltar a importância de trazer o tema do saneamento básico a esse debate. “Nós consideramos um erro não trazer esse tema para o debate sem perder de vista o combate emergencial e ações emergenciais. Sem isso estaremos perdendo a chance de fazer um trabalho de educação popular, participativa e comunitária mais avançado”, concluiu.

Incertezas e controvérsias

Foram estas as palavras usadas pela pesquisadora Lia Giraldo para descrever o atual momento vivido pela saúde pública brasileira: “De fato, quero me solidarizar com os gestores de saúde porque a crise sanitária que a gente tem enfrentado – e essa em particular – exige muita coragem para fazer os enfrentamentos, não é?”. Em seguida, citou o trecho de uma entrevista do sanitarista Sérgio Arouca, quando, em 2002, o Rio de Janeiro passava por uma epidemia de dengue. Arouca disse: “a saúde pública exige um trabalho permanente. Os governantes não acreditam quando falamos em medicina preventiva. Esse tipo de ação não dá status e muito menos atrai negócios”.

Para ela, a fala do sanitarista demonstra que essas ações só surgem quando a epidemia já está implantada e fazendo várias vítimas. “Parece que isso se desloca no tempo e se adequa perfeitamente ao que a gente está recentemente vivendo em relação à questão das arboviroses, especialmente com os efeitos decorrentes da infecção do zika vírus” disse. 

Giraldo chamou a atenção para ações que classificou como fundamentais, mas que não foram feitas, quando em 2015 dois novos vírus entraram em circulação, em um contexto de outra arbovirose sem controle que é a dengue. “Em termos de vigilância não podemos deixar de estar atentos. Diante de qualquer evento inusitado em termos de doenças transmissíveis principalmente, temos de acompanhar o quadro epidemiológico, mas o que foi feito em relação à entrada dessas duas novas viroses? Tratou-se como dengue branda”, provocou.

Para ela é inaceitável que dois vírus aos quais ainda não havia conhecimento sobre o comportamento epidemiológico fossem tratados de tal maneira.

Outras ações importantes e que, segundo ela, também foram negligenciadas foram a avaliação do impacto da doença em estudos prospectivos, bem como a identificação dos padrões de transmissão, incluindo estudos de competência vetorial. “Na nossa nota técnica já sabíamos que não havia sido realizado estudo de competência vetorial em relação ao vírus Zika. Não se sabia qual era a competência do Aedes em transmiti-lo”.

Além dessas ações, a pesquisadora disse ser necessário fazer o enfrentamento do problema com medidas adequadas e não repetir o que já vem sendo feito sem êxito.

Lia Giraldo ressaltou ainda que “a falta de informação acerca dos gastos do Sistema de Saúde para o controle vetorial, realizados há 30 anos sem que haja, de fato, efetividade”.

Sobre o uso de larvicidas, declarou que, “desde 1994, já era pública a utilização do larvicida Temephós em água no Nordeste, com concentração acima da preconizada.” Esse erro, segundo ela, permanece até hoje, já que o cálculo é feito pelo volume físico do recipiente e não pela quantidade da água dentro dele. Para a pesquisadora, em avaliação realizada aos 10 anos de controle de Dengue, já havia sido demonstrada sua ineficácia. 

Giraldo lembrou que, nos anos de 1998 e 2000, já havia estudos que comprovavam a resistência do Aedes aegypti ao Temephós e, ainda assim, a substância continuava sendo usada, envenenando as pessoas e mantendo o mosquito absolutamente resistente. “Também esses estudos não foram levados em consideração. Então temos uma série de pesquisas científicas que comprovam a ineficiência dessa estratégia e mostram o potencial carcinogênico de muitas dessas substâncias utilizadas no controle do mosquito.”

Sobre a aplicação do Malathion, a pesquisadora alertou: “é um produto potencialmente cancerígeno, mas ainda assim nunca se fez análise de risco sobre efeitos neurológicos e de sua neurotoxidade”.

Criticou o modelo por ela chamado de “mosquitocêntrico”. “Desculpem falar assim, mas não posso deixar de observar a linguagem dos gestores. Se olharmos o discurso em torno do mosquito nesses 30 anos, o enfoque é sempre no mosquito com slogans que dizem que o mosquito é o inimigo, que um país não pode ser derrotado por um mosquito etc. Enfim, esse é um modelo de verticalidade com uma passividade da população em face do modelo, e velhos e novos discursos. É sobre isso que a gente quer chamar a atenção”, refletiu.

Para ela, é imediata a necessidade de revisão do modelo de controle vetorial, pois essa é oportunidade a ser aproveitada no cenário trágico que se apresenta. A pesquisadora afirmou ser essa a proposição da Abrasco: mudar o eixo e tirar o foco do mosquito para agir nas condições que propiciam os criadouros, para que daqui a 30 anos a história não se repita.

Em sua opinião é preciso reverter todo recurso utilizado em insumos químicos em ações de promoção e proteção da saúde, especialmente, na qualificação da Atenção Primária à Saúde e nas vigilâncias. Medidas essas que, segundo ela, envolveriam profundamente a população e seriam mais eficazes, uma vez que focar apenas em eliminar o mosquito, há 30 anos, não tem sido suficiente.

Giraldo concluiu afirmando ser necessário parar com o uso de venenos e, principalmente ter cuidado com as novas tecnologias que novamente colocam o mosquito como o centro da questão, como nos casos dos mosquitos difusores de veneno, transgênicos e/ou infectados, pois essas estratégias são apenas variação do mesmo modelo já aplicado. “Nós não perdemos a guerra. Somos seres inteligentes e vamos vencer esse desafio com competência e soberania. O Brasil é um país continental, é um país que tem ecossistemas muito diferentes e não podemos ter uma receita única para todo o país no enfrentamento dessas endemias.”

Experiência de Pedra Branca, interior do Ceará

A Secretária Municipal de Saúde de Pedra Branca, município distante cerca de 300 km de Fortaleza/CE, Ana Paula Albuquerque Vieira, falou sobre a experiência exitosa da Secretaria Municipal de Saúde no enfrentamento do problema. Em reforço ao que disse a pesquisadora Lia Giraldo, ela destacou o papel fundamental da eliminação de criadouros e não apenas no foco ao mosquito. “Com a experiência que vamos apresentar, vocês verão que o que realmente queremos é eliminar os criadouros. É prevenir. Não podemos admitir uma situação com nossas gestantes preocupadas se seus bebês terão ou não microcefalia. É nossa responsabilidade a forma como estamos tratando a saúde no nosso município e no nosso estado”, exclamou.

Em seguida, a secretária passou a palavra para o coordenador do Setor de Endemias da SMS, Donizete Alves, que detalhou as ações sobre o controle do Aedes aegypti no município de Pedra Branca.

Donizete explicou que, em 2001, a cidade estava em uma situação caótica com índice altíssimo de infestação por dengue. “Há 15 anos tínhamos na nossa cidade 236 casos de dengue clássica e quatro casos de dengue hemorrágica resultando em um óbito. A partir daí desenvolvemos o projeto chamado ‘Dengue, uma intervenção com controle integrado’”. 

Ele explicou que Pedra Branca desenvolve as ações preconizadas pelo Ministério da Saúde, realizando, porém, não só seis ciclos anuais (um a cada dois meses) de visitas dos agentes de endemias aos imóveis da cidade. Em Pedra Branca estabeleceu-se desde 2001 a realização de dez ciclos, com aumento para 11 ciclos anuais desde 2015.

Sobre as estratégias utilizadas no combate e controle de dengue, chikungunya e zika em Pedra Branca, ele explicou que elas foram inspiradas em medidas adotadas pelo médico sanitarista Osvaldo Cruz, ainda no início do século XX. A principal, delas de acordo com Donizete, consiste no tratamento biológico com o fechamento sistemático das caixas d’águas, cisternas, tambores, tanques, potes etc., e também a utilização de um peixe por eles chamado de “piaba rabo de fogo”. A piaba, segundo ele, é um peixe larvófago de superfície, fácil de se encontrar, com custo muito baixo e eficaz, pois come entre 150 e 250 larvas por dia. “Pedra Branca hoje está de parabéns devido a esse grande carro-chefe que é o tratamento biológico.”

Outra ação importante por ele mencionada é a realização do monitoramento ambiental, com a limpeza de terrenos baldios e recolhimento de potenciais criadouros do Aedes aegypti.

Ele explicou algumas ações como a distribuição de ovitrampas que funcionam como armadilhas para o mosquito e também o telamento de caixas d’água com gesso ao redor.

O trabalho de laboratório com a leitura imediata das lâminas colhidas nas ovitrampas, de maneira a agilizar a intervenção também foi destacada pelo coordenador. “Antes nós mandávamos o material para as regionais que demoravam até três semanas para dar o resultado. Nesse período, o mosquito já estava voando por aí. Agora, a gente recolhe, traz para o laboratório, examina e dentro de 30 minutos já sabemos onde ir atrás do Aedes aegypti. É uma coisa real para não dar oportunidade do mosquito voar”, explicou.

Donizete Alves também ressaltou a importância da educação em saúde, com ações pontuais nas rádios, escolas, com distribuição de material educativo etc. “Os agentes comunitários de saúde estão engajados nessa briga. Tudo isso, vem fazendo com que a gente minimize cada vez mais o vetor na nossa cidade”, concluiu.

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