Como resolver a crise dos modelos de atenção à saúde no Brasil e no mundo?

Especialistas debateram alternativas para solucionar o colapso enfrentado pelos sistemas de saúde diante de um novo quadro sanitário

“Com o seminário CONASS Debate – A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde, realizado em Brasília, no dia 13 de maio, o CONASS fomentou o discussão a respeito do predomínio das condições crônicas e da necessidade de modernização dos sistemas de saúde. Este foi o terceiro evento do projeto CONASS Debate que, desde abril do ano passado, tem incitado discussões a respeito de temas importantes para o setor saúde, tendo como mote a sustentabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da expressão de pensamentos, de estudos e de opiniões que contribuam para o desenho de caminhos seguros para o sistema.

Wilson Duarte Alecrim destacou a relevância do tema diante da conjuntura que o país e o mundo vivem. “Esse não é um problema só do Brasil, da Europa ou só da América do Norte – é um problema comum a todos e que nos instiga à discussão e à busca de soluções. No século passado, 40% a 45% das mortes no Brasil se davam por doenças infecciosas e parasitárias, hoje o quadro sanitário mudou, mas é tão desafiador quanto”, destacou.

Alecrim ressaltou que o objetivo do CONASS é alcançar o máximo de parceiros possíveis para fortalecer a luta pelo SUS e pediu a  colaboração do público para divulgar o projeto e disseminar as ideias do CONASS Debate, de maneira que as discussões promovidas sejam cada vez mais valorizadas.

O papel da Atenção Primária à Saúde (APS) no redesenho de um novo modelo de atenção à saúde foi o ponto destacado pela secretária-executiva do Ministério da Saúde, Ana Paula Menezes. Segundo ela, é necessário refletir que um sistema universal apresenta desafios importantes do ponto de vista das diretrizes estratégicas, como a promoção da equidade e da integralidade. “Essa base de orientação do modelo é inquestionável e insubstituível, no entanto, ainda não responde satisfatoriamente a essas diretrizes. Além disso, se  não repensarmos o papel da APS como ordenadora das Redes de Atenção à Saúde dentro desse novo modelo, não vamos conseguir alcançar nossos objetivos”, disse.

Joaquim Molina, representante da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) no Brasil, citou o contraste entre o recurso público disponibilizado para a saúde e as necessidades da população juntamente com a falta de preparo dos sistemas para responder adequadamente ao crescimento das doenças crônicas, como os grandes provocadores da crise dos sistemas de saúde. “É muito importante que o CONASS, com seu grande peso como instituição gestora do SUS, promova debates sobre o tema. É com satisfação que participamos desse evento e nos comprometemos a divulgar e disseminar seus frutos”, disse.

A necessidade de promover mudanças rápidas no modelo de atenção não só no Brasil, mas em todo o mundo, uma vez que as transições demográficas, tecnológicas, epidemiológicas e nutricionais acometem também outros países, foi destacada pelo coordenador técnico do projeto CONASS Debate, Eugênio Vilaça. “Essas mudanças se alastram rapidamente e estão alterando a situação de saúde tanto de países ricos quanto daqueles em desenvolvimento, por isso, precisamos pensar em alternativas que nos permitam ter um modelo de atenção coerente com a conjuntura da saúde predominante no país”, defendeu. Assista a contextualização do tema.

Conferência de abertura

Assessor do Programa Obamacare, ex-ministro da Saúde do país Basco e diretor de Políticas do Sistema de Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), o médico Rafael Bengoa falou sobre a experiência da implantação do modelo de atenção às doenças crônicas no país Basco à época em que foi ministro da Saúde. Assista a conferência de abertura.

Segundo ele, existe uma crise na saúde em todo o mundo, caracterizada por um problema de sustentabilidade dos sistemas. Bengoa admitiu, no entanto, que o desafio de reorganizar esses modelos assistenciais é complexo, mas passível de ser solucionado. “Quando vemos a transição demográfica e epidemiológica pelas quais temos passado, pensamos que não há solução. Ela existe, só que precisamos fazer coisas diferentes daquelas que fazíamos há 40 anos”, alertou.

