Gastão Wagner

Médico sanitarista e professor titular do Departamento de Saúde Coletiva, da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.  Além de sua extensa formação acadêmica – é especialista em Saúde Pública, mestre em Medicina Preventiva e doutor em Saúde Coletiva – Gastão Wagner foi secretário executivo do Ministério da Saúde, de 2003 a 2005, secretário Municipal de Saúde de Campinas, São Paulo, de 2001 a 2003, e atuou durante os anos de 1977 a 1982, como assessor de Planejamento da secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Sua vasta experiência com a saúde pública brasileira, evidenciada com sua atuação acadêmica e de gestão, legitimam seus posicionamentos em relação às mudanças que devem ocorrer no Sistema Único de Saúde (SUS), para seu fortalecimento e consolidação.

Alguns destes posicionamentos foram colocados na entrevista que Gastão Wagner concedeu à Revista Consensus, na qual fala aos gestores de saúde do Brasil,especialmente aos gestores municipais, recém empossados, a respeito da gestão do SUS a partir das expectativas dos cidadãos brasileiros, que ratificaram, durante a campanha eleitoral de 2012,que ter uma saúde pública de qualidade é um de seus principais anseios.

1 – Durante o período eleitoral, o atendimento da saúde foi tema central das propostas dos candidatos e das pesquisas entre os eleitores. Afinal, saúde é prioridade ou discurso de campanha?

A saúde vem aparecendo em várias pesquisas de opinião como a pior política pública da República. Em dezembro de 2012, segundo levantamento do Ibope, 74% dos brasileiros consideraram que o maior problema da sociedade é a atenção à saúde. Evidentemente, nenhum candidato pôde ignorar essa percepção popular.

Essa percepção do povo, contudo, não garantirá que os candidatos eleitos executem projetos para, efetivamente, consolidar a construção do Sistema Único de Saúde. Não há sinais no horizonte de que resolveremos o crônico subfinanciamento do setor público, nem de que o Ministério da Saúde e as secretarias estaduais se entenderão e conseguirão assumir a condução da reforma sistêmica da rede de atenção à saúde.

Este descontentamento é uma desaprovação concreta ao modo como a maioria dos gestores vem lidando com o tema da saúde. O muito já feito não foi suficiente, essa é a mensagem que vários gestores insistem em não ouvir.

Não identifico uma vontade política sólida para articulação do sistema nacional de saúde. O governo federal e a maioria dos governos estaduais têm políticas focais – várias necessárias e justificadas, mas com objetos e objetivos diferentes, o SUS parece uma versão pós-moderna da Torre de Babel. A gestão federal e as estaduais têm se esquivado de assumir compromissos com o financiamento e o desenvolvimento da rede de serviços em todas as suas dimensões. A maioria dos governos municipais encantou-se com ampliação do acesso por meio de Unidades de Pronto Atendimento, e isso é muito pouco e indica a superficialidade do enfrentamento da questão saúde.

É triste, mas esse é o contexto em que vivemos!  Quem ainda estiver vivo, outra saída será lutar contra esse estado de coisas.

2 – As propostas apresentadas pelos candidatos eleitos buscaram atender às expectativas dos eleitores. A partir de janeiro de 2013, as propostas têm de ser transformadas em ações concretas. Como conciliar as expectativas criadas e as reais condições da gestão do SUS?

O atendimento às necessidades de saúde por meio da construção de um sistema público e universal de saúde – o SUS – não é tarefa simples e não poderá ser executado com sucesso com o esforço solitário dos municípios. Nesse sentido, os novos gestores deverão olhar para além das fronteiras de suas cidades e articular a construção do SUS em todo o Brasil.

Os novos gestores, em minha opinião, precisam pressionar, ou melhor, deverão convencer governo federal e governos estaduais a, de fato, construírem as Redes Regionais de Atenção Integral à Saúde. Devem, também, lutar pelo “empoderamento” dos Colegiados Interfederativos de Gestão Regional, transformando-os em órgãos efetivos de planejamento, coordenação e avaliação das redes de saúde.

Em contrapartida, deveriam dirigir-se à população demonstrando com palavras e ações que fora do SUS não há possibilidade, inclusive financeira, para atendimento universal e integral das necessidades de saúde. O modelo privado custa caro e produz iniquidade – o setor privado brasileiro custa mais (5%) que todo o SUS e atende somente a 25% da população brasileira. Como imaginar a extensão desse modelo para toda a população?

Felizmente, a maioria da população já percebeu que programas verticais e restritos e a multiplicação caótica de Pronto Atendimento não resolverão os dilemas da saúde. Ainda assim, me parece que, para a maioria dos políticos, essa ficha ainda não caiu.

3 – Chama a atenção que muitas propostas foram feitas no sentido de solucionar o problema do atendimento à saúde, construindo-se hospitais, inclusive em municípios pequenos. O discurso político, nesse caso, soma-se à visão da população que, tendo um hospital, todos os seus problemas de atendimento à saúde serão resolvidos. Como enfrentar esse entendimento e conseguir, na prática, valorizar a atenção primária à saúde e as ações de promoção e prevenção?

Não vejo contradição entre a expectativa da população de contar com atenção hospitalar e o desenvolvimento da Atenção Primária ou da Saúde Coletiva. O povo não é tão simplório quanto imaginam vários demagogos.

A Atenção Primária somente será legitimada quando se alcançar grande cobertura populacional – mais de 80% dos brasileiros precisam ter sua equipe de atenção básica. É ainda necessário que essas equipes tenham qualidade e poder de regulação no sistema, isto é, capacidade e possibilidade de os médicos de família, enfermeiros, dentistas, pessoal dos NASFs garantirem o seguimento do tratamento sempre que o caso demandar atenção secundária ou terciária. Delegar esse poder de coordenação dos casos às equipes de Atenção Básica não custa mais dinheiro, custa decisão política de enfrentar o poder de especialidades médicas e dos hospitais ligados ao SUS.

Para isso, os novos gestores deverão identificar e tornar público todos os estrangulamentos – refletidos nas filas – para atendimento secundário ou terciário. Divulgar e construir projetos regionais para investimento e reorganização da gestão da rede (protocolos de acesso com base em risco e eficácia terapêutica dos procedimentos, supervisão a posteriori etc.).

Nas cidades pequenas, onde houver pequenos hospitais, em vez do discurso perverso de fechá-los por uma racionalidade econômica restrita, por que não transformá-los em Unidades Mistas? Serviços coordenados e utilizados pelas Equipes de Saúde da Família com apoio e treinamento e recursos especiais: condições e capacitação de médico e enfermeiro de família em obstetrícia, em cirurgia ambulatorial, em saúde mental etc.?

A promoção e as ações de prevenção não substituem a necessidade da rede de atenção clínica, apenas modificam o perfil prevalente.

O povo tem razão ao demandar também hospitais, centros cirúrgicos para câncer e trauma. O discurso oficial é que vem tentando confundir-nos para ocultar a insuficiência do financiamento.

4 – Mesmo em municípios com serviços de atenção à saúde pública bem avaliados, os candidatos de oposição saíram vitoriosos. Afinal, a população está cada vez mais exigente quanto aos serviços de saúde pública ou a avaliação feita não coincide com a percepção das pessoas?

As duas coisas acontecem de modo simultâneo. A população não quer somente pronto atendimento e acesso: quer seus problemas resolvidos. Por outro lado, a avaliação que vem sendo utilizada pelo poder público tende a legitimar o projeto oficial. No papel, seria tudo maravilhoso, mas boa parte dos resultados dessas avaliações são falsos, facciosos e parciais.

Há de se considerar, sobretudo, que a sociedade escolhe em quem votar com base em um conjunto de fatores para além do atendimento à saúde. A saúde é somente um desses fatores. Há cuidado com a cidade, comportamento ético, postura perante a sociedade, capacidade de comunicação etc.

5 – Qual a influência dos meios de comunicação para a construção dessa percepção negativa das pessoas quanto ao atendimento da saúde pública?

Os meios de comunicação denunciam falhas no sistema, porém não têm buscado compreender a lógica do SUS. A maioria dos meios advoga soluções como se a política de saúde do Brasil fosse a extensão de serviços e do modelo privado de atendimento. Um dia, promete-nos a mídia, seremos um grande EUA: essa é a ideologia de grande parte da mídia.

Em contrapartida, a percepção negativa das pessoas é baseada na experiência negativa de grande parte dos brasileiros quando necessitam do SUS. A fila para cirurgia e quimioterapia para vários tipos de câncer, na região de Campinas/SP, por exemplo, é de um ano ou mais. Ou seja, morte! Como esperaríamos que as pessoas dessas famílias se comportasse em relação ao SUS e aos gestores? Compreensão estoica? Paciência e resignação? E a fila para cirurgias de segundo tempo em trauma? E a ambiência ”tranquila” e “saudável” na maioria dos serviços de urgência? E o controle da epidemia de dengue que não chega nunca? E a insustentabilidade dos serviços municipais? Em um ano há Equipes de Saúde da Família e no mês seguinte o médico se foi, a enfermeira foi demitida etc. etc.?

Bem, há muita mentira, muita luta ideológica, mas considerar apenas as experiências exitosas – como é do gosto e preferência de quase todo gestor – não funciona mais, não depois de 22 anos de esforço para legitimação do SUS. O jovem SUS tem demonstrado grandes possibilidades, mas muitos percebem que, dificilmente, conseguiremos que esse gigante funcione a contento. Ou não?

6 – Passado o período eleitoral, a partir de janeiro de 2013, os novos gestores municipais da saúde assumem seus cargos trazendo consigo suas propostas eleitorais. Como transformá-las em um Plano de Governo consistente e capaz de trazer resultados positivos para a saúde da população?

Os gestores em saúde precisam saber sobre saúde e sobre política e ter a capacidade de fazer cogestão entre vários interesses – aqueles das autoridades, dos profissionais e usuários – e nunca perder de vista as estratégias para resolver os problemas de saúde. A principal fidelidade dos gestores de saúde deveria ser com a saúde da sociedade, depois viria a fidelidade ao prefeito, ao partido etc.

Os gestores precisam ter um projeto global para consolidação do SUS. Nesse contexto, identificar prioridades locais, situacionais; ver como funciona a Atenção Básica, sua relação com outros serviços, saúde mental, urgência, hospitalar; esticar ao máximo as ações de promoção, construir parcerias com a educação, com o governo da cidade; estimular a cogestão, ou seja, trazer os profissionais de saúde e setores da sociedade para o cotidiano dos serviços, não somente o Conselho Municipal, mas multiplicar os espaços de diálogo entre gestores e outros agrupamentos, assembleias, visitas, rodas.

Valeria a pena esforçar-se para melhorar a gestão no SUS. Por exemplo, aprovando-se leis municipais e estaduais para transformação do modo de designação dos diretores de serviços e programas de saúde. Na Inglaterra, a maioria dos cargos da rede de saúde é preenchida segundo critérios sanitários – formação, seleção por meio de banca, experiência, capacidade de cogestão – e os gestores são avaliados pelo seu desempenho sanitário e na administração da coisa pública.

Outro tema angustiante: modificar o item da Lei de Responsabilidade Fiscal referente a gasto com pessoal nos municípios. Saúde e educação são áreas de grande dependência de recursos humanos: em todo o mundo, gasta-se de 70 a 80% dos orçamentos da educação e da saúde com pessoal. Então, como, mesmo diante de tamanha evidência, esse entrave legal permanece infernizando a vida do gestor? Em nome disso, tem se terceirizado a gestão de pedaços importantes do SUS a grupos com ou sem competência para esse encargo.

Os gestores precisam olhar para fora, como disse antes: esforçar-se pela formação concreta das redes regionais de atenção à saúde; buscar apoio em outros entes para a gestão e a política de pessoal; comprometer Ministério e Secretarias de Estado com a seleção, a contratação e a formação de pessoal; sugerir que todos os residentes médicos e de outras profissões trabalhem um ano, no R2 ou no R3, na rede básica dos municípios. Nada de serviço civil obrigatório, não é necessário se os programas de residência, custeados com recursos públicos, incluírem um ano na ABS com supervisão das Universidades em que ocorrer a residência.

Enfim, é muita coisa a ser ainda concretizada…

7 – Se o senhor fosse um desses secretários, o que faria nos primeiros 180 dias?

Um despacho… Um culto… Uma novena…  Brincadeira! Acredito no caráter laico da administração pública. Nisso e na ampla liberdade religiosa, sempre fora das instituições públicas.

Sério, agora: logo de saída, é importante indicar o estilo de gestão, divulgar projetos de longa duração e indicar as ações imediatas, o que varia de cidade para cidade – em algumas, será reforma de prédios; em outra, contratação de pessoal; em outra, análise das filas, enfrentamento de um surto, epidemia etc.

Acredito que os novos gestores devem respeitar a história e a tradição de cada rede local e convidar pessoas comprometidas para compor a equipe, independentemente da filiação partidária ou da náusea aos políticos, indicar que se governará para a saúde, para a defesa da vida.

8 – Qual a sua mensagem para os novos secretários e secretárias que assumem em 2013?

Boa sorte, muita boa sorte!

O futuro do SUS, como sistema universal e público, dependerá muito da demonstração à sociedade de que essa alternativa é viável e que atenderá à necessidade de saúde com qualidade. Mais quatro anos de caos e não sei quem ainda acreditará que o Brasil comporta uma política tão generosa. Não sei mesmo.

Ah, uma recomendação ainda: não cedam espaço à corrupção, nada, nadinha, sob nenhum argumento, acelerar projetos vitais, apoiar o partido revolucionário, o prefeito ideal, nada. Não vale a pena, nem do ponto de vista ético nem pragmático.

Fiquem atentos: apesar do subfinanciamento, o SUS lida com muito, muito, muito dinheiro e, portanto, olho vivo!

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