Gilberto Occhi, Leonardo Moura Vilela e Mauro Junqueira

Ao final dos quatro anos desta que foi uma gestão peculiar com a troca de governo, e passada a eleição que definiu os novos gestores federais, a expectativa volta-se agora para os rumos que o Sistema Único de Saúde (SUS) terá pela frente, principalmente diante do cenário econômico que o país atravessa. Apesar de ter apresentado resultados positivos a partir de experiências exitosas em todo o país, o SUS ainda tem longo caminho a ser percorrido para se consolidar conforme estabelecido na Constituição Federal de 1988, como sendo um sistema universal, integral e equânime.

Pensando nisso, a Consensus entrevistou o ministro da Saúde, Gilberto Occhi, o presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), Leonardo Moura Vilela, e o presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), Mauro Junqueira, e ouviu suas impressões acerca dos progressos do sistema ao longo desta gestão que se encerra e também a respeito dos desafios postos para os gestores que assumirão em 2019.

Consensus Quais foram, em sua opinião, os principais avanços do SUS nestes últimos quatro anos de gestão?

Gilberto Occhi O SUS completou 30 anos, consolidando-se como um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo em termos de cobertura. Na prevenção, conseguimos retomar os altos índices de vacinação, em especial de sarampo e poliomielite, em nossa recente campanha. Ainda, nesse mês de novembro, firmamos acordo com associações do setor produtivo de alimentos para retirar 144 toneladas de açúcar de produtos processados até 2022. São ações de prevenção, estruturantes, que mostram a necessidade de uma ação colaborativa e participativa de todos para gerar mais saúde.

Iniciamos um processo de informatização do SUS, a partir da Atenção Básica, tema essencial para a gestão e acompanhamento dos pacientes. Na estruturação do sistema, houve a ampliação do financiamento de 13,5% para 15% da Receita Corrente Líquida da União, a partir de 2017. Habilitamos e qualificamos mais 259 Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) e 2.848 Equipes de Saúde da Família, entregamos 1.320 ambulâncias do SAMU – renovação de quase 40% da frota existente, habilitamos mais de 9 mil serviços de saúde hospitalares e ambulatoriais e também já entregamos 21 aceleradores lineares dos 100 equipamentos do Plano de Expansão da Radioterapia.

Ainda, mostramos a capacidade de reação do SUS, ao conseguir manter o atendimento ao cidadão durante a greve dos caminhoneiros neste ano e a pronta resposta para a alocação de profissionais do Mais Médicos com a saída de Cuba da cooperação.

Leonardo Vilela O SUS tem avançado muito na gestão, na incorporação de novas tecnologias e na qualificação de trabalhadores, o que tem sido expressivas e relevantes. Outro ponto é o próprio entendimento das normas do SUS pelos órgãos de controle, pelo Judiciário e pelo Legislativo.

Mauro Junqueira Para o Conasems, entre os principais avanços nesses quatro anos, sem dúvida nenhuma, podemos apontar a revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). Por mais de dois anos fizemos amplas discussões em todo o país, em nossos congressos, nos congressos dos Cosems, o que culminou na revisão e na aprovação dessa nova política, que junto com a Estratégia de Saúde da Família (ESF), reconhece as unidades de saúde voltadas para atenção básica. Reconhece o gerente de saúde para acompanhar e gerenciar as unidades, então sem dúvida este é grande avanço que vai possibilitar aumento da cobertura da atenção básica em todo o país. Outro grande avanço diz respeito à Portaria GM n. 3.992, que flexibiliza e melhora o cenário com relação aos repasses de recursos, antes em 832 formas de alocação de recursos, agora em custeio e investimento. Com certeza, vai dar oportunidade para que o gestor municipal e o estadual façam o seu planejamento para o melhor aproveitamento e melhor direcionamento dos recursos dentro do planejamento e das necessidades locais.

Consensus Quais são os principais desafios que o próximo governo enfrentará para a implantação do SUS?

