Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde

As relações interfederativas e intergovernamentais são o alicerce do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente com a descentralização das ações e dos serviços de saúde. Caracterizadas por diversos processos decisórios compartilhados, essas relações requerem equilíbrio e cooperação, já que lidam com questões muitas vezes conflituosas e competitivas.

É nessa conjuntura que surge nova prática na gestão denominada governança, considerada pelos estudiosos como mais ampla do que aquelas denominadas governo ou governabilidade. Isso porque sua constituição vai além das instituições públicas, abrangendo mecanismos informais não governamentais e contemplando a participação de atores como a sociedade e organizações diversas, fazendo que os interesses sejam organizados e direcionados a partir de objetivos comuns, negociados entre as partes envolvidas, a fim de assegurar o direito ao acesso universal à saúde.

Nesse sentido, o sistema de saúde brasileiro precisa implantar uma prática exitosa de governança de políticas públicas, mesmo atuando em uma realidade plural e marcada por desigualdades regionais importantes.

Sendo assim, estratégias e instrumentos de coordenação assumem papel de destaque, conforme demonstra pesquisa recente realizada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), com o apoio da Fundação Dom Cabral (FDC) e da Organização Panamericana de Saúde (Opas), que aponta para a governança em rede como modelo de gestão colaborativa que pode ser adotado no SUS. A pesquisa foi apresentada durante o sétimo seminário CONASS Debate – Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde, no dia 23 de novembro, em Brasília. O evento reuniu mais de 100 pessoas, entre secretários de saúde, técnicos e estudiosos que assistiram às palestras e participaram do debate com os expositores. Assista ao evento aqui.

A ênfase nas relações colaborativas

A exposição da professora e pesquisadora da FDC, Rosiléia Milagres, abordou o contexto das estratégias colaborativas no mundo contemporâneo, os arranjos das redes colaborativas e a governança colaborativa – seus antecedentes, estruturas, contratos e processos. Ela também apresentou um modelo de organização e de trabalho para essas redes.

As opções por estratégias colaborativas não são recentes no âmbito da iniciativa privada, porém é mais recente observar o Estado se articulando em redes para trazer respostas a questões da sociedade ou para entregar bens e serviços públicos, conforme explicou Milagres. “Nesse aspecto, a opção por estratégias colaborativas tem a ver com a percepção do Estado e dos agentes que se envolvem com essas redes de que eles são interdependentes. O que existe hoje no contexto dos países e da sociedade são problemas muito complexos e dinâmicos, que se alteram rapidamente e são vistos por lentes distintas que têm de responder a necessidades muito específicas de grupos da sociedade. Esses grupos, por sua vez, possuem inúmeras formas e mecanismos de se apresentarem, inclusive com representação direta, ou seja, são muitas vozes trabalhando e articulando em cima de uma mesma questão e demandando soluções muito específicas”, esclareceu.

A pesquisadora argumentou que nenhum agente, nem mesmo o Estado, uma ONG ou uma empresa privada, sozinhos, têm recursos e competências necessárias para trazer solução para os problemas da população. Por isso, faz-se necessária a interpretação desses problemas e a articulação com demais atores, para que muitos recursos sejam colocados conjuntamente, a fim de apresentar uma solução à sociedade, em uma rede em que todos os envolvidos possam opinar e se comprometer com a entrega dessa solução.

É diante desse contexto que surge a necessidade das redes, que se faz a opção por estratégias colaborativas, levando o Estado a estabelecer relações com outros atores. No entanto, essa composição não é fácil, tendo em vista que o trabalho em rede pressupõe uma estrutura formada por muitos atores, com inúmeras expectativas, entendimentos e perspectivas. “Não é uma relação fácil tendo em vista que os instrumentos, a hierarquia e os comandos variam muito nas organizações”, alertou Rosiléia.

A importância desse debate é central. Entender como os agentes se organizam para produzir de maneira colaborativa não apenas bens, mas também valores públicos, é o início do processo de construção de respostas para os problemas vividos pelas sociedades contemporâneas. A orquestração de soluções para os desastres naturais, para o empobrecimento da população, para o cuidado e promoção da saúde, para a promoção de educação, para o combate à corrupção da sociedade e seus representantes desafiam a competência de cada um dos atores envolvidos nos problemas a serem resolvidos. – Trecho do livro CONASS Debate – Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde

Formação e organização das redes

Mas afinal, o que é uma rede de colaboração? Pode-se dizer que se trata de uma rede formada por instituições diferentes e interdependentes, que se percebem dependentes ao constatar que não possuem todos os recursos necessários para a solução de determinado problema. O que a torna diferente de outro arranjo é o objetivo convergente e a busca pelo alcance desse objetivo por meio da colaboração. “Esse arranjo, portanto, vai exigir um tipo de estrutura de governança diferente. Por isso, tentamos desenhar um modelo que nos ajudaria a entender essa estrutura e a forma de organizar a rede”, esclareceu Rosiléia Milagres.

O modelo foi formulado a partir da avaliação de literaturas nacionais e internacionais no intuito de melhorar a compreensão de como as organizações trabalham em redes e como governam os arranjos colaborativos de que essas redes necessitam. Milagres ponderou, no entanto, que todo modelo, para se tornar acessível, parte da simplificação. “Seria uma grande ambição tentar trazer para dentro de um modelo tudo o que existe na realidade de qualquer governança, por isso precisamos entender que o modelo tem limitações necessárias para se tornar inteligível”. Ainda segundo a pesquisadora, outra limitação comum de um modelo que objetiva trabalhar a governança em rede e as relações com o setor público é de que ele precisa ser aplicado para que haja, de fato, um referencial a partir do conhecimento acumulado com a prática. “É preciso ver o que realmente funciona, em que condição, antes de afirmarmos que se trata do modelo final. Aliás, conhecimento nunca é final, pois está sempre em produção e construção”, enfatizou.

Estrutura de governança

No modelo apresentado, a professora destacou os principais fatores para a formação e o sucesso de uma rede de governança colaborativa. Um deles é a importância dos antecedentes das organizações que pretendem formar a rede, que abrangem o contexto em que se dá a formação das redes (aspectos políticos, socioeconômicos e tecnológicos), além de questões relacionadas às histórias pregressas das organizações (familiaridade entre elas, lideranças, conflitos, confiança prévia e interdependência). Além disso, os princípios dessas organizações também devem ser considerados (consciência de autonomia, objetivos convergentes, interdependência e percepção de reciprocidade). “O cuidado com esses aspectos é imprescindível para que as redes colaborativas sejam bem-sucedidas, pois eles influenciam tanto a decisão de se formar ou não a rede quanto a sua estrutura de governança. Quanto menor a confiança entre as organizações, por exemplo, maior a necessidade de usar um dos instrumentos que compõem o modelo de governança que são os contratos”, ressaltou Rosiléia Milagres.

Modelo analítico sobre governança colaborativa

A governança colaborativa da rede, no modelo apresentado, é composta por três aspectos: o contratual, o processual e o relacional. A governança contratual é formada pelos contratos e estrutura de coordenação, ou seja, é a parte formal da relação, em que vão estar estabelecidas normas, cláusulas e regras, divisão de papéis e dos produtos. Ela vai depender dos antecedentes citados anteriormente e de como as organizações se relacionam para determinar seus contratos. “Já trabalhei com redes cujo grau de detalhamento dos contratos é extremamente grande. E também com redes nas quais os arranjos colaborativos e os contratos eram extremamente informais, inclusive com as redes funcionando já há algum tempo até que os contratos fossem assinados pelo departamento jurídico. O que leva a essas opções são as histórias pregressas e o quão familiarizados os atores estão com essas estruturas colaborativas”, explicou Milagres.

Enquanto o contrato é o cérebro da governança colaborativa, a governança processual é o coração. “É o que dá ritmo e pulsação à rede, que toca a operação no dia a dia e, por isso, é formada por instrumentos, rotinas, processos, coordenação, tomada de decisão, resolução de conflitos, divulgação de informações etc.”. A governança relacional, por sua vez, é a ambiência da colaboração. “É a alma da governança, em que está a identidade da rede, os contratos psicológicos, a visão coletiva, o sentimento de justiça, pertencimento e acolhimento, ou seja, a criação de ambiente para compartilhamento de recursos, informações e conhecimento”.

Resultados

Segundo os especialistas, a literatura voltada para questões de negócios mostra que as redes são profícuas e dão resultados positivos. O mesmo não se aplica à literatura voltada para a área pública, que ainda carece de muitos exemplos para validar o sucesso das redes. “A rede não é uma opção que caiba em qualquer problema. Ela é muito específica e em algumas situações vai trazer melhores resultados que em outras”, ponderou Rosiléia Milagres.

Trabalhar em rede é mais difícil no setor público, que tem estruturas mais formalizadas, burocratizadas e hierarquizadas, além de lidar com questões políticas e seus interesses diversos, conforme elucidou a pesquisadora. “Esse conjunto de elementos aumenta a complexidade das redes, por isso, liderá-las no setor público não é para qualquer um. Exige competência e muita capacidade de liderança”.

A professora destaca ainda que é primordial que a rede alcance resultados e que por isso é importante entender que a dinâmica das redes muda ao longo do tempo, levando à alteração da sua estrutura de governança. “A medida que tenho mais confiança, menos contratos vão ser necessários. A medida que tenho mais processos azeitados e mais instrumentos formalizados, eles também vão evoluindo e, muitas vezes, não dão conta da mudança da rede, que é uma estrutura em mutação. Entender esse movimento e estar apto a mudar essa estrutura de governança é um desafio da rede”, reiterou.

A questão do aprendizado, insistiu a pesquisadora, também é fundamental, pois trata-se de área nova na qual poucos países têm experiências consolidadas. “O fato é que há muito o que aprender em relação a como fazer que essas redes efetivamente operem e tragam resultados esperados, o que, na minha opinião, não invalida a opção pelas redes. Pelo contrário, acho que ela é, sem dúvida, opção importante para tratar os problemas complexos e é muito importante que se dedique a essa realidade, optando por redes colaborativas, acumulando e registrando o conhecimento adquirido para que sirva de experiência e aprendizado na construção de soluções melhores para a sociedade”, concluiu.

Governança Regional das Redes de Atenção à Saúde

O professor Eugênio Vilaça Mendes iniciou sua fala enfatizando que a governança em rede é totalmente diferente da governança hierárquica que se dá por meio de sistemas de comando e de controle, e da governança de mercado, que se faz por meio de sistemas de preço. Segundo o conceito elaborado por Vilaça, “a governança das redes de atenção à saúde é o arranjo organizativo único, de composição pluri-institucional, que opera os processos de formulação e decisão estratégica que organizam e coordenam a interação entre seus atores, as regras do jogo e os valores e princípios, de forma a gerar excedente cooperativo, a aumentar a interdependência e a obter resultados sanitários e econômicos para a população adstrita”.

Ele apresentou as características e os princípios de uma boa governança das redes de atenção à saúde, apontando aspectos como a transparência e a prestação de contas; a participação de atores relevantes e a colaboração e interdependência entre eles; os objetivos e as ações alinhados à missão das organizações e coordenados entre si; ter a visão e missão compartilhadas; a liderança efetiva; e o conhecimento das necessidades da população e a gestão da saúde da população. “Destacando que a população de uma rede não é a mesma do IBGE, mas a que está vinculada às equipes de Atenção Primária à Saúde, que desempenha papel fundamental de coordenação dos fluxos de pessoas, produtos e informações ao longo da rede”, explicou.

Estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde

Vilaça também falou dos componentes da governança das redes de atenção à saúde e detalhou os seus atores estratégicos e as suas regras, constituídas por um arcabouço normativo que inclui os procedimentos que regulam o funcionamento e os processos decisórios dessas redes, incluindo a legislação (leis, decretos, portarias, deliberações e outros instrumentos jurídicos formais), além das Diretrizes Clínicas Baseadas em Evidência e de outros instrumentos informais.

As dimensões da estrutura de governança

A estrutura de governança deve ser analisada em quatro dimensões principais, de acordo com os estudos do professor Eugênio Vilaça: a dimensão territorial; a dimensão do sistema institucional; a dimensão do sistema gerencial; e a dimensão do sistema de financiamento.

Na dimensão territorial, que corresponde às regiões de saúde, existem dois tipos de regionalização, sendo uma delas a político-administrativa, que advém da forma como as secretarias estaduais desconcentram-se do espaço estadual por meio de regionais de saúde, e a regionalização sanitária, baseada na população e nos fluxos reais da assistência. “Na dimensão territorial temos problemas oriundos da regionalização real que temos no Brasil – uma regionalização político-administrativa das secretarias estaduais de saúde não necessariamente coerente com uma regionalização baseada em fluxos sanitários”, afirma.

A dinâmica de elaboração do plano          regional integrado

Para Vilaça, os âmbitos das regiões de saúde (estado, municípios, micro e macro regiões) precisam ser questionados tendo em vista que o espaço macrorregional é fundamental na organização regional da governança de redes considerando a distribuição regional dos equipamentos de saúde. O professor também ressaltou que uma rede regionalizada deve conciliar economia de escala, associada à qualidade, e acesso. “Certos equipamentos na rede, como a Atenção Primária à Saúde (APS), vão ser descentralizados para a proximidade da residência das pessoas. Outros, por sua vez, como da atenção secundária, serão centralizados em polos microrregionais ou macrorregionais, levando em conta a base populacional da região. Esse é o princípio da suficiência, que diz que uma rede só se completa na macrorregião porque é onde estão presentes todos os equipamentos, da atenção primária, secundária e terciária. A macrorregião, a única que permite a gestão regional completa de uma rede”, explicou.

Em relação à dimensão do sistema institucional, Vilaça explicou que as Comissões Intergestores são um mecanismo virtuoso do SUS para a governança de redes, apesar de consideradas burocráticas. Ele argumenta que não é preciso abandonar as comissões, mesmo que elas tenham problemas, e que substituí-las no desenho da hierarquia por autarquias regionais ou outro mecanismo significa uma “completa loucura” e o fim da estrutura de redes. “A comissões, CIT, CIB estadual, regional e municipal, formam uma estrutura completa. Substituí-las por estruturas hierárquicas em que uns mandam e outros obedecem é incompatível com a governança em redes”, alertou. Para ele, as Comissões Intergestores Bipartite (CIB) são estruturas consolidadas, com forte grau de institucionalização e que envolve atores estaduais e municipais com mecanismos de decisão por pactuação que fortalece a interdependência, a colaboração e a formação de consenso. “Isso é a rede. Decisões por consenso são fortemente coerentes com a ideia de rede colaborativa que se baseia em confiança entre os diversos atores”, reforçou.

Por outro lado, o professor apontou debilidades das comissões, como a exclusão de atores relevantes, especialmente os prestadores de serviço, recebendo pactos definidos por gestores sem uma discussão prévia. “Isso é uma fonte enorme de conflito, que vimos com a apresentação da professora Rosiléia que é inerente à rede, mas que deve ser atenuado para que a ela seja governável”, destacou. Além disso, os colegiados, as câmaras técnicas e a dinