Dengue, zika e chikungunya da teoria à prática: propostas de enfrentamento

CONASS promove debate entre especialistas e gestores estaduais de saúde sobre enfrentamento ao mosquito Aedes Aegypti, transmissor da dengue, da zika e da febre chikungunya

No dia 24 de fevereiro, o CONASS promoveu um debate com renomados pesquisadores para discutir com os secretários estaduais de saúde possíveis ações de controle vetorial das arboviroses, principalmente daquelas causadas pelo mosquito Aedes aegypti que, desde meados de outubro de 2015, tem trazido grande preocupação às autoridades sanitárias do Brasil e também do mundo após a suspeita da ligação do vírus da Zika com a microcefalia e também com a síndrome de Guillain-Barré.

Participaram do debate o subsecretário de Saúde da Bahia, médico Infectologista, PhD em Imunologia e Doenças Infecciosas e professor da Faculdade de Medicina da Unifesp/SP, Roberto Badaró; o médico e especialista em doenças tropicais, ex-secretário de Estado da Saúde do Amazonas e ex-presidente do CONASS, Wilson Alecrim; o infectologista, professor e ex-diretor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e coordenador de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Marcus Boulos; e o médico, mestre em Medicina Preventiva e doutor em Medicina Tropical, professor do Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, Pedro Tauil.

“Não é possível combater um inimigo que não conhecemos”, salientou Roberto Badaró, ao referir-se ao mosquito Aedes aegypti. Segundo ele, é necessário, antes de tudo, conhecer os ciclos biológicos e de replicação do mosquito para assim traçar estratégias de combate. 

Outro aspecto importante levantado por Badaró foi o fato de que a epidemia de dengue, muito diferente do que a maioria pensa, não começou neste século, sendo na verdade milenar. “O pai da medicina, Aristóteles, em 320 a.C. já falava de doenças e de febres causadas por mosquitos. Em mil anos, podemos afirmar com tranquilidade que as arboviroses já mataram mais que todas as guerras mundiais, e a gente ainda continua sofrendo com isso”.

Badaró citou dados que apontam a infecção anual no mundo de 50 a 100 milhões de pessoas, com 500 mil casos de dengue hemorrágica e 22 mil mortes. Números que, segundo ele, são suficientes para mostrar a magnitude do problema que o país vive hoje, principalmente agora, com a transmissão concomitante de mais duas arboviroses, febre de chikungunya e zika e em especial às complicações associadas a síndrome de Guillain-Barré e a microcefalia.

Em relação à microcefalia, o subsecretário foi cauteloso ao afirmar que ainda há muita coisa a ser estudada, mas ressaltou que ela já está totalmente associada à epidemia de zika.

Sobre as formas de combate, ele disse não haver uma “bala mágica” capaz de conter o avanço do mosquito. “É preciso ter várias estratégias para interromper o ciclo do mosquito e conseguir evitar que ele se reproduza. Muitas possibilidades estão sendo trabalhadas e estudadas com comprovação internacional inclusive, e outras de grande ação em potencial, como, por exemplo, a educação continuada e participação social.” 

Essa, segundo Badaró, é fundamental para que o combate seja eficaz. Ele aponta ainda o uso de larvicidas, mas de maneira monitorada, pois estes podem desenvolver resistência. 

A borrifação domiciliar para extermínio do mosquito – técnica pouco utilizada atualmente – seria, segundo o professor, uma ação de grande potencial, já que o Aedes é hematófico, antropofílico e sinantrópico, ou seja, vive dentro dos domicílios. “Hoje, 80% dos casos de dengue, febre chikungunya e zika são adquiridos dentro do domicílio. As pessoas precisam entender isso e ter consciência de que o combate não é responsabilidade somente do governo, mas de todos nós”, alertou.

A disseminação dos mosquitos estéreis e irradiados é, na opinião do professor, técnica de modificação interessante, para que, na hora da cópula, não se complete o ciclo do ovo, assim como a contaminação dos mosquitos com a bactéria Wolbachia que gera mosquitos incapazes de produzir ovos.

Badaró voltou a citar a importância da educação continuada. “O envolvimento das forças armadas foi fundamental para dar à sociedade a noção da dimensão do problema e, com isso, fazer que ela se mobilizasse. Acredito muito na educação, no alerta diário e na participação social na eliminação dos focos”, ratificou.

Badaró finalizou com a apresentação de uma experiência da Secretaria Estadual de Saúde da Bahia, com a criação de um aplicativo para mapear focos do mosquito da dengue, no qual o próprio cidadão denuncia os criadouros, em qualquer lugar e a qualquer hora. “Temos de convocar a todos, e cada um, individualmente, tem de combater o mosquito. A força está conosco”, concluiu.

