Entrevista: Arthur Chioro


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Idealismo, inquietude e gosto por desafios definem bem Arthur Chioro – médico sanitarista, doutor em Saúde Coletiva, professor universitário, pesquisador nas áreas de gestão e planejamento em saúde e, agora, ministro de Estado da Saúde.

Sua experiência profissional legitima a sua indicação para o cargo. Chioro participou da gestão do Ministério da Saúde entre 2003 e 2005 como Diretor do Departamento de Atenção Especializada. Lá coordenou projetos inovadores para o Sistema Único de Saúde (SUS), entre os quais destacam-se: a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu 192); o processo de certificação e contratualização dos Hospitais de Ensino; a criação do projeto de contratualização dos Hospitais de Pequeno Porte e dos Hospitais Filantrópicos com o SUS; e a reorganização da rede de alta complexidade em saúde com a elaboração de políticas para Atenção ao Doente Renal, Doenças Cardiovasculares e Neurológicas.

Por duas vezes, foi secretário de Saúde de São Vicente/SP e, em 2009, assumiu a Secretaria de Saúde do município de São Bernardo do Campo/SP.

Seu compromisso com os movimentos sociais, fruto de sua participação na militância suprapartidária em defesa do SUS, levou-o duas vezes à presidência do Conselho de Secretários Municipais de Saúde de São Paulo.

Nesta entrevista exclusiva à Revista Consensus, Arthur Chioro fala sobre como pretende enfrentar os maiores problemas que desafiam e ameaçam a saúde pública brasileira, como a judicialização, o financiamento do SUS e a oferta e as condições de trabalho dos profissionais de saúde pública no Brasil.

Consensus Ministro, em seu discurso de posse, o senhor fez uma fala bastante abrangente, tratando da maioria dos problemas que a saúde pública enfrenta. Como o senhor pretende dar conta de todas essas temáticas?
Arthur Chioro Não existe outra forma de enfrentamento dos problemas estruturais do Sistema Único de Saúde (SUS) se não for por meio do fortalecimento das relações interfederativas. Nesse sentido, é necessário qualificar e introduzir novas práticas de gestão para reforçar as ações cooperativas e avançar, ainda mais, no processo de descentralização. Ao longo dessas duas décadas de construção do SUS, a descentralização da saúde tem se mostrado muito vantajosa, porém são identificadas dificuldades que precisam ser superadas. Torna-se necessário priorizar a regionalização e reforçar o papel coordenador da gestão estadual do SUS, com ênfase na formatação das redes de atenção.

Consensus Como o papel dos estados, de coordenadores dos sistemas estaduais de saúde, pode ser fortalecido, como o senhor defende e como eles podem reforçar essa atribuição concomitantemente a outras ações e aos serviços de saúde?
Chioro É fundamental para o êxito de processo de descentralização que se tenham estados fortes, com maior capacidade de prover cooperação técnica e financeira e de coordenar os sistemas regionais de saúde. Tratando-se de poder, não podemos achar que seja algo a ser transferido ou conferido pelo governo federal. Refere-se, em última instância, a um processo de empoderamento por meio da descentralização da própria estrutura de governança estadual, com ênfase no planejamento regional de saúde e no monitoramento bipartite de metas e resultados, como consequência de pactos explícitos e claras definições de responsabilidades entre os gestores do SUS. A função gestora dos estados precisa ser reforçada, aperfeiçoada com nosso apoio, se necessário, olhando as singularidades de cada estado e mesmo de cada região, e será sempre a função mais relevante como coordenação dos sistemas estaduais de saúde. Alguns instrumentos e mecanismos de fortalecimento da gestão estadual já estão dados, conforme consta no Decreto n. 7.508/2011. Outros precisam ser aprofundados e/ou repensados, simplificados e, efetivamente, implementados.

Consensus O senhor propõe que a relação interfederativa seja reforçada com mais diálogo e interação entre as três esferas de gestão do SUS. É possível estabelecer essa relação tripartite tendo em vista tanto o período eleitoral quanto os demais aspectos políticos entrelaçados à gestão da saúde pública no Brasil?
Chioro Tratar as relações interfederativas de forma democrática e republicana é um imperativo para o sucesso do SUS. Já demonstramos que podemos superar as questões político-partidárias se investirmos no constante aprimoramento dos canais interfederativos de negociação e diálogo. Essa superação deve-se, em muito, ao fato da participação efetiva dos três níveis de governo na construção do arco diretivo da política de saúde e na publicização dessa relação. O consenso normativo possibilita superação de possíveis diferenças partidárias e garante o respeito pelas singularidades locais quando da operacionalização do SUS.

