Comunidade internacional debate a situação da Aids no mundo

Em julho deste ano, a cidade de Melbourne, na Austrália, recebeu especialistas do mundo inteiro para a 20ª Conferência Internacional sobre Aids 2014. O evento apresentou os avanços e os retrocessos ocorridos em todos os continentes em relação à prevenção e ao tratamento da doença que afeta mais de 33 milhões de pessoas no mundo todo, segundo dados do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (Unaids).

O secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Jarbas Barbosa, e o diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, Fábio Mesquita, participaram da conferência e representaram o Brasil, que, desde o início da epidemia, se destaca em relação ao tratamento e à prevenção da doença.

Para falar sobre os avanços do Brasil no controle e na prevenção da doença, a equipe da revista Consensus conversou com Fábio Mesquita, que explicou a situação da epidemia de Aids no Brasil e falou sobre como o Ministério da Saúde tem se debruçado para enfrentar essa situação com estratégias que colocam o Brasil na vanguarda da prevenção e do tratamento da Aids.

Segundo ele, a epidemia da doença está equilibrada e de certa maneira estabilizada nos últimos anos no país, porém, devido à grande extensão territorial e à grande diversidade do Brasil, a estabilidade não se dá de maneira uniforme. Outra característica da epidemia, ainda segundo o diretor, é a sua concentração em populações-chave, que são homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, usuários de drogas e homossexuais.

Para demonstrar como se dá essa concentração, ele compara dados que mostram que, na população geral do Brasil entre 0 a 100 anos, a prevalência do HIV é de 0,4%. Já em algumas dessas populações-chave, a prevalência chega a ser até 12 vezes maior. Sendo assim, explica, “o foco das nossas ações de prevenção e tratamento está concentrado nessas populações que mencionei e isso se dá no diagnóstico, nas ações de prevenção e no tratamento”.

No entanto, não é apenas o Brasil que possui essa característica. Um dos debates mais interessantes ocorridos durante 20ª Conferência Internacional, na opinião do diretor, foi justamente o que revelou que a epidemia global tem diminuído, mas ainda se mantém relativamente importante em países onde a epidemia também é do tipo concentrada e segue perfil parecido com a do Brasil, como os Estados Unidos da América, alguns países da Europa, da Ásia e também da América Latina.

Fábio Mesquita observou que, durante muitos anos, até mesmo as organizações internacionais como a Unaids e a Organização Mundial da Saúde (OMS), focavam muito das respostas globais nas epidemias generalizadas e com isso os esforços eram mais concentrados para a África Subsaariana. “Nessa conferência, ficou muito claro que até mesmo nessa região há epidemia concentrada em grupos chaves. Precisamos de ações focadas”, ressaltou.

Para priorizar essas populações mais vulneráveis, o Ministério da Saúde lançou, no ano passado, o projeto Viva Melhor Sabendo, no qual trabalha em parceria com 60 Organizações Não Governamentais que têm penetração nesses grupos considerados de risco. “Com essa estratégia que utiliza tecnologia simples – a do fluído oral –, cujo resultado sai em 15 minutos, temos conseguido altas taxas de positividade nessas populações-chave. Essa estratégia é muito boa porque você não precisa esperar que a pessoa vá até um serviço de saúde. O serviço vai até ela, nas festas, nas saunas etc.”, ressalta Mesquita.

Ele também chamou a atenção para a necessidade de focar ações de prevenção na população de jovens gays e destacou que o mundo inteiro tem debatido estratégias para chegar a esse segmento, pois, segundo ele, de todas as populações de risco que têm crescido, essa é a que mais preocupa.

Diferentemente daquela geração de 30 anos atrás, quando teve início a epidemia e quando muitos morreram, não havia muita esperança e, quando se começou a falar que era preciso usar camisinha, as pessoas levaram muito a sério e naquele momento a estratégia funcionou. “Essa geração atual não viveu o drama da geração passada onde os seus ‘heróis’ morreram em decorrência da Aids. Hoje, isso praticamente não acontece mais e essas pessoas não introjetaram a questão de que a Aids ainda é um risco importante. Além disso, é preciso considerar que essa é uma geração muito mais liberal que a passada. As baladas e as formas de relacionamento sexual são infinitamente mais liberais. Então como falar com essa geração é uma dúvida que o mundo todo tem”, explicou.

Brasil na Vanguarda

“Nós começamos a resposta à epidemia muito cedo. Iniciamos o tratamento com o medicamento AZT assim que ele surgiu em 1991 e, em 1996, incorporamos o coquetel e garantimos o acesso universal e gratuito. Acho que esses fatores levaram o Brasil a ter certo destaque no cenário internacional”, afirmou o diretor do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais, Fábio Mesquita, quando questionado se o Brasil ainda se destacava na prevenção e no tratamento da Aids.

