Entrevista: Rafael Bengoa

Em uma época em que a sociedade busca cada vez mais resolver os seus problemas de saúde nos hospitais, o médico Rafael Bengoa, com serenidade, contradiz a lógica e sugere o caminho inverso: para ele, é preciso afastar o máximo possível a população desses ambientes, pois só assim será possível manter a sustentabilidade dos sistemas de saúde, já que os atendimentos de urgência e as internações são os serviços mais onerosos dentro de um modelo assistencial.

O venezuelano já foi ministro no país Basco, onde ajudou a implantar novo modelo de atenção às condições crônicas. Em maio deste ano, veio ao Brasil à convite do CONASS para participar como conferencista do seminário CONASS Debate – A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde, que discutiu o predomínio das condições crônicas e a necessidade de modernização dos sistemas de saúde, no Brasil e no mundo. Na ocasião, Bengoa participou também do seminário Reforma no Sistema de Saúde Americano, promovido pelo hospital Sírio-Libanês com o apoio do CONASS, no qual falou sobre a sua experiência na assessoria do programa Obamacare nos Estados Unidos da América.

Em entrevista exclusiva à revista Consensus, além de explicar como se deu a transformação do modelo assistencial do país Basco, Bengoa fala também a respeito dos desafios que o Brasil precisa vencer para transformar o seu sistema de saúde, passando por temas como a formação profissional, a segurança do paciente e o subfinanciamento do SUS.

Consensus O senhor acredita que os gastos com os sistemas públicos de saúde continuarão a aumentar e a ameaçar os sistemas de saúde, mesmo nas nações mais desenvolvidas, tendo em vista as transformações demográficas e epidemiológicas que aconteceram nos últimos anos? Diante desse desafio qual seria a solução para que os sistemas de saúde continuem a ofertar atendimento à população?
Rafael Bengoa Efetivamente, o desafio demográfico e o consequente aumento da ocorrência de doenças crônicas farão enorme pressão sobre os sistemas de saúde. Haverá aumento de 10% da demanda nos próximos 15 anos e o orçamento para a saúde aumentará somente 1% ou 2% na maior parte dos países nesse mesmo período. Isso implica ter de fazer muito mais e melhor com o que dispomos atualmente de orçamento.
Não é possível fazer mais simplesmente melhorando o modelo atual. É necessário outro modelo. É necessário transformar o modelo assistencial. A direção dessa transformação se resume no quadro abaixo.
A forma de operacionalizar a implementação dessas mudanças foi organizada em 14 projetos estratégicos divididos em quatro tipos:

  1. programas que davam mais voz e capacidade de autogestão aos pacientes;
  2. programas que integravam os níveis assistenciais;
  3. programas tecnológicos que permitiram reorientar o modelo para mais em casa, mais na atenção primária e menos em hospitais;
  4. forma diferenciada de pagamento ao nível assistencial: comprando progressivamente valor e não só de procedimentos.

Consensus Como era o cenário da saúde no país Basco quando o senhor assumiu o cargo de ministro da Saúde? Como foi pensando o processo de mudança do modelo vigente à época para o modelo de atenção às condições crônicas e como se deu essa percepção de que era preciso mudar?
Bengoa Na Espanha, a saúde está descentralizada às comunidades autônomas, uma delas é o país Basco. Quando assumi o posto de ministro nessa comunidade, expliquei ao Ministério Nacional que, para a situação de crise em que se encontrava a Espanha, mais os desafios demográficos e de qualidade, era necessário fazer algo muito diferente em termos de política de saúde. Em âmbito nacional, não concordaram com essa perspectiva, de modo que me centrei em minha comunidade e elaborei um plano de mudança somente para o país Basco. Em 2009, a mudança chamou-se Estratégia para o Desafio da Cronicidade no país Basco e propunha transformação profunda no modo como se financiava e se fazia a gestão do setor. Passou-se a proposta pela análise do Parlamento Basco e iniciou-se o processo de transformação por meio de 14 projetos estratégicos para a mudança.

Consensus No Brasil há uma forte percepção por parte da população de que os hospitais são a solução para os problemas da saúde pública. O senhor defende a ideia justamente contrária, de que há de se manter as pessoas cada vez mais distantes desses ambientes, ofertando o cuidado primário, evitando assim, que elas precisem ir aos hospitais. Tendo em vista a sua experiência no país Basco, como é possível mudar essa percepção que é tão enraizada na cultura do brasileiro?
Bengoa Não creio que se pode mudar essa percepção pró-hospitalar simplesmente explicando que ela é necessária. A melhor forma de se comunicar uma transformação ao setor e à população é agir. Por exemplo: hoje, grande parte da população no país Basco tem acesso à sua história clínica pela internet, todas as farmácias têm receita eletrônica, muitos pacientes estão sendo monitorados em casa para controle de suas doenças crônicas, o programa de screening de colo de útero é o que possui melhor resultado da Europa, junto com a Finlândia.
A comunicação de uma nova política são os fatos, não as palavras.
Entretanto, falta muito para avançar até um modelo que não esteja centrado nos hospitais.
No país Basco, este caminho está traçado.

