Eugênio Vilaça Mendes

A Planificação da Atenção à Saúde é um processo que há mais de 10 anos vem sendo aprimorado. Com seus estudos e teses, Eugênio Vilaça Mendes acompanha e fomenta as mudanças no projeto que tem por objetivo a organização da Atenção Primária à Saúde, integrada à Atenção Especializada nas Redes de Atenção à Saúde.

Autor de diversos livros e consultor do CONASS, Vilaça explica nas próximas páginas as origens e a evolução da Planificação da Atenção à Saúde, destacando a atuação do CONASS e demais atores na mudança nos processos de trabalho das unidades de saúde promovida pelo projeto, a fim de organizar e qualificar a atenção à saúde dos brasileiros.

Consensus Dr. Eugênio, como nasceu o processo de planificação da Atenção à Saúde?

Eugênio Vilaça  Esse processo começou no ano de 2004, em uma experiência no estado de Minas Gerais que começou a avaliar e discutir o papel das Redes de Atenção à Saúde. Naquela época, um diagnóstico levou à constatação de que sem organizar a atenção primária não é possível organizar as redes. Então, o estado desenvolveu um conjunto de oficinas, denominado Plano Diretor da Atenção Primária, sendo oferecida aos 853 municípios durante 2 ou 3 anos. Esse movimento constituiu a primeira geração das oficinas de planificação da APS. O CONASS acompanhava essa experiência e, a partir daí, formou um grupo que elaborou as oficinas de planificação da Atenção Primária a Saúde.

Consensus E como foi desenvolvido o processo?

Eugênio Vilaça  Seguindo uma filosofia semelhante à de Minas Gerais, o CONASS seguiu desenvolvendo o que eu chamo de segunda geração desse processo, com elaboração das oficinas de planificação da APS ofertadas a vários estados. Esse processo se mostrou muito positivo, pois, com a realização das oficinas, verificou-se que tanto o ciclo feito em Minas Gerais por meio do Plano Diretor da Atenção Primária, quanto as oficinas de planificação desenvolvidas pelo CONASS, promoveram o alinhamento do conceito de Atenção Primária à Saúde como função resolutiva e coordenadora das Redes de Atenção a Saúde. Na verdade, isso aconteceu simultaneamente a um forte movimento que o CONASS desencadeou com a realização das oficinas de Redes de Atenção à Saúde em diversos estados brasileiros. É importante ressaltar que a experiência com essas oficinas teve papel fundamental no processo de construção da Portaria n. 4.279/10/MS, cujo texto é muito afinado com o conteúdo das oficinas do CONASS, e também para que essa normativa se transformasse em uma política nacional, posteriormente, respaldada pelo Decreto n. 7508/11 que trata das redes e regiões.

No entanto, percebeu-se que as oficinas, apesar de orientar e levar o conhecimento acerca da APS, não tinham poder de transformar, profundamente, as unidades básicas de saúde. Isso porque, nos momentos de dispersão, em que os profissionais colocavam em prática o que foi discutido nas oficinas, não havia uma mudança substantiva dos processos em prática. Nesse momento surge a terceira geração de oficinas de planificação que consistiu em complementar as oficinas de planificação com um modelo de melhoria voltado para a organização dos macro e microprocessos da APS por meio de gerenciamento de processos e com a utilização de uma concepção educacional diferenciada e baseada na utilização da tutoria e de um processo de implementação que tem uma fase inicial numa unidade laboratório seguida de uma fase de expansão para outras unidades. O gerenciamento de processos significa mapear os processos efetivamente realizados, redesenhá-los e implantar os novos processos por meio de ciclos de PDCA.

Consensus De que maneira essa terceira geração de oficinas aprimorou a planificação?

Eugênio Vilaça  Essa terceira geração trabalha com o modelo de melhoria e com a concepção da educação tutorial, ou seja, todos ensinam e todos aprendem. Surge, então, a figura central que é o tutor, que está dentro das unidades para acompanhar o conjunto de mudanças de processos e que tem o domínio do como fazer. Nesse momento avançou-se também com a metáfora da casa para a organização da APS, na qual, a partir da construção dos alicerces dessa casa se garante a solidez da APS, implantando, a partir de então, as mudanças estruturais nos macro e micro processos, ou seja, erguendo as paredes, construíndo o teto e o telhado e colocando as as portas e janelas (veja figura aqui). Esses macro e micro processos são da atenção aos eventos agudos; da atenção às condições crônicas não agudizadas; da atenção domiciliar; da atenção às demandas administrativas, da atenção preventiva e do apoio ao autocuidado.