Gilberto Occhi O desafio maior é continuar conduzindo o SUS em direção a uma saúde pública on-line, eficiente e menos burocratizada, com mais qualidade, humanizada e acessível para todos. Para isso, temas como a regionalização, garantindo atenção mais próxima, e informatização, melhorando a gestão do sistema, precisam ser fortalecidos. A saúde, ainda, requer um olhar para os temas de prevenção e promoção a saúde, em uma agenda integrada, que envolve desde ações de saneamento do poder público até a participação da população nas campanhas de vacinação.

Leonardo Vilela Acredito que temos dois grandes desafios no SUS. O primeiro é o financiamento insuficiente e o outro está relacionado a problemas de gestão. Sobre o financiamento, é uma questão que diz respeito ao Governo Federal, que ano após ano vem diminuído a sua participação no bolo dos recursos públicos destinados ao SUS. Quando a Constituição de 1988 criou o SUS, 72% do orçamento para a Saúde eram oriundos da União e hoje isso equivale a 42%. O restante, 58%, fica a cargo de Estados e municípios, que estão asfixiados, e isso transforma o Brasil em um país com um dos piores investimentos públicos na área, quando comparamos países com níveis semelhantes de desenvolvimento. Por outro lado, os problemas de gestão são nítidos, como a alta rotatividade de secretários estaduais e municipais de Saúde, os baixos salários que são pagos para muitos desses gestores, e o excesso de órgãos de fiscalização, que muitas vezes não conseguem entender o funcionamento do SUS e tomam decisões equivocadas, prejudicando a gestão da área. Nesse aspecto, podemos citar a judicialização, excessiva e inadequada.

Mauro Junqueira O maior desafio para implantação do SUS continua sendo, com toda a certeza, a questão do subfinanciamento. É preciso discutir a política do teto dos gastos, é preciso discutir a Lei n. 101, que também engessa o prefeito na contratação de pessoal, é preciso diminuir e flexibilizar a questão normativa do Sistema Único de Saúde. É muita normatização e pouca ação. Então é preciso que a gente faça uma discussão aprofundada desses 30 anos do SUS, flexibilize a atenção e consiga a implantação e a implementação efetiva da Lei n. 141/2012, principalmente no que se refere ao critério de rateio, para que a gente possa ter o atendimento necessário, recursos necessários, de acordo com a necessidade de cada região, de cada serviço de saúde, obedecendo a questão de custo, a questão epidemiológica, espacial e geográfica, ou seja, de acordo com a necessidade de cada região desse país. A implementação da Lei n. 141/2012 e a diminuição da burocracia que existe hoje no SUS são os grandes desafios.

Consensus Em 2018, o Brasil se viu diante do recrudescimento de doenças até então erradicadas, tendo em vista a redução na cobertura vacinal, e se viu também diante do aumento da mortalidade materna e infantil após anos de queda desses indicadores. Como o SUS tem se preparado para enfrentar essa realidade?

Gilberto Occhi O Brasil é um dos países que oferece o maior número de vacinas à população, com um calendário comparável ao dos países desenvolvidos. Quando identificamos, em 2017, percentuais muito abaixo da meta de cobertura preconizada (90 a 95% da população-alvo, a depender da vacina), comunicamos o Conass e o Conasems, para que juntos pudéssemos intensificar as ações para melhoria da cobertura vacinal. A resposta foi muito rápida, atingindo a meta de vacinar 95% da população-alvo para sarampo e pólio. Isso mostra a capacidade de mobilização do SUS. Sobre o aumento da mortalidade materna e infantil, a série histórica mostra redução de 57% na mortalidade materna e de 70% na infantil, desde 1990, e um repique em 2016. Queremos, da mesma forma, discutir a situação em profundidade e estudar formas de ação mais urgentes.