A mudança no padrão de adoecimento da população, em que as doenças infecciosas e parasitárias foram substituídas quase na sua totalidade pelas condições crônicas, incorreram em expressivo aumento nos gastos com procedimentos clínicos, afirma Bengoa. “Hoje, 14% dos enfermos portadores de doenças crônicas consomem cerca de 50% do gasto total do orçamento em saúde. Essa cifra desequilibra todo o processo de gestão e torna evidente a necessidade de fazermos algo especial em relação a esses pacientes”, ponderou.

Aliadas a essa problemática, estão ainda a complexidade dos procedimentos dos sistemas de saúde que lidam com cerca de 13 mil possibilidades diagnósticas, 4 mil procedimentos cirúrgicos, 6 mil variedades de medicamentos, 20 milhões de atos clínicos. Números que, segundo Bengoa, resultam em aproximadamente 22 profissionais para cada paciente atendido.

Outra questão desafiadora mencionada por ele foi a segurança clínica e a qualidade dos atendimentos que, segundo o conferencista,  são preocupantes por serem pouco trabalhadas nas organizações de saúde.

Diante desse leque de desafios, o que podemos fazer? Segundo Bengoa, a solução passa pelo entendimento de que problemas complexos não se resolvem com medidas simples, mas sim com ações conduzidas de forma multidimensional. “Precisamos criar novos discursos,  analisar os cenários presentes e desenvolver novas ferramentas coerentes com os desafios a enfrentar. Para ser, de fato, útil para a saúde da população, a estratégia de mudança deve se originar não da lógica privada da gestão ou da simples contenção de gasto, mas deve estar, acima de tudo, sintonizada com as necessidades dos pacientes.”

Em relação à situação por ele enfrentada à época em que foi ministro da Saúde do país Basco, Rafael Bengoa explicou algumas estratégias utilizadas na transformação do sistema de saúde daquele país. Uma das ferramentas fundamentais foi a estratificação de risco. Além disso, também promoveu-se a gestão proativa dos pacientes crônicos, o cuidado contínuo e a ativação dos pacientes. Esta última, explicou, resulta não só em maior qualidade do serviço oferecido como também em redução de custos assistenciais.

Bengoa concluiu afirmando que os sistemas de saúde atuais não atendem às necessidades e o caráter fragmentado, reagente e paternalista vigente deve ser substituído por outro, no qual exista continuidade dos cuidados, proatividade, responsabilização e capacitação de pacientes, além da total integração entre hospitais e unidades de Atenção Primária à Saúde.

Exposições e debate

Frederico Guanais – Ph.D., especialista Líder em Saúde da Divisão de Proteção Social e Saúde do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID)Assista à exposição.
Frederico Guanais, citando a “Primeira Economia da Saúde” – que diz que o percentual do gasto em saúde cresce de forma mais que proporcional ao crescimento econômico –, defendeu: “os gastos públicos em saúde devem continuar crescendo e é preciso que os sistemas de saúde estejam preparados para tanto”.

O expositor indagou se o modelo de atenção à saúde do Brasil está preparado para atuar frente aos problemas de saúde do século, tendo em vista o crescimento significativo dos gastos públicos com saúde, seja por causa do envelhecimento, do crescimento econômico ou da mudança no perfil epidemiológico.

Guanais também enfatizou que as condições crônicas estão diretamente associadas à pressão do crescimento dos gastos. Ele acredita que, além de preparar o serviço de saúde, é preciso avaliar seus limites e aprimorar seu alcance, considerando também os determinantes sociais em saúde. “Os Estados Unidos são os que mais gastam e têm resultados medíocres. É preciso olhar o gasto em saúde em combinação com o gasto social e não se pode cobrar do sistema de saúde resultados que muitas vezes são gerados em outros setores”, defendeu.

Frederico Guanais também apresentou dados de um estudo feito originalmente por um instituto de pesquisa americano e aplicado em 11 países de alta renda (Austrália, Canadá, França, Alemanha, Holanda, Nova Zelândia, Noruega, Suécia, Suíça, Reino Unido e Estados Unidos da América), replicada pelo BID em quatro países (Brasil, Colômbia, El Salvador e México) e em campo no Panamá e na Jamaica.

Os dados foram coletados nos países de alta renda em 2013 e nos demais entre 2013 e 2014. Guanais explica que são resultados preliminares, porém importantes para a compressão do tema. “Eles nos dão a percepção sobre os sistemas de saúde e, no Brasil, refletem grande insatisfação com a saúde pública e privada. Lembrando que o momento em que a pesquisa foi feita capturou um pouco dos protestos e dos movimentos sociais que estavam acontecendo no país”, esclareceu.

Frederico Guanais falou ainda a respeito da coordenação do cuidado que, segundo ele, é um desafio que tem afetado até mesmo os países de alta renda. Ele reiterou que o estudo mostra a baixa capacidade dos cidadãos no controle de suas condições crônicas, o que, segundo ele, trata-se de desafio enorme porque a população não se sente preparada para lidar com esse novo quadro epidemiológico. “As pessoas acham que não são capazes de promover o autocuidado e controlar suas condições, nem mesmo com o auxílio da APS”, reforçou.

A proteção financeira, que para Guanais é insuficiente tanto no setor público quanto no privado, também foi abordada pelo expositor, citando a reportagem da revista Época sobre gastos por pessoas cobertas por seguros privados.

Guanais finalizou sua exposição apresentando as quatro metas da estratégia do BID publicada recentemente:

  • Pessoas informadas, corresponsáveis pela sua saúde;
  • Serviços de saúde e nutrição com alta qualidade e continuidade da atenção;
  • Proteção financeira mediante gasto eficiente em saúde;
  • Governança eficaz do sistema de saúde e coordenação intersetorial;

Claunara Schilling Mendonça – professora de Medicina de Família no Departamento de Medicina Social da Universidade do Rio Grande do Sul, Médica de Família e Comunidade do Grupo Hospitalar Conceição, foi diretora de Atenção Básica do Ministério da Saúde (DAB/MS) Assista à exposição.
A expositora destacou a importância do debate a respeito do modelo de atenção e também da funcionalidade e do valor do sistema de saúde e destacou que, mesmo nos países com altos gastos em saúde, os problemas de equidade e integralidade são de difícil resolução e que as crises de qualidade das condições agudas e crônicas estão relacionadas a carências estruturais das redes de serviços, ao processo de gestão e à oferta de atenção.

“Se o sistema de saúde – o modelo de atenção e de oferta das ações e dos serviços de saúde – não dá o fluxo para os usuários, as pessoas buscam a solução daquilo que entendem como a resposta à sua necessidade. É nossa tarefa organizar esse fluxo”, argumentou. E defendeu que, para desenhar o modelo de atenção e atender às necessidades da população, é preciso avaliar as demandas e a oferta da rede.

Claunara explicou que, segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad/IBGE), existem aproximadamente 50 diferentes problemas de saúde na rede de serviços e os prevalentes, quando classificados com o código de doença (CID), são inespecíficos. “Por trás desses códigos, temos um mundo de problemas que fazem as pessoas procurarem os serviços de saúde e que precisam ser resolvidos. Esses problemas não são necessariamente doenças e muitos deles são de alta complexidade e vão exigir das pessoas que trabalham nesse ponto de atenção conhecimento muito além do que a gente forma para trabalhar no Brasil.”

