Em direcção à gestão da malha de serviços sanitários

Resumo: Em um contexto de emergência de nova transição epidemiológica, são muitos os desafios que se colocam aos sistemas de saúde e aos seus gestores. Um desses desafios resulta da necessidade de evoluir de uma gestão centrada em unidades de saúde para uma gestão centrada na malha sanitária, sendo este um contributo para alcançar uma saúde mais sustentável. Para enfrentar esse desafio, o gestor hospitalar precisa de recordar que o conceito de hospital é função da evolução histórica e que o hospital do futuro tende a desinstitucionalizar-se. Na taxonomia de tipos de hospital descrita na literatura, o modelo de “hospital compreensivo” é o que melhor responde às atuais necessidades assistenciais. O novo paradigma de gestão centrado na malha sanitária implica o desenvolvimento da integração de cuidados, a deshospitalização de alguma atividade assistencial, o reforço dos modelos colaborativos, a inovação dos modelos de financiamento e a atenção aos determinantes sociais da saúde. Estas mudanças vão requerer dos gestores de serviços de saúde a capacidade de desenvolvimento de um novo tipo de liderança, orientada para a criação de valor em saúde.

Palavras-chave: gestão hospitalar; malha sanitária; sustentabilidade; integração; colaboração.

Em um contexto de emergência de nova transição epidemiológica1 – em que o envelhecimento demográfico se combina com a explosão das doenças crônicas e da multicronicidade – e de alterações sociais significativas – com cidadãos mais informados e mais exigentes, em um mundo cada vez mais globalizado, no qual muitos países enfrentam custos crescentes em saúde – são muitos os desafios que se colocam aos sistemas de saúde e aos seus gestores.

Tal como em muitos países congêneres, em Portugal, um desses desafios resulta da necessidade de evoluir de uma gestão centrada em unidades de saúde para uma gestão centrada na malha sanitária, na medida em que este será, seguramente, um contributo para alcançar uma saúde mais sustentável, conforme recomendado pelas Sustainable Development Goals da OMS: ensure healthy lifes and promote wellbeing for all at all ages.2

Em Portugal, o hospital público assume hoje vários figurinos: centro hospitalar, grupo hospitalar, hospital, unidade local de saúde, parceria público-privada. Alguns estabelecimentos, oficializados em 1974, são novamente geridos pelas Misericórdias. Por vezes, o hospital permanece instalado em edifícios de época, em outras ocupa instalações modernas, nem sempre isentas de erros na sua fase de planeamento. Desde que, na sequência da crise econômica de 2008, o país se viu forçado a requerer assistência financeira externa, a gestão hospitalar ressente-se do reforço dos mecanismos de comando e controle por parte dos serviços centrais dos Ministérios da Saúde e das Finanças. Entretanto, o hospital público continua a tirar pouco partido da administração profissionalizada, nomeadamente, não avaliando os seus órgãos de gestão. Ele nem sempre parece compreender o seu papel dentro da rede Serviço Nacional de Saúde, a sua estratégia e objectivos e mostra dificuldade de lidar com problemas específicos (v.g., procura na urgência, tempo de espera para exames complementares, sobre consumo de cesarianas e diálise renal, listas de espera para próteses). Continuando a aferir a sua identidade por valências e populações servidas, o hospital público português permanece focado na doença aguda, nas respostas episódicas e na qualidade técnica do serviço, valorizando insuficientemente os modelos colaborativos de cuidados e a experiência do doente. Apesar dos constrangimentos, o hospital público tem incorporado a melhoria contínua da qualidade como rotina e utiliza cada vez mais a investigação como instrumento de melhoria da actividade assistencial e de valorização dos seus profissionais, ao mesmo tempo que explora novas áreas que lhe permitam potenciar fontes de receita e de prestígio, como o turismo da saúde. É cada vez menos uma “caixa negra” mas ainda está longe de ter “paredes de cristal”, vivendo demasiado afastado da comunidade.

Para enfrentar o desafio da necessidade de gerir uma malha sanitária em lugar de apenas administrar uma unidade de saúde, o gestor, e especificamente o gestor hospitalar, precisa de recordar, desde logo, que o conceito de hospital é função de uma evolução histórica. Com efeito, no passado distante, o hospital era, antes de mais, um lugar: um lugar onde se ía para morrer, daí o formato cruciforme de tantas enfermarias europeias, mas também um lugar frequentado pelos pobres, pelos que tinham perdido a razão e por toda a sorte de miseráveis e, portanto, o último lugar no qual qualquer pessoa respeitável gostaria de se encontrar, já que os bafejados pela sorte eram tratados em casa. No passado mais recente, o hospital passou a ser encarado como uma instituição; uma instituição de geometria variável e ligada a um conjunto de características diversas3 mas indissociável da disponibilidade de camas de internamento. Hoje, o hospital tende a desinstitucionalizar-se, é considerado um proxy de instalações de saúde em geral4 e discute-se o conceito de hospital sem paredes5.

O modelo hospitalar adequado a responder ao actual perfil epidemiológico não é, certamente, o do “hospital dominante” (com papel hegemónico no sistema de saúde, monopolizando a maior parte do orçamento e da prestação) nem o do “hospital separatista” (que se limita à prestação de cuidados agudos, episódicos e de curta duração), da classificação de McKee3. Provavelmente, também não será o do modelo de “hospital hub”, que se posiciona como centro do sistema integrado de cuidados para uma área definida, assumindo funções de planeamento, administração e financiamento dos serviços. Porventura, o modelo mais adequado às respostas às necessidades assistenciais deste início de século XXI será o do “hospital compreensivo”, instituição de base territorial e responsabilidade populacional sobre vários níveis de cuidados, que se estruturam em linhas e redes de atenção.

Quando se pretende avançar para o desenvolvimento de um modelo de gestão da malha sanitária em lugar de um modelo de gestão do hospital tout court são várias as dimensões que carecem de ajustamentos. Algumas delas envolvem o desenvolvimento da integração de cuidados, a deshospitalização de alguma atividade assistencial, o reforço dos modelos colaborativos, a inovação dos modelos de financiamento e a atenção aos determinantes sociais da saúde.

i. Desenvolvimento da integração de cuidados 

As tradicionais fronteiras entre níveis assistenciais e entre instituições prestadoras de cuidados de saúde devem dar lugar a cuidados centrados no utente, no seu percurso no sistema de saúde e no continuum assistencial. Em muitos contextos, as necessidades populacionais exigirão que, inclusivamente, se vençam as próprias fronteiras do setor da saúde, articulando intervenções com o setor social. O utente não pode ser apenas uma parcela que transita de intervenção em intervenção; quando a sua complexidade o justifique, poderá ser-lhe atribuído um gestor de caso e o autocuidado e a promoção da saúde deverão ser estimulados.

ii. “Deshospitalização” de alguma atividade assistencial

O hospital, com as suas respostas focadas no internamento e na assistência de elevada complexidade técnica, deve estar disponível a perder protagonismo. Tal não significa que o hospital seja secundarizado – não há bons sistemas de saúde sem bons hospitais; significa apenas que os hospitais devem ocupar o seu lugar próprio, sem absorverem recursos que possam ser usados, com mais eficiência, por outras peças do sistema. Significa ainda que, sempre que tecnicamente possível, a proximidade deve ser privilegiada, sabendo-se que a melhoria da efetividade da intervenção dos cuidados de saúde primários constitui uma boa estratégia para a meta desejada.

iii. Reforço dos modelos colaborativos 

Os recursos humanos da saúde, porque representam o maior custo direto, mas também porque são o principal ordenador de despesa, são o input central da prestação de cuidados. Contudo, o investimento na modernização da sua organização tem sido limitado e, no essencial, médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde continuam a trabalhar como o faziam há 50 anos. As competências presentes na equipe de saúde nem sempre são adequadamente conhecidas e maximizadas e a distribuição do trabalho faz-se por silos profissionais. Esta é uma situação que deve ser revista, não esquecendo que o reforço dos modelos colaborativos de cuidados envolve, igualmente, uma rentabilização das competências do próprio doente, agente da construção da sua saúde individual.

iv. Inovação dos modelos de financiamento

Os modelos de pagamento dos prestadores institucionais e individuais são decisivos como instrumentos modeladores de comportamentos. Não se pretendendo premiar simplesmente o volume, ou mesmo a mera complexidade, deve apostar-se no desenho e implementação de sistemas de pagamento que estimulem a avaliação pelo desempenho. Daí o desenvolvimento de modelos que procuram, explicitamente, associar objetivos de qualidade, coordenação de cuidados, obtenção de ganhos em saúde e de ganhos de eficiência com incentivos de pagamento. Essas iniciativas podem assumir vários formatos, mas têm algumas características constantes: associação de incentivos a objectivos específicos, tais como processos assistenciais baseados em evidence-based guidelines, atenção aos cuidados preventivos, gestão integrada da doença crônica e ganhos em saúde. Nesse quadro, o reforço dos sistemas de informação e das funções de monitorização são fundamentais para contrariar potenciais incentivos perversos.

v. Atenção aos determinantes sociais da saúde

Por último, mas não menos importante, deve ser concedida uma maior atenção ao papel da saúde pública, não só no desenho da estratégia da malha sanitária, mas também na sua capacidade de exercer a advocacy da necessidade de intervenção nos determinantes sociais da saúde. De há muito que se reconhece a relação de causa e efeito de outros factores sociais, econômicos e culturais na boa ou má saúde. Mas é difícil alinhar a retórica da “Saúde em todas as Políticas” com a implementação de acções concretas. Modelos de gestão da malha sanitária devem interagir com as escolas e as empresas para alavancar comunidades saudáveis.

Estas exigentes mudanças vão requerer dos gestores de serviços de saúde a capacidade de desenvolvimento de um novo tipo de liderança: uma liderança capaz de coordenar e integrar a atividade assistencial e social, uma liderança voltada para a articulação de estruturas e não apenas para o comando de instituições, uma liderança baseada no trabalho de equipa e na partilha de poderes e de responsabilidades e uma liderança orientada para a criação de valor em saúde.

Referências

1  OMRAN, A.R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. The Milbank Memorial Fund Quarterly, vol. 49, n. 4, p. 509-538, 1971.

2  WHO. 2015. Towards a monitoring framework with targets and indicators for the health goals of the post-2015 Sustainable Development Goals. Disponível em: <http://www.who.int/healthinfo/indicators/hsi_indicators_sdg_targetindicators_draft.pdf>.

3  MCKEE, M.; HEALY, J. European Observatory on Health Systems Series. Hospitals in a changing Europe. 2002. Disponível em: <http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/98401/E74486.pdf>.

4  RECHEL, B.; WRIGHT, S.; EDWARDS, N.; DOWDESWELL, B.; MCKEE, M. Investing in Hospitals of the Future. 2009. Disponível em: <http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/98406/E92354.pdf?ua=1>.

5  ROYAL College of Physicians’. Future hospital: caring for medical patients. 2013. Disponível em: <https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/future-hospital-commission>.

Marta Temido – Ph.D. em Políticas de Saúde e Desenvolvimento, IHMT-UNL (Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa)

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