Consensus Como essas inovações foram testadas?

Eugênio Vilaça  O CONASS desenvolveu uma série de laboratórios. O primeiro deles foi o laboratório de atenção às condições crônicas realizado na Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. Em seguida desenvolveu-se o Laboratório de Inovações da Atenção às Condições Crônicas em Santo Antônio do Monte no qual se testou, de maneira sistematizada, esses micro e macro processos representados pela casa na Atenção Primária à Saúde. O mesmo se passou em Tauá, no Ceará, em que esse processo foi também implantado e avaliado. Em Santo Antônio do Monte o laboratório contemplava também um centro de especialidades para gestantes e crianças e pessoas com diabetes, hipertensão e doença renal crônica, se mostrando bastante inovador. A partir dessas experiências verificou-se seria importante organizar a APS e a atenção ambulatorial especializada conjuntamente.

Consensus Então é possível organizar a atenção primária e concomitantemente a especializada?

Eugênio Vilaça  Os profissionais da Fundação Dr. José Maria Mares Guia de Santo Antonio do Monte, ao implantar um novo modelo sugerido por um livro sobre redes de atenção à saúde publicado pela OPAS e pelo CONASS, constataram que não era possível organizar a atenção especializada sem reestruturar a atenção primária à saúde. Observou-se, em Santo Antônio do Monte que as pessoas estavam sendo encaminhadas à atenção especializada sem uma estratificação de risco e que isso não permitia organizar racionalmente a atenção especializada. Como acontece em geral no SUS a grande maioria das pessoas referidas ou que estavam nas filas não tinham indicação para a atenção dos especialistas. Isso gerava uma distorção: os centros de especialidades atendiam predominantemente pessoas com doenças de baixa complexidade gerando um modelo de atenção caro e sem efetividade. Infelizmente isso ocorre em todo o Brasil. Entendeu-se que se não se organizasse a atenção primária para que ela estratificasse e manejasse adequadamente os baixos e médios riscos, não seria possível organizar a atenção especializada.

A experiência de Santo Antonio do Monte permitiu ao CONASS evoluir para uma quarta geração de planificação que não era somente da APS, mas da atenção à saúde porque envolvia organizar, também, a atenção ambulatorial especializada. Essa quarta geração da planificação fez-se por três modelos: o de Santo Antonio do Monte, que iniciou a organização da atenção especializada para depois organizar a atenção primária; o modelo do Paraná, que realizou a organização conjunta da atenção primária e da atenção especializada; e o modelo de Tauá, que partiu da organização da atenção primária, seguindo para a organização da atenção especializada. Hoje é possível afirmar que o melhor a se fazer é iniciar os dois processos juntos.

Consensus Assim como ocorreu no Paraná?

Eugênio Vilaça  Sim, no Paraná isso foi feito. Mas, neste momento, o Espírito Santo e o Ceará estão caminhando nesse sentido. É muito virtuosa a opção do CONASS de fazer os laboratórios de inovação por que quase todas as políticas públicas brasileiras na área da saúde são feitas sem avaliação, pois não há uma tradição de avaliar e, quando há, essa avaliação é feita com instrumentos muito frágeis, o que na literatura se chama evidências anedóticas, que é o estudo de poucos casos aliados com a opinião de um número restrito de profissionais ou de poucas pessoas. Esse modelo avaliativo, ainda que não seja irrelevante, não tem a capacidade de sustentar uma teoria.

O laboratório de Santo Antonio do Monte permitiu ter uma avaliação mais rigorosa feita por um grupo forte de pesquisadores da Universidade Federal de Minas Gerais e da Universidade Federal de São João Del Rei, envolvendo, inclusive, uma pesquisa de amostra domiciliar com a linha de base em 2012 e a linha pós intervenção em 2013/2014. Além disso, fizeram-se pesquisas qualitativas a fim de demonstrar a capacidade do modelo e das unidades de saúde em manejar as condições crônicas e os resultados foram muito bons, tanto na pesquisa qualitativa quanto na pesquisa quantitativa. Como consequência, pode-se afirmar que a aplicação da metodologia desenvolvida em Santo Antonio do Monte, melhora muito a Atenção Primária à Saúde, a atenção secundária e a capacidade das equipes em manejar as condições crônicas que são o nosso grande desafio dos sistemas de atenção à saúde contemporâneos. Ou seja, o modelo de Santo Antônio do Monte está validado empiricamente com pesquisa robusta. A experiência de Tauá também vem sendo avaliada por pesquisadores de centros universitários do estado do Ceará.

Consensus Podemos dizer que a planificação é um processo que vai se aprimorando conforme vai sendo praticado?

Eugênio Vilaça  Claro, o feedback acontece com a prática e os resultados são melhores tendo em vista que não se trata apenas de teorias, mas de transformações reais de processos que acabam por mudar a vida dos trabalhadores que se sentem mais confortáveis e das pessoas usuárias que se beneficiam da mudanças nos processos clínicos e administativos.

Consensus Essa organização demanda muita diferença na rotina de trabalho dos profissionais?

Eugênio Vilaça  É uma mudança radical. O que se tem visto, de um modo geral, é que os processos estão desorganizados, e, portanto, não agregam valor às pessoas. Quando se trabalha com gerenciamento de processos, significa dizer que esses processos agregam valor para as pessoas e que os desperdícios e os retrabalhos são eliminados. Isso melhora os resultados sanitários e econômicos. A experiência de Santo Antônio do Monte mostrou uma estabilização da glicemia nas pessoas com diabetes três vezes maior que a média nacional, tanto do SUS quanto do setor privado da saúde suplementar.

Consensus Com a experiência acumulada nesses anos, o que o senhor apontaria de convergente para que a planificação aconteça satisfatoriamente?

Eugênio Vilaça  É importante falar que a liderança dos gestores é fundamental. Em Santo Antônio do Monte, no período da intervenção, houve um prefeito médico capaz de liderar esse processo. O mesmo aconteceu em Tauá com uma liderança firme e efetiva da Prefeita Municipal. Mas também é importante que as Secretarias Estaduais de Saúde coordenem esse processo, assumindo-o como uma política de governo. Outro fator imprescindível é a capacidade e qualidade dos tutores responsáveis pela implementação, o que reflete numa questão essencial que é a qualidade da atenção.

Consensus O senhor falou da importância da liderança dos gestores. Como esse é um processo de médio e longo prazo e, sabemos das questões políticas que podem afetá-lo, em sua opinião, essas mudanças de gestão podem interferir no processo?

Eugênio Vilaça  A construção é contínua e não se pode pedir que não haja eleição no Brasil. As eleições e a transição de governos são fundamentais para a democracia. O processo tem de adaptar-se a essa liturgia democrática, ainda que algumas vezes, isso possa afetar negativamente o setor saúde. Contudo, a metodologia utilizada volta-se para a mudança dos processos de trabalho realizados pelas equipes de saúde. Nesse sentido, as mudanças no âmbito político tendem a afetar menos o trabalho das equipes de saúde que foram capacitadas com os novos processos implantados.

Consensus Como o senhor vê a continuidade desse processo? 

Eugênio Vilaça  O CONASS já percebeu que as oficinas de planificação de quarta geração, ainda que bem avaliadas, carecem ampliar o escopo de seu trabalho. Nesse sentido já se está trabalhando na construção de uma quinta geração de oficinas de planificação da atenção à saúde que agrega, à quarta geração vigente, a organização de processos relativos a três áreas fundamentais: a assistência farmacêutica, o apoio diagnóstico e a organização do acesso à APS. Essa nova geração deverá ser implementada a partir do próximo ano.

Consensus Em relação à questão financeira, a planificação da Atenção à Saúde onera o estado ou o município que resolve fazer implementá-la?

Eugênio Vilaça  Não necessariamente porque o foco não está na estrutura, mas nos processos. Em geral o que está em pauta na saúde, especialmente nos momentos eleitorais, são as mudanças na estrutura como a contratação de médicos, a construção de unidades de saúde e a aquisição de novos equipamentos. A experiência da planificação da atenção à saúde mostra que o ideal continua ser aprimorar a estrutura e modificar os processos conjuntamente. Mexer apenas na estrutura não trará resultados, mas interferir nos processos pode melhorar muito, mesmo sem fazer mudanças estruturais. O foco nos processos demanda menos recursos físicos e financeiros adicionais. 

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