Apesar desse grande avanço, o Brasil, segundo observou, manteve-se por um tempo estagnado e acabou perdendo o protagonismo de ser o país que sempre estava à frente e que sempre tomava decisões arrojadas e questionava o status quo das decisões clássicas.

No entanto, Mesquita afirmou que, na 20ª Conferência Internacional sobre a Aids, foi possível perceber que o país retomou a vanguarda. Isso porque muitas novidades apresentadas durante o encontro já acontecem no Brasil, como, por exemplo, o fato de ter sido um dos primeiros países a estender, em dezembro do ano passado, com o novo Protocolo Clínico de Tratamento de Adultos com HIV e Aids, o tratamento com antirretrovirais a todos os portadores do vírus ainda que eles tenham uma carga viral baixa, uma estratégia já conhecida como TASP (Treatment as Prevention). “Ao todo, apenas dez países adotaram o tratamento como prevenção. O Brasil foi o terceiro a adotar essa medida. Nessa Conferência percebemos que retomamos a vanguarda e estamos entre os países mais avançados no mundo em relação ao tratamento da Aids e essa estratégia é uma tendência mundial”, comemora o diretor.

Ele explica que, ao se tratar mais cedo um paciente soropositivo, as chances de o seu sistema imunológico ficar deprimido são cada vez menores e, por isso, a tendência é a queda na mortalidade e cita o exemplo da tuberculose. “A tuberculose mata 13% dos brasileiros com Aids. Se nós tivermos uma redução de 13% na mortalidade, já é um impacto extraordinário e que reduziria algo em torno de 1.500 mortes por ano”.

Fora isso, há ainda o benefício coletivo, pois, a partir do momento em que a carga viral do soropositivo é diminuída, o vírus não se torna circulante e as chances de transmissão são menores. “Isso por si só já é um ótimo motivo para começar o tratamento mais cedo”, ratifica.

Outra questão importante sobre a qual o Brasil tem se debruçado em estudos inéditos e que foi bastante debatida na conferência diz respeito à Profilaxia Pré-Exposição (PrEP), que consiste no uso diário de antirretrovirais em pessoas não infectadas, mas que estão em risco muito elevado de infecção pelo HIV, de forma a bloquear a aquisição do vírus.

Fábio Mesquita esclarece que essa estratégia ainda não foi incorporada no Brasil, tendo apenas o Estados Unidos da América como o único país a adotá-la. “A discussão que temos feito em relação ao PrEP gira em torno da sua viabilidade dentro do Sistema Único de Saúde”, diz.

Segundo ele, já existem dois estudos no Brasil: um no Rio de Janeiro conduzido pela Fundação Oswaldo Cruz, no qual participam homens que fazem sexo com outros homens; e outro estudo em São Paulo conduzido pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, do qual participam 800 pessoas de todos os grupos considerados populações-chave. “Quando esses dois estudos tiverem resultados é que nós poderemos analisar e entender se, no SUS, na vida real, essa estratégia irá funcionar. Só então decidiremos se vamos incorporar o PrEP ou não”.

Atenção Primária à Saúde no manejo da Aids como doença crônica / experiência das SES

Hoje a Aids já é considerada doença crônica manejável. Sendo assim, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais tem concentrado esforços a fim de descentralizar o cuidado dos pacientes que convivem com o vírus para a Atenção Primária à Saúde (APS). O objetivo é concentrar os serviços especializados, como o Serviço de Atendimento Especializado (SAE), para aqueles pacientes que já apresentam alguma complexidade em decorrência da doença.

Essas medidas, segundo Mesquita, visam desafogar os serviços especializados para aqueles pacientes que já apresentam algum tipo de complicação em decorrência da doença. “Em alguns estados, as pessoas demoram até seis meses para uma primeira consulta. Em outros casos a demora para fazer um exame de carga viral é muito grande também. Utilizar a estrutura extraordinária que é a estrutura do SUS na Atenção Básica faz que um paciente que está equilibrado, que não tem coinfecção grave e que está com resposta imune boa não tenha a menor necessidade de ir se tratar em um serviço especializado”, explicou.

Mesquita traça ainda paralelo entre a Aids e outras doenças infectocontagiosas como a tuberculose e a hanseníase, que antes eram tratadas em asilos e/ou locais especiais e que depois tiveram o seu tratamento simplificado, sendo mais fácil de serem tratadas no âmbito da Atenção Primária.

Para o assessor técnico do CONASS, Nereu Henrique Mansano, é importante que a Aids seja tratada como qualquer outra doença crônica. Segundo ele, é fundamental que o cuidado do HIV/Aids seja incorporado à APS. “Essa premissa vem de encontro ao que o CONASS defende que é a importância da estruturação das Redes de Atenção à Saúde e o fortalecimento da Atenção Primária. É preciso de imediato ampliar o diagnóstico com os testes rápidos, promover ações de prevenção e educação em saúde etc.”, disse.

Nesse sentido, o CONASS tem trabalhado com as áreas de Vigilância em Saúde e APS das Secretarias Estaduais de Saúde (SES), a fim de promover a integração das ações de Vigilância em Saúde na Atenção Primária.

Em maio deste ano, o CONASS promoveu uma Câmara Técnica Conjunta entre a APS e a Vigilância em Saúde na qual um dos debates foi acerca das estratégias para o cuidado das doenças crônicas transmissíveis HIV/AIDS e Hepatites Virais. Na ocasião, Marcelo Freitas, da Coordenação de Assistência e Tratamento do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais/MS, apresentou o Manejo da Infecção pelo HIV na Atenção Básica e enfatizou que, historicamente, o manejo da Aids sempre foi feito no nível secundário, por especialistas, quando grande parte das ações deveria estar sendo desenvolvidas na APS.

Na reunião também foram apresentadas as experiências das SES do Rio Grande do Sul, do Rio de Janeiro e da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. Ao final do encontro e após a realização de trabalhos de grupo, algumas propostas de estratégias foram elencadas pelos representantes das SES.

Entre elas, destacam-se a necessidade de os setores envolvidos com a Vigilância em Saúde e a APS discutirem em conjunto a situação de cada estado, definindo prioridades e realizando planejamento estratégico conjunto, com foco na organização do processo de trabalho, a importância de trabalhar as condições crônicas sempre na lógica da definição e a organização das linhas de cuidado, o resgate da discussão dos papeis da APS e da Vigilância em Saúde, tendo como pano de fundo o modelo de atenção à saúde e a inserção da vigilância em saúde para dentro do processo de organização das redes de atenção.

Uma das SES que se destacam nesse sentido é a do Rio Grande do Sul. Há aproximadamente uma década o estado e cidades da Região Metropolitana de Porto Alegre concentram as maiores taxas de incidência de Aids no Brasil.

“Com base nesse alto índice e com o objetivo de construir uma resposta efetiva, a SES entendeu que ações para controle da epidemia deveriam ser prioridade de governo, mas deviam ser desenvolvidas como parte do projeto estratégico de fortalecimento e ampliação da Atenção Básica”, explica o diretor-adjunto do Departamento de Ações em Saúde da SES, Ricardo Brasil Charão.

Ele explica que a primeira de muitas ações desenvolvidas foi dar início ao processo de implantação dos testes rápidos para diagnóstico de HIV e triagem da sífilis, iniciando pela rede de Atenção Básica à Saúde. “Este processo teve início em 2012 e hoje os resultados já são bastante satisfatórios. Segundo dados parciais do 2º ciclo do Programa de Melhoria e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ), 60,86% das equipes que aderiram ao programa no Rio Grande do Sul responderam ter sempre disponíveis os testes rápidos para diagnóstico de HIV. A média Brasil, por sua vez, foi de 24,45%”, compara o diretor.

Ricardo Charão observa que a implantação dos testes rápidos constitui potente ferramenta para ampliação da capacidade de diagnóstico precoce, o que é fundamental para a redução da mortalidade por Aids.

No entanto reforça que a disponibilização dos insumos, por si só, não é suficiente, sendo necessário avançar na mudança do processo de trabalho das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF).

Charão explica outra medida adotada. No intuito de incidir sobre o processo de trabalho das equipes passou-se a trabalhar de forma georreferenciada, com a presença de apoiadores institucionais no território.

Além disso, houve a pactuação em Comissão Intergestores Bipartite (CIB) da Resolução CIB RS n. 503/2013, que estabelece repasse financeiro entre R$ 4 e R$ 5 mil com recursos do tesouro do Estado, para as equipes nas quais for inserido um segundo enfermeiro. “Para aderir a tal incentivo o gestor municipal deve assinar uma Termo de Compromisso no qual se compromete com um elemento mínimo de ações, entre elas, realização de testagem rápida para HIV e sífilis, assim como tratamento da sífilis na unidade de saúde”, explica.

Paralelo a este processo, explica Charão, teve início a capacitação de equipes de ESF para, havendo necessidade naquele território, iniciar o processo de compartilhamento do cuidado com a rede de serviços especializados.

A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) iniciou, neste ano, uma discussão sobre a Política Estadual de Saúde Integral em DST/Aids e Hepatites Virais. Para isso, tem trabalhado na construção de uma linha de cuidado, a fim de qualificar a APS, fortalecer os ambulatórios e reorganizar a atenção hospitalar.