“Epidemia mais surpreendente que a epidemia do ebola na África”

É o que acredita o coordenador de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Marcos Boulos. Segundo ele, é singular ter uma nova epidemia com essas características acontecendo no Brasil, em sua opinião de maneira mais surpreendente até mesmo do que foi a epidemia de ebola na África nos últimos anos. “Na epidemia de ebola, nós sabíamos como ela acontecia mesmo que em escala muito menor, mas sabíamos o que acontecia com o vírus. Já com a Zika não! Estamos descobrindo todas as características do que acontece com ela agora, pois, mesmo já tendo acontecido pequenas epidemias na Micronésia e na Polinésia Francesa, somente agora esse vírus está mostrando o seu potencial”, observou.

Boulos disse que, ao surgir, a zika parecia ser uma doença banal, pois tratava-se de uma doença exantemática que causava pouca febre e que é muito menos grave que a dengue. “No entanto, não tínhamos percebido a dimensão desse problema relacionado à microcefalia, o que se transformou em uma situação insustentável. Não podemos permitir que nossas jovens evitem gravidez por causa de uma doença transmitida por um vetor artrópode”, evidenciou.

O coordenador afirmou de maneira enfática que a única maneira de evitar o avanço da epidemia é o controle do Aedes aegypti, mas ressalvou que, de certa maneira, o enfrentamento ao mosquito foi abandonado. Ele lembrou que, ao controlar a febre amarela com a vacina, a doença deixou de ser importante e, à época, apesar da determinação da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) de se eliminar o mosquito, países como Estados Unidos da América, Cuba e Venezuela se recusaram a investir no combate, pois acreditavam que o custo era alto para uma doença, porque já havia vacina, e, com isso, o Aedes voltou a circular pelo Brasil, mas a dengue não era considerada uma doença tão grave como a febre amarela, que já contava com uma vacina.

Ele alertou que agora a situação é mais séria, porque o nível de infestação é alarmante. De acordo com ele, o único órgão centralizado de controle de vetor que permanece no Brasil, a Superintendência de Controle de Endemias (Sucem), em São Paulo, acompanha ano a ano o que tem acontecido com o Aedes e mostra que o mosquito não mudou os hábitos, continuando nos mesmos lugares todos os anos. “Oitenta por cento dos focos estão dentro das casas, o que mostra a dificuldade dos órgãos públicos em entrar nos domicílios. Precisamos da adesão da população de maneira intensa, mas não temos conseguido isso. Tenho certeza de que a educação é a base”. 

Além de um processo educacional intensivo da população, outra perspectiva para sanar o problema, na visão do professor, seria a infecção do mosquito macho pela bactéria Wolbachia, alternativa também citada pelo subsecretário de saúde da Bahia, Roberto Badaró. “A vantagem dessa estratégia que considero mais concreta é que um mosquito contamina o outro, possibilitando maior controle desses milhares de mosquitos que temos espalhados”, disse. 

Otimista, Boulos acredita que, a partir dessa epidemia, será possível fortalecer os serviços de saúde prestados à população, pois, apesar das dificuldades enfrentadas para vencer os desafios postos, a situação exige saídas técnicas, científicas e de organização de serviços. “Certamente em termos de vigilância em saúde sairemos dessa crise mais fortalecidos, pois já estamos aperfeiçoando a notificação da microcefalia, melhorando os serviços de atendimento e de acompanhamento de gestantes, desenvolvendo sorologias etc., ou seja, vamos fortalecer técnica e cientificamente os serviços que ficarão mais eficientes”, concluiu.

A principal doença reemergente do mundo

“A dengue é uma doença conhecida há muito tempo, porém houve aumento da sua frequência e da sua gravidade”, disse o médico e professor do Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (UnB), Pedro Tauil. 

Para entender o porquê de essas doenças terem reemergido, o professor disse não ser possível pontuar todos os fatores que levaram a isso, mas garantiu não haver dúvidas de que o aumento da densidade de infestação pelo Aedes é o principal motivo. Uma das causas para esse aumento, segundo ele, foi a migração rural urbana que se deu de forma rápida e intensa após a 2ª Guerra Mundial. “Nunca tivemos tanta gente vivendo em áreas urbanas. No Brasil cerca de 85% da sua população vivem nas cidades com sistemas inadequados de habitação, suprimento de água e destino dos dejetos, sendo que cerca de 20% da população de médias e grandes cidades vivem em favelas, invasões, mocambos ou cortiços”.

Tauil também apontou o problema da segurança e acesso às habitações nas grandes áreas urbanas do Brasil, a dificuldade de atender as demandas de abastecimento regular de água e coleta de lixo, a dificuldade da prática de fiscalização sanitária, bem como a multiplicidade de borracharias, depósitos de ferros-velhos, terrenos baldios e cemitérios. “Essas são áreas apontadas como estratégicas a serem abordados pelos agentes públicos, pois precisam muito mais de fiscalização do que as casas onde os próprios indivíduos, em seus domicílios, acabam assumindo essa responsabilidade”, alertou.

Ainda de acordo com os dados apresentados por ele, 2,5 bilhões de pessoas estão expostas ao risco de transmissão de doenças causadas pelo Aedes, em países tropicais e subtropicais da Ásia, África e América.

O professor esclareceu que, na ausência de vacinas e tratamentos etiológicos eficazes, efetivos e seguros no combate à dengue, à zika e à febre chikungunya, o único elo vulnerável da cadeia epidemiológica para redução da transmissão dessas doenças é o Aedes aegypti, o que torna o combate ao mosquito, fundamental. 

No entanto, observou que há fatores limitantes do controle do vetor no Brasil. “A mão de obra é insuficiente, com instabilidade empregatícia dos agentes de combate a endemias, o que resulta em uma baixa cobertura domiciliar, alta rotatividade desses profissionais e baixa qualidade de trabalho, além claro da já citada resistência do vetor aos larvicidas e inseticidas disponíveis”.

Segundo Tauil, os objetivos atuais do controle de doenças transmitidas pelo Aedes aegypti são a redução da letalidade das formas graves e do número de casos graves por meio de diagnóstico e tratamento oportunos, a redução da dimensão das epidemias e da incidência da doença, sendo estes dois últimos dependentes da articulação entre os diferentes setores da sociedade. “Ninguém pode morrer dessas doenças, e isso é referente ao setor saúde. Temos protocolo para atender dengue grave, temos profissionais treinados, temos de ter condições de atendimento. Já os outros objetivos, infelizmente, necessitam de articulação multissetorial importante, mas que não é fácil de ser obtida”. 

Pedro Tauil citou algumas necessidades atuais, como o diagnóstico laboratorial rápido, tratamentos etiológicos antivirais, vacinas protetoras, novos inseticidas e larvicidas para superar a resistência dos atuais, indicadores de infestação mais acurados, a fim de se ter uma visão melhor da realidade do mosquito, e medidas de controle vetorial mais efetivas. 

Assim como Marcos Boulos, Tauil manifestou esperança no uso da bactéria Wolbachia. Para o professor, a convivência da bactéria com o Aedes, sem que ele transmita doença, parece um caminho viável. Além de interferir na reprodução do mosquito, os Aedes com Wolbachia, mesmo que contaminados pelo vírus, não se tornam infectantes.

Brasil, o país do desafio

“O Brasil está se tornando um país de desafio em todos os aspectos, e estes desafios estão exigindo de cada segmento da população brasileira uma análise profunda sobre o que é possível fazer e sobre o que deve ser feito”, disse o ex-presidente do CONASS, Wilson Duarte Alecrim, que afirmou ainda não se recordar, nas quase cinco décadas em que trabalha na saúde, de ter observado problemas dessa magnitude como o que acontece agora. 

Alecrim também citou o acelerado processo de urbanização ocorrido nas últimas três décadas que geraram ocupações e/ou invasões sem nenhum planejamento para instalação adequadas de áreas consideradas urbanas com sistema viário, coleta de lixo adequada e com destino adequado. “Tudo isso mudou o panorama que tínhamos no país, e essas pessoas, em sua maioria, estão morando em locais com dificuldades de abastecimento de água. Não tendo esse abastecimento regular, acabam acumulando água no interior da casa em tonéis, barris etc., que são excelentes focos locais para criação e multiplicação do Aedes”, explicou.

Para ele, se tivesse havido, desde quando se começou a falar em dengue, investimento na educação social a partir da Atenção Primária à Saúde (APS), e não apenas da Vigilância em Saúde, o combate ao mosquito poderia ter sido mais exitoso. “Na APS temos as Equipes de Saúde da Família que estão cotidianamente nesses locais, mesmo com a cobertura sendo baixa. Ora, qualquer que seja o alcance, se ele ultrapassar 50% já é um resultado significativo”, analisou.

Além da socioeducação e da melhoria do saneamento, Alecrim afirmou que é preciso investir em alternativas tecnológicas de controle, mas observou que, entre as opções citadas pelos demais palestrantes, muitas delas ainda demandam muito tempo de trabalho em pesquisa e citou como exemplos a utilização do mosquito transgênico, do mosquito irradiado e a produção de vacinas. Alecrim alertou ser necessário também haver estudo minucioso sobre os hábitos do mosquito, a fim de evitar medidas que não serão efetivas.

Sobre os agentes de combate às endemias, Alecrim observou que eles precisam ser capacitados, treinados e principalmente supervisionados adequadamente. “É próprio do ser humano fazer bem ou não determinada função se não há supervisão, por isso ela é extremamente necessária. Uma das causas do sucesso que tivemos no combate à malária no Brasil foi a supervisão primorosa que nós fazíamos”, ressaltou, para, em seguida, alertar que essa questão precisa ser colocada na agenda dos secretários estaduais e municipais de saúde, bem como do Ministério da Saúde.

De acordo com Alecrim, a população precisa internalizar conhecimentos para entender que o mosquito Aedes aegypti é diferente, com hábitos diurnos e que, por isso, precisa cuidar do ambiente familiar, do local onde trabalha, das escolas e universidades etc. “Essas informações têm de ser trabalhadas e internalizadas. Essa é uma ação que não precisa de muitos recursos, mas que depende de organização estrutural e de envolvimento multissetorial e multidisciplinar”, disse.

Outra medida citada por ele diz respeito ao uso de inseticidas que produzam efeito em relação ao hábito do mosquito e a intensificação do combate às larvas. 

Alecrim fez ainda uma comparação da epidemia de dengue, zika e febre chikungunya com a introdução do HIV no Brasil, mas observou que, diferentemente da epidemia de Aids que atingiu camadas economicamente mais favorecidas à época e na qual se montou um grande programa (um dos maiores do mundo tanto no diagnóstico quanto na assistência), o problema agora atinge populações menos favorecidas e desprovidas de bens sociais e econômicos. “Estamos diante de um problema que começa no Brasil em áreas desprovidas e de negação do alcance aos chamados bens sociais que é, principalmente, o Nordeste brasileiro que, junto com a Região Norte, ainda tem índices diferentes de outras partes do Brasil, como, por exemplo, a alta mortalidade infantil e materna, a baixa cobertura vacinal etc. Acredito que temos agora um desafio que se sobrepõe a todos os demais”.

Sobre o vírus da zika especificamente, Alecrim disse se tratar, ao que tudo indica, de um vírus com grande predileção pelo sistema nervoso do ser humano, não só do cérebro, mas também de outras partes, como no caso da síndrome de Guillain-Barré, o que torna a situação ainda mais preocupante. 

E concluiu com uma reflexão. “Se nós tivermos uma população atingida cada vez mais e não encontrarmos nenhuma medida, isso me faz relembrar duas doenças com que trabalhei e de que conheci coisas terríveis: a tuberculose e a hanseníase”, alertou, para, em seguida, lembrar que o Brasil era cheio de sanatórios para tratar tuberculosos e leprosários para tratar os doentes de hanseníase. “Hoje não temos mais sanatórios nem leprosários e estamos eliminando agora os hospícios, que eram as três marcas bem pesadas que o Brasil carregava, mas imagina o que é pensar em ter novamente lugares específicos para cuidar de pessoas que por ventura tiveram a infelicidade de nascer com síndrome congênita do zika vírus?”

Para o presidente do CONASS João Gabbardo, pelo desafio que a situação epidemiológica atual representa, é importante que o tema se mantenha na pauta de discussões do CONASS, devendo ser incluído já na próxima assembleia o debate de outros aspectos relacionados ao controle do Aedes aegypti, como saneamento e questão ambiental.

Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia

No dia 05 de dezembro do ano passado, o Governo Federal lançou o Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia que trabalha em três frentes: prevenção e combate ao mosquito Aedes aegypti, melhoria da assistência às gestantes e crianças e a realização de estudos e pesquisas nessa área. Confira na íntegra as propostas do plano que tem o objetivo de reduzir o índice de infestação por Aedes aegypti para menos que 1% nos municípios brasileiros para diminuir o número de casos de doenças transmitidas pelo mosquito.

Encontro Internacional discute opções para o controle do Aedes aegypti

Informações da Agência Saúde 

Nos dias 17 e 18 de fevereiro, especialistas brasileiros e de países como Estados Unidos da América, Austrália, México e Áustria reuniram-se em Brasília para a Reunião Internacional para Implementação de Novas Alternativas para o Controle do Aedes aegypti no Brasil.

Organizado pelo Ministério da Saúde, o encontro promoveu o debate sobre estudos e ações na aplicação de tecnologias para o controle do vetor como o uso de mosquitos transgênicos e da bactéria Wolbachia e experiências internacionais como o uso de mosquitos adultos para dispersão de inseticidas e a aplicação residual nos domicílios.

O secretário de Vigilância em Saúde, Antonio Carlos Nardi, observou que o Brasil está trabalhando arduamente com o objetivo de diminuir os riscos e os agravos causados pelas doenças transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti e salientou a importância da transparência dos dados e pesquisas neste momento em que há muitas afirmações especulativas sobre o assunto. 

O secretário executivo do Ministério da Saúde, José Agenor Alvarez, afirmou ser fundamental ouvir todas as experiências que estão sendo realizadas no Brasil e no mundo, mas com validade científica para não colocar em risco a população e para, de fato, conter o avanço do mosquito.

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