Consensus
 Como trabalhar a questão da segurança do paciente, sabendo que hoje os erros de diagnósticos também oneram muito os sistemas de saúde?
Bengoa Ainda que tenhamos tido alguns progressos, os problemas de segurança clínica são uma linha de atuação que necessita de muita atenção. No âmbito político, o país precisa convertê-los em prioridade, uma vez que não são aceitáveis as estatísticas de eventos adversos na maior parte dos países. As cifras de eventos adversos são de 9-10%, considerando toda a atividade clínica, e 0,4% deles é muito grave. Nossas instituições assistenciais, hospitalares e de atenção primária, ainda não aprendem quando ocorrem eventos adversos.

Consensus
 Em relação à formação profissional, o senhor acredita que ela também deva se adequar às novas realidades demográficas e epidemiológicas, de maneira que passe a preparar os seus profissionais de saúde a atuarem também fora do ambiente hospitalar?
Bengoa Efetivamente, e no caso da Espanha, o perfil dos profissionais preparados em nossas universidades não coincide com as necessidades do sistema de saúde de hoje. Isso não se refere somente à adaptação ao perfil epidemiológico e às doenças crônicas, mas também ao estudo e à atenção insuficientes aos temas de qualidade, segurança clínica e trabalho em equipe.
Em alguns países como a Espanha, em razão da crise, estão-se reduzindo em muito os recursos humanos (médicos e enfermeiros) nos últimos anos. Esses cortes de recursos humanos, somados à grande captação de profissionais espanhóis por outros países estão armando enorme tempestade no setor saúde.

Consensus
 O Governo Federal trouxe para o Brasil, com o programa Mais Médicos, profissionais cubanos para suprir a carência de médicos nas áreas mais remotas do país. Qual é a sua avaliação à respeito dessa estratégia? Como ela pode contribuir para a mudança do modelo assistencial de saúde brasileiro?
Bengoa Tende-se a avaliar o impacto dessas políticas com o tempo. Em princípio, enquanto essa linha de trabalho sirva para reforçar o setor público e para que as pessoas mais vulneráveis tenham mais acesso aos serviços públicos, parece-me lógico segui-la. Contudo, essa atuação não deve ser um substituto por longo período nem se prestar a que nos distraiamos da necessidade de melhorar o planejamento e a oferta própria em cada país.
Se com o tempo se prova que muitos desses médicos estrangeiros acabam trabalhando no setor privado, haveria de se reconsiderar esse tipo de política.

Consensus No Brasil, os sistemas público e privado têm uma relação de interdependência. Nesse caso, a mudança do modelo assistencial contemplaria também uma mudança no modo como esses sistemas se relacionam?
Bengoa Se o setor público faz a transformação que expusemos acima – para um modelo assistencial proativo e preventivo em lugar de reativo –, tenderá progressivamente a melhores resultados de qualidade e de eficiência. Organizacionalmente, estrutura-se como um sistema integrado. Isso já pode ser confirmado na análise de alguns países europeus (microssistemas).
O setor privado tenderá a fazer a mesma transformação e oferecer aos seus clientes um modelo mais proativo, em que se oferte mais serviços domiciliares, mais atenção primária e menos hospitais. O setor privado nos Estados Unidos da América já está fazendo essa transformação (accountable care organizations).
Em ambos os casos, está se freando o crescimento do gasto nesses tipos de organização integrada. A inter-relação entre público e privado irá modificando o progresso de ambos nessa direção.

Consensus Como alinhar as políticas de saúde já existentes com a reforma que se faz necessária nos sistemas de saúde?
Bengoa Os líderes estão fazendo essas reformas com foco simultâneo no curto e no longo prazo. Não se permitindo ser sequestrados só pelo curto prazo, pelo apagar incêndios. Dedicam parte importante de seu tempo à função estratégica. Delegam a gestão dos incêndios e não delegam a unção estratégica (antes se fazia o contrário).

Consensus No caso do Brasil, o senhor acredita que o subfinanciamento do sistema é a maior ameaça que ele enfrenta ou o modelo assistencial ultrapassado configura-se como uma ameaça maior ainda?
Bengoa O subfinanciamento do setor, em razão da crise, e o modelo assistencial ultrapassado estão criando enormes tensões no setor da saúde, a maior da história está ocorrendo na Europa. Quando alguém é ministro da Saúde, tem mais controle sobre o segundo elemento, que é transformar o modelo assistencial, do que sobre o primeiro, que é obter mais recursos financeiros.
Em muitos países, o setor saúde está subfinanciado e isso continuará acontecendo. Portanto, é necessário concentrar-se na transformação do modelo. Se, além disso, surgirem mais recursos para o setor, excelente. Porém, não creio que isso vá ocorrer em muitos lugares.

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