Consensus Quando esteve com sua equipe na primeira Assembleia do CONASS de 2014, o senhor mencionou que é preciso inovar a atuação das instâncias de pactuação do SUS. Quais são as ideias e as propostas do Ministério da Saúde para fomentar e promover mudanças no processo de trabalho das CIBs (Comissões Intergestores Bipartite), das CIRs (Comissões Intergestores Regionais) e da CIT (Comissão Intergestores Tripartite)?
Chioro É preciso reforçar seu protagonismo. As instâncias técnicas devem estar subordinadas a esses fóruns de pactuação. É importante capacitar as câmaras técnicas de assessoramento às Comissões de forma que ao aprovarem determinado desenho de rede regional ou estadual, não precisem de validação técnica de outra esfera de governo. É preciso abrir espaços nas agendas que tenham vários sentidos, que expressem prioridades e que não deixem os órgãos colegiados se transformarem no locus da burocracia e da protelação.

Consensus Ultrapassados os obstáculos para a implantação do Programa Mais Médicos, quais são os principais desafios para manter o atendimento nas periferias das grandes cidades e nas áreas mais remotas do país? Como o Ministério da Saúde pretende qualificar o programa e tratar das carências relacionadas à estrutura e à condições de trabalho destes profissionais?
Chioro O volume de investimentos comprometido na qualificação da rede básica de saúde (construção, ampliação e reforma de UBS) e na implantação das redes regionais de atenção à saúde é impressionante. Precisamos aprofundar o debate sobre a carreira do SUS, que deve ter financiamento tripartite, podendo ter regramento nacional, mas que leve em conta as diferenças regionais, com gestão e operacionalização sob coordenação estadual. Só dessa maneira será possível garantir o enfrentamento das iniquidades. Precisamos também priorizar educação permanente e estratégias de humanização.

Consensus Como tornar mais atrativo o mercado de trabalho no Sistema Único de Saúde? Em sua opinião, o que falta para melhorar a oferta e as condições de trabalho dos profissionais de saúde pública no Brasil?
Chioro O SUS já é o principal empregador nesse mercado de trabalho. Acho que não se trata apenas de melhoria salarial como atrativo principal, mas, fundamentalmente, da perspectiva de visualização de uma carreira justa e que considere e avalie desempenho profissional. A melhoria das condições de trabalho está na pauta do dia com o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), SOS Emergência, Qualisus, como exemplos de ações voltadas para qualificação dos serviços e das redes de atenção.

Consensus No que diz respeito ao financiamento da saúde, mais de 2 milhões de assinaturas, coletadas em todo o país, foram entregues à Câmara dos Deputados no ano passado. Essa ação do movimento intitulado Saúde + 10 pretende fazer que a União destine 10% de suas receitas correntes brutas para a saúde. Como o senhor enxerga esse movimento e a união de esforços para que o governo federal aumente os recursos destinados ao SUS? O que os gestores da saúde podem esperar em relação ao incremento dos recursos do SUS em 2014?
Chioro Todo esforço de mobilização em defesa do SUS é bem visto pelo Ministério da Saúde. Nosso país enfrenta, atualmente, o grande desafio de assegurar um financiamento público adequado que viabilize a garantia do direito à saúde prevista na Constituição Federal, de 1988. Entre 2000 e 2011, os estados e os municípios mais que triplicaram o volume de recursos destinados à saúde, passando de R$ 28 bilhões para R$ 89 bilhões, o que correspondeu a um incremento de R$ 61 bilhões, sendo R$ 28 bilhões referentes ao incremento estadual e R$ 32 bilhões, ao municipal (Ipea, 2013). Nesse mesmo período, a União aumentou o gasto em ações e serviços públicos de saúde em R$ 31 bilhões, o que correspondeu a um aumento de 75% em relação a 2000. Esse valor incremental é muito próximo ao observado em cada uma das outras duas esferas de governo, totalizando um aumento da ordem de R$ 92,7 bilhões. Contudo, esses aumentos do percentual de recursos públicos aplicados em saúde, ainda, não ultrapassaram 4% do PIB. Nos países com sistemas de saúde universais, como o nosso, esse percentual já ultrapassa os 6% do PIB há algum tempo e, em muitos, supera 10%. Essas comparações dão uma ideia do caminho de que o Brasil ainda tem de percorrer, sendo necessário avançar, também, na compreensão do custo e da efetiva necessidade de recursos para implantar um sistema que se quer universal, integral e equânime. Precisamos, cada vez mais, legitimar o SUS, por meio da qualificação do atendimento, da explicitação clara de suas responsabilidades e padrão de integralidade, a fim de buscar alternativas factíveis de ampliar os gastos públicos com a saúde da nossa população.

Consensus Como o senhor e sua equipe pretendem trabalhar a questão da revisão de algumas portarias, em especial a Portaria n. 204/2007, que regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde?
Chioro Essa questão deve ser tratada de maneira articulada com a discussão de critérios de rateio e vem sendo discutida em Grupo de Trabalho Tripartite, constituído para adequação/elaboração de critérios de rateio dos recursos federais, atendendo às exigências da Lei Complementar n. 141/2012.