A coordenadora do Programa Estadual DST/Aids-SP, Maria Clara Gianna, explica como está sendo conduzido o processo. De acordo com ela, o estado de São Paulo tem uma característica peculiar. “Contamos com 200 Serviços de Atenção Especializada em HIV/Aids (SAE) no estado. É um número razoável. Destes, 85% estão vinculados às Secretarias Municipais de Saúde (SMS). Esse processo de descentralização da atenção do HIV é muito importante e já ocorre desde o final dos anos 1980”, declara.

Essa característica, segundo ela, mostra que a atenção ao HIV em São Paulo não está centralizado nos hospitais universitários como acontece em outros estados. Sendo assim, a proposta da linha de cuidado é fortalecer os ambulatórios de especialidades e os centros de testagem e aconselhamento já existentes e, por meio da articulação desses serviços com a rede básica, ampliar e qualificar na atenção básica as ações de testagem para o HIV, Sífilis e Hepatites, o atendimento as DST e o controle da Transmissão Vertical da Sífilis e do HIV.

Segundo Gianna, a maioria dos municípios já possui Unidades Básicas de Saúde (UBS) que realizam testes rápidos e estão sendo fortalecidas para o atendimento às DST. Além disso, 15% dos 200 SAEs já estão inseridos nas UBS. “Nós passamos por um processo longo de descentralização, e a proposta da linha de cuidado visa qualificar a atenção básica, fortalecer os ambulatórios e reorganizar a atenção hospitalar”.

A coordenadora observou que a proposta da linha de cuidado que está sendo construída com o total apoio do Secretário de Estado da Saúde, David Uip, e do COSEMS-SP, e inclui verba da SES no valor de R$ 30 milhões para o ano de 2015.

Articulação com as SES e principais desafios

A nossa relação com as SES é excelente, porque elas são nossas parceiras em absolutamente tudo. Seria praticamente impossível, no país da dimensão do Brasil, definir qualquer medida ou tomar qualquer decisão que não levasse em consideração essa realidade. Todos esses protocolos e decisões técnicas são discutidas nas nossas câmaras, na tripartite e na relação com o próprio CONASS”, afirma o diretor do Departamento de DST/Aids, Fábio Mesquita.

Ele cita o exemplo da criação dos hotspots na qual a decisão de onde seria organizada uma cooperação interfederativa com atenção diferenciada tomada a partir de um convênio feito entre o Ministério da Saúde e as SES do Rio Grande do Sul e do Amazonas.

Em relação aos principais desafios, Mesquita ressalta que o Brasil, assim como o mundo todo, ainda tem muito que avançar. Ele citou uma meta conjunta da Organização Mundial de Saúde (OMS), Unaids, dos países do Grupo de Cooperação Técnica Horizontal da América Latina e da Sociedade Civil Regional que é a ‘90/90/90’ até 2020.

Para explicar como funciona, Mesquita esclarece que é fundamental conseguir testar as pessoas que são HIV positivo e que ainda não sabem disso. Segundo ele, estima-se que hoje no Brasil existam cerca de 150 mil pessoas que são HIV positivo e não sabem. “A maioria dessas pessoas está concentrada nas populações-chave e, portanto, a concentração é um bom caminho para tentarmos testar”, explica.

A meta, explicou, “consiste em termos 90% de pessoas vivendo com HIV testadas para o HIV; 90% destas pessoas em tratamento antirretroviral e 90% destas com supressão de carga viral, pois assim, conseguiremos fazer que o vírus não circule”.

Fábio Mesquita destaca que, se essa meta conseguir ser cumprida, haverá grande transformação no perfil da epidemia no Brasil, pois irá garantir que a carga viral seja suprimida, evitando, assim, a transmissão e os agravos que a doença pode causar naquele indivíduo.

Em relação à meta do programa de Aids das Nações Unidas de acabar com a epidemia de Aids até 2030, o diretor é categórico. “Acabar com a epidemia não é acabar com a Aids: é acabar com os níveis epidêmicos, é a gente conseguir controlar a doença de uma forma em que vai haver casos, mas não no nível epidêmico que existe hoje” finaliza.

No âmbito das SES, o assessor técnico do CONASS, Nereu Henrique Manzano, enfatiza que um dos grandes desafios é dar apoio técnico aos municípios para que a APS amplie o seu papel começando com aquilo que é mais básico, como diagnóstico da gestante, prevenção, diagnóstico precoce etc. “Esse é um desafio enorme porque precisamos fortalecer a APS como um todo, mas a realidade é que os nossos serviços ainda estão mantendo aquele modelo de atender às condições agudas”.

 

* Foto: João Netto

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