A ex-diretora do DAB/MS destacou que, no Brasil, existem muitas diretrizes, planos de ações e estratégias para lidar com a carga das condições crônicas. “Não temos mais de trabalhar com taxa de doença, mas com carga de morbidade, porque as pessoas diferem na sua vulnerabilidade, na resposta aos seus sofrimentos”, defendeu, ressaltando que qualquer modelo de atenção centrado na doença, além de ser mais caro, não traz os melhores resultados.

Segundo Claunara, a tecnologia e o conhecimento em saúde com base no diagnóstico de doenças, que atualmente representa a base para as intervenções em saúde, não são desenvolvidos nos serviços na APS que, apesar de trabalhar com esse formato, não são orientados por doenças, e sim por problemas.

Ela defendeu que é preciso investir na força de trabalho para garantir número, tempo e distribuição dos profissionais de saúde, uma vez que os recursos humanos consomem dois terços dos orçamentos de saúde. “No Brasil, decidimos que temos um modelo abrangente de APS e equipes multiprofissionais e elas precisam se organizar para ter a competência e a abrangência que o nosso país demanda”, enfatizou.

A expositora finalizou sua participação enfatizando a questão da cobertura universal em saúde, dizendo que “onde não há dinheiro, não há prioridade” e que a eficácia dos sistemas de saúde depende muito da eliminação de perdas e dos determinantes sociais de saúde.

Luiz Facchini – professor do Departamento de Medicina Social e dos Programas de Pós-Graduação em Epidemiologia e em Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, pós-doutorado em Saúde Internacional, foi presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) Assista à exposição.
Luiz Facchini falou a respeito da atenção ao diabetes em idosos, destacando os aspectos relacionados ao acesso e à qualidade desta atenção. Segundo ele, a crise dos modelos de atenção à saúde nos sistemas públicos e privados em todo o mundo desafia o modelo de atenção vigente a responder às necessidades de saúde e de cuidados da população.

Segundo Facchini, as transições históricas – demográficas, tecnológicas, epidemiologias e nutricionais –, além da redução expressiva das doenças transmissíveis e do crescimento das condições crônicas e das causas externas, destacam as iniquidades sociais e do modelo de atenção.

O expositor apresentou o estudo Aquares – inquérito epidemiológico sobre o acesso e a qualidade na rede de saúde do Brasil, cujos dados foram coletados em 2009. “A relevância das doenças crônicas não transmissíveis no atual perfil de morbimortalidade no Brasil e do mundo, o crescimento da população idosa e do diabetes e o despreparo do país e do modelo de atenção para responder a essas necessidades nos levaram a avaliar o acesso e a qualidade da atenção no país”, esclareceu.

Facchini destacou que o aumento linear da prevalência do diabetes reduz-se após os 80 anos de idade, tendo em vista o viés de sobrevivência e o subdiagnóstico em razão da dificuldade de buscar o serviço. O estado civil também associa-se à prevalência da doença, que é maior em mulheres viúvas, uma vez que a expectativa de vida das mulheres é maior, portanto, segundo ele, trata-se de um grupo que precisa de mais cuidados na abordagem dos serviços.

O expositor também enfatizou a dificuldade da abordagem e do manejo de pessoas idosas, obesas e insuficientemente ativas, ou seja, com todos os elementos de complexidade e características de multimorbidade, afirmando que são múltiplos os agravos e os problemas que desafiam o modelo de atenção.

Segundo o expositor, não foram observadas diferenças na prevalência de consulta médica segundo a classe econômica, porém indivíduos mais ricos, quando comparados aos mais pobres, realizaram mais exames de sangue, tiveram os pés mais examinados e receberam mais orientações para atividade física e alimentação saudável.

“O acesso à consulta médica foi similar entre os indivíduos de diferentes classes econômicas. No entanto, iniquidades sociais foram evidenciadas em relação à qualidade da atenção, sugerindo as limitações do modelo de atenção centrado em consultas e problemas agudos”, e finalizou alertando que o modelo de atenção adequado às condições crônicas precisa ser rapidamente implementado no país.

Luis Fernando Rolim Sampaio – superintendente Geral de Serviços Próprios da Unimed Belo Horizonte, foi diretor de Atenção Básica do Ministério da Saúde, consultor do Departamento de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de Toronto, e assessor técnico do CONASS Assista à exposição.
O expositor iniciou sua fala destacando a diversidade de opiniões e visões importantes que o CONASS possibilita com a discussão a respeito das questões estruturantes da saúde, dizendo que o debate enriquece a todos os atores da saúde e auxilia a construção e a consolidação dos sistemas de saúdes no Brasil e no mundo.

Rolim falou de sua experiência com a saúde suplementar depois de trabalhar por mais de duas décadas com o sistema público de saúde. “Tem sido um aprendizado muito intenso, em especial para uma pessoa que se dedicou tanto ao sistema de saúde brasileiro. Desconhecia completamente a saúde suplementar e fico feliz por poder contribuir com esse novo olhar”, reiterou.

Para Luis Fernando, o cerne da discussão dos modelos de atenção está nas necessidades dos cidadãos que, segundo ele, é um tema complexo da saúde coletiva no Brasil, uma vez que as respostas do sistema de saúde, mesmo que intersetoriais, devem atender especificamente às necessidades assistenciais da população.
“Não estou invalidando a importância de discussão ampliada, mas temos uma responsabilidade que legitima o SUS, por isso é essencial tratarmos a questão das necessidades fazendo, para tanto, os devidos recortes”, argumentou.

O expositor destacou ainda que, na formação dos profissionais de saúde, devem fazer parte das discussões tanto o perfil da demanda quanto do modelo de atenção. “Temos de pensar onde vamos formar os recursos humanos que atenderão ao modelo de atenção à saúde necessário. Temos na APS um campo de atuação que é complexo, com volume grande de coisas indefinidas”, defendeu.

Rolim também argumentou que há quase 100 anos já havia uma proposta de redes de atenção pensando na possibilidade de integração da medicina, do papel do médico generalista, da porta de entrada, da atenção secundária prestada nas unidades ambulatoriais, mas interligada em uma rede de serviço e de uma atenção terciária localizada nos hospitais.
“O conceito não é novo, mas a complexidade do modelo assistencial aumentou muito. Hoje, temos um volume maior de respostas para os problemas, mas, de qualquer maneira, ainda temos de recuperar essa discussão histórica para tratar desse tema complexo e difícil de lidar que é pensar em sistemas integrados de um contínuo coordenado de serviços”.

O expositor apresentou algumas questões que, segundo ele, foram levantadas pela saúde suplementar para entender o porquê de se organizarem os serviços de saúde em um modelo liderado pela APS e o porquê das dificuldades em efetivar esse modelo no Brasil.

Além da fragmentação da assistência e da competição dos papéis em diferentes pontos da rede, há a integração inversa, a rede centrada em eventos agudos e a gestão de oferta baseada em séries históricas, conforme explicou Rolim.

“O futuro dos sistemas de saúde está sendo planejado a partir do que havia ano passado e do que está surgindo de novo em termos de tecnologia e não das necessidades das pessoas. Como atores setoriais temos a responsabilidade social de propor caminhos viáveis para o sistema e para os serviços de saúde, pois esse é um componente cada dia mais importante no desenvolvimento das sociedades modernas”, concluiu.

O debate mediado pelo apresentador Renato Farias, do Canal Saúde, foi aberto ao público presente e aos internautas após as exposições. Assista ao debate.

Leia a nota publicada pela revista IstoÉ, que desde o primeiro evento do projeto CONASS Debate tem acompanhado as discussões. Abaixo, disponibilizamos a cobertura jornalística realizada pelo Canal Saúde, parceiro do CONASS no projeto:

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