Consensus A questão da judicialização da saúde também tem sido recorrente em suas falas desde que assumiu o Ministério da Saúde. Que estratégias o senhor e sua equipe pretendem desenvolver e colocar em prática para lidar com esta situação?
Chioro A principal estratégia é a do diálogo. Queremos ouvir do CONASS, assim como do Conasems, quais as alternativas possíveis que já identificam. São soluções diferentes para distintos problemas. Precisamos traçar um plano de ação, no Grupo de Trabalho já constituído para esse fim e começar sua operacionalização, de imediato. Pretendo liderar, efetivamente, esse esforço, envolvendo outros atores como MPF, TCU, OAB e Conselho Nacional de Saúde. A judicialização da saúde, em vez de promover justiça social, está sendo promotora de iniquidades.

Consensus O que o senhor pretende fazer para melhorar a qualificação da Atenção Primária à Saúde?
Chioro Esse conjunto de ações, como o PMAQ, Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (Provab), Atenção Domiciliar, Programa Saúde na Escola, Academia da Saúde, entre outras, é voltado para qualificação da Atenção Básica, porém os resultados não aparecem em curto prazo. Além disso, precisamos avançar na qualificação da gestão da Atenção Básica e, principalmente, na gestão do cuidado. Para isso, são essenciais ações de educação permanente, para que a Atenção Básica seja efetivamente a ordenadora das redes de atenção à saúde. É preciso, também, equacionar o problema da oferta de serviços de média complexidade. Este se constitui, ainda, um dos mais graves problemas do SUS, e por se constituir em importante ponto de estrangulamento das redes de cuidados interfere na qualidade da Atenção Básica. Os déficits no padrão de oferta resultam em demanda reprimida, filas e longo tempo de espera ou não garantia de acesso e oportunidade de utilização dos serviços necessários. Organizada e financiada com base na lógica de oferta e pagamento por produção de procedimentos, desconsidera as necessidades e o perfil epidemiológico da população. Caracteriza-se pela dificuldade de acesso e baixa resolutividade, superposição de oferta de serviços nas redes ambulatorial e hospitalar, concentração de serviços e profissionais especializados em locais de alta densidade populacional e baixo grau de integração entre os diferentes níveis de complexidade da assistência. A organização da assistência de saúde em linhas de cuidado contribui para superar a fragmentação, reduzindo a distância entre os diversos pontos de atenção e garantindo a integralidade das ações com um fluxo rápido e oportuno em cada nível de atenção. A linha de cuidado é uma ferramenta imprescindível para a gestão da clínica e, consequentemente, para uma atenção à saúde efetiva e de qualidade.

Consensus Considerando a instituição da Política Nacional de Atenção Hospitalar, qual a proposta do Ministério da Saúde para os hospitais de pequeno porte diante da Rede de Atenção à Saúde do SUS?
Chioro É preciso analisar a realidade e as necessidades de cada região de saúde antes de definir o número de leitos considerado adequado para determinado hospital. É preciso, também, considerar a sua inserção em rede – a organização de um conjunto de serviços que articuladamente são ofertados para cuidar da saúde da população –, a estabelecer processos de trabalho que considerem a realidade local, os avanços possíveis e não o ideal estabelecido para o país como um todo. Em certos lugares, pode ser necessário ampliar a oferta de internação hospitalar; em outros, a internação domiciliar pode ser a resposta mais adequada. Há, ainda, situações em que a oferta precisa ser profundamente reestruturada.

Consensus O envelhecimento da população é o tema central desta edição da revista Consensus. Em sua opinião, como a saúde pública pode se preparar para as implicações desta transição epidemiológica e demográfica?
Chioro Por meio da formação de redes de atenção integradas e resolutivas. A construção de redes de atenção deve ser orientada por linhas de cuidado, principal ferramenta de integração entre promoção, prevenção, vigilância e assistência em todos os seus níveis.  Nesse caso, a Atenção Básica desempenha papel protagonista, constituindo-se na principal porta de entrada do sistema, com garantia da longitudinalidade do cuidado (ou vínculo e responsabilização). A longitudinalidade é especialmente adequada para pessoas com doenças crônicas e em comorbidades, situações muito frequentes e que exigem da Atenção Básica uma reestruturação dos serviços, cuja tradição é organizarem-se para o enfrentamento de problemas agudos. Teremos de pensar em novos arranjos do cuidado, considerando que a saúde dos idosos será um dos maiores desafios sanitários das próximas décadas. Esse esforço de reestruturação implica uma permanente ação articulada entre o estado e os municípios com a definição clara dos seus papéis e responsabilidades, criando mecanismos que garantam o desenvolvimento de suas ações, com empoderamento técnico-científico e financeiro, especialmente dos municípios, e ainda garantam o acompanhamento e o monitoramento das ações pactuadas entre os entes federados.

 

Foto: Erasmo Salomão – Ascom/MS

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