Leonardo Vilela Existe atualmente grande esforço de retomar as excelentes taxas de cobertura vacinal que conseguimos atingir no passado. A recente campanha de vacinação contra sarampo e poliomielite já apresentou melhorias significativas. É preciso envolver a população, a sociedade, fazendo que todas as secretarias – estaduais e municipais – e o Ministério da Saúde possam trabalhar com o empenho efetivo e com o apoio da mídia, para atingir índice alto de cobertura e, com isso, a proteção contra essas doenças infectocontagiosas. Com relação à mortalidade materna e infantil, isso tem a ver em parte com as condições econômicas do País, que desde 2014 tem atravessado forte recessão. Isso gera piora dos indicadores sociais, e a mortalidade materna e infantil são extremamente sensíveis a essas condições econômico-financeiras. Para melhorar esse cenário, é preciso ampliar a atenção primária, estimular o pré-natal de qualidade e a assistência ao parto adequada, melhorar o acompanhamento ao recém-nascido e do lactente no primeiro ano de vida, com estruturas adequadas de prevenção e tratamento. O Conass sugeriu oficinas de trabalho ao Ministério da Saúde, às secretarias municipais e estaduais, às universidades e outras instituições, no sentido de, exatamente, delinear ações, construir caminhos que levem o País à redução dessas mortalidades. No Estado, temos ações como o “Mais Saúde para Goiás”, que ajudaram a melhorar indicadores de saúde. É preciso levar estratégias como essa para o nível nacional.

Mauro Junqueira O recrudescimento de algumas doenças já erradicadas e o aumento da mortalidade infantil e materna acendem alerta vermelho para que a gente fortaleça a atenção básica em todo o país. É preciso agir rapidamente na questão da formação dos profissionais de saúde em toda cadeia, ter uma articulação muito forte com o Ministério da Saúde, para que os profissionais de saúde saiam formados com ênfase na atenção básica. É preciso que os estados e a União apoiem e cumpram o que está na Constituição Federal. Além do cumprimento do mínimo constitucional, mas que apoiem tecnicamente o conjunto de municípios, do contrário nós não iremos avançar. A partir daí os três entes reunidos, trabalhando em conjunto para acabar com essas fake news, porque muitas pessoas deixam de vacinar hoje, deixam de procurar adequadamente os serviços de saúde em função de falsas verdades, e isso tem nos atrapalhado. É preciso que o SUS esteja preparado para lidar com essas questões também.

Consensus O Brasil vive um momento de desafio para a gestão do Sistema Único de Saúde, tendo em vista a crise política, fiscal e econômica que o país atravessa. Como, em sua opinião, é possível melhorar a gestão e aumentar a eficiência do sistema?

Gilberto Occhi O Ministério da Saúde, em parceria com o Conass e Conasems, tem buscado de forma efetiva implementar diversas iniciativas que visam melhorar a gestão e aumentar a eficiência do SUS. Veja, por exemplo, que, na análise de 18 mil portarias editadas nos últimos 27 anos, reunimos cerca de 700 com normativas válidas para o funcionamento do SUS. Reorganizamos e facilitamos o acesso às normativas. Ainda, os repasses federais foram simplificados em apenas duas formas: custeio e investimento. Pelo excesso de burocracia, havia R$ 7 bilhões parados nas contas correntes dos estados e municípios, enquanto muitas outras áreas necessitavam de recursos. Sem dúvida, ainda há muito pela frente, sobretudo, no que se refere à informatização dos serviços de saúde, à instituição do prontuário eletrônico para integração sistêmica de informações e dados das ações e serviços de saúde e a produção individualizada.

Leonardo Vilela Acredito que temos espaço para melhorar a gestão e a eficiência do SUS. Temos trabalhos feitos, como a planificação, que estão presentes em quase todos os Estados, com resultados palpáveis e que, em médio e longo prazo, aperfeiçoarão os recursos aplicados e qualificarão o processo de trabalho e os recursos humanos do SUS. Há ainda experiências interessantes na parte da atenção hospitalar, nas parcerias com o terceiro setor, aumentando a eficiência e melhorando a aplicação do gasto público. 

Mauro Junqueira A melhoria na gestão é grande desafio. Hoje a rotatividade dos gestores nos três níveis é grande preocupação de todos nós. Nós temos de ter alternativas, reinventar, ousar em fazer proposições para que a escolha dos diretores não seja apenas da vontade do político de plantão. É preciso abrir um diálogo com relação a essa questão, para que as pessoas que assumam esse cargo estejam devidamente preparadas para esse enfrentamento. Não podemos admitir que se indiquem pessoas que não têm a menor capacidade técnica para gerir essa área tão importante que é a pasta da saúde. Nós, os entes federados, vamos ter de discutir, envolver o Congresso Nacional e outras entidades para fazer uma discussão. E trabalhar em capacitações permanentes para esses gestores para apoiar tecnicamente e oferecer ajuda e qualificação para uma gestão mais eficiente. 

Consensus O Brasil ainda gasta pouco com saúde quando comparado a outros países com sistemas universais similares. Com a Emenda Constitucional n. 95, que congelou os gastos sociais pelos próximos 20 anos, qual é a sua expectativa em relação ao financiamento do SUS?

Gilberto Occhi Historicamente, o governo federal tem destinado mais recursos para a saúde além daqueles estabelecidos pelo piso mínimo. Em 2016 e 2017 foram aplicados R$ 18,1 bilhões em ações e serviços públicos de saúde além da aplicação mínima prevista. Neste ano, devemos superar novamente os valores exigidos por lei. A Emenda à Constituição n. 95, aprovada no Congresso Nacional, ampliou o gasto mínimo para saúde, passando de 13,7% da Receita Corrente Líquida da União para 15%, em 2017. Mesmo assim, devemos discutir e aprimorar a EC, garantindo recursos adicionais conforme o crescimento do país.

Leonardo Vilela É extremamente preocupante a redução do financiamento do SUS. Na maioria dos países existe aumento progressivo do orçamento da saúde com relação ao produto interno bruto. Com a Emenda Constitucional n. 95, segundo economistas, a tendência no Brasil é que, nos próximos 20 anos, ocorra decréscimo gradativo do recurso aplicado em saúde pública relativamente ao PIB. Portanto, estamos andando totalmente contrários ao restante do mundo. Isso é preocupante, porque a população brasileira, mesmo em níveis menores, está crescendo. Temos, por outro lado, o envelhecimento cada vez maior dessa população, o que tende a aumentar as doenças crônico-degenerativas, com o tratamento muito mais prolongado e caro. A incorporação de novas tecnologias, diagnósticas e terapêuticas, é cada vez mais onerosa; a inflação da saúde é dolarizada, já que grande parte dos insumos é importada, sendo balizada por preços internacionais, portanto crescendo mais que a inflação geral. Enfim, são vários fatores que nos preocupam muito. A persistir essa situação, teremos de reduzir, por exemplo, a cobertura da Estratégia Saúde da Família, que hoje está em torno de 65% da população. Por esses fatores, acredito que essa emeda seja um retrocesso.

Mauro Junqueira Esperamos fazer uma discussão com o Congresso Nacional e propor alteração da Emenda Constitucional n. 95, pois estamos em um momento em que a população crescerá nos próximos 20 anos, em um cenário em que a população de idosos dobrará de tamanho, passando de 11% para 22% ,e as doenças crônicas passam a ser cada vez mais necessárias de acompanhamento. Os pacientes com hipertensão, diabetes, vão ser em número maior, então é preciso fazer ampla discussão. Porque se não conseguimos intervir nesse processo, com certeza teremos menos recursos ano a ano, isso com a demanda e a necessidade da população sendo maior a cada ano. Então é um cenário muito preocupante, um cenário que precisa ter boa gestão para gastar os recursos que temos, mas, também, ter condições de fazer articulações para que possamos revolver esse cenário e aportar para o Governo Federal mais recursos para a saúde. 

Consensus O Conass apresentou, aos candidatos à Presidência da República, uma agenda para a saúde no Brasil com 10 temas prioritários para que o SUS, de fato, se efetive como um sistema universal. Em sua opinião, quais são as ações estratégicas que precisam ser efetivadas para que esses temas se tornem uma agenda permanente para o sistema?

Gilberto Occhi Deve haver um foco na promoção de ações preventivas, desde a vacinação ao diagnóstico de doenças, incluindo atividades físicas, alimentação saudável e ações para redução do açúcar, sal e gordura dos alimentos. Ressalto que assinamos em novembro acordo com associações do setor produtivo de alimentos para redução do açúcar nos industrializados, nos mesmos moldes do acordo em vigor para redução do sal. Em relação à infraestrutura, destaco a importância do fortalecimento da Atenção Básica, onde é possível resolver até 80% dos problemas de saúde da população, por meio do acompanhamento preventivo da saúde da população pelas 43 mil Equipes de Saúde da Família, presentes em 5.479 municípios.

É fato que muito se conquistou nesses 30 anos de SUS, mas ainda precisamos avançar em direção a um SUS com menos burocracia, mais governança regional, mais serviços, mais gestão, mais eficiência e mais qualidade no atendimento da nossa população, com capacitação permanente de profissionais e investimento constante em inovação.

O Conass sempre foi importante parceiro nesta jornada de construção, fortalecimento e disseminação das iniciativas e políticas do SUS. Por meio do Conass e Conasems, tomamos decisões importantes para aperfeiçoar o controle e gerenciamento dos recursos da saúde. Tudo precisa ser pactuado com estados e municípios porque o SUS é uma ação tripartite, executado na ponta por estados e municípios. A consolidação da saúde exigirá um compromisso de todos para garantir melhor qualidade de vida para a população..

Leonardo Vilela O Conass tem contribuído para o debate no sentido de aprimoramento do SUS, discutindo os grandes desafios do sistema, como o financiamento e a gestão. Inclusive levou isso aos candidatos à Presidência, e o papel do Conass é levar propostas também ao Congresso Nacional, ao novo presidente, ao próprio Judiciário, que muitas vezes toma decisões que afetam diretamente o SUS, e ainda discutir com a sociedade. Eu volto a frisar a questão do financiamento por parte do governo federal, ao novo pacto federativo, já que a Constituição estabelece sistema de financiamento tripartite e hoje isso está muito desequilibrado. Temos ainda uma Lei de Responsabilidade Fiscal que é extremamente preocupante, já que todos os estados e municípios estão no limite no que diz respeito à folha de pessoal. Saúde se faz com pessoas, com médicos, enfermeiros, agentes comunitários de saúde. Profissionais de saúde, por exemplo, em uma Estratégia Saúde da Família (ESF), representam 90% do custo. E 70% dos custos de um hospital são com recursos humanos. Então, não podemos falar em aumentar a assistência hospitalar, em assistência à atenção primária, sem contratar pessoas, e isso esbarra na Lei de Responsabilidade Fiscal. Com essa lei, estaremos fadados a não ampliar serviços de saúde importantes. Vejo também que é preciso, cada vez mais, uma sintonia entre estados e municípios, porque muitas ações necessitam ser realizadas em conjunto.

Mauro Junqueira A agenda do Conass é semelhante à agenda do Conasems e a agenda do Sistema Único de Saúde. A articulação necessária é a busca da convergência dos três entes federados, para que a gente possa atuar de forma conjunta. E não bastam os três entes estarem alinhados: é importante também que nós tenhamos condição de fazer esse enfrentamento junto ao Congresso Nacional. É naquela casa que as grandes distorções acontecem, medidas desproporcionais acontecem e que impactam na vida do cidadão na ponta. Então é preciso que a gente tenha um conjunto de ações para fazer esse enfrentamento e fazer a defesa do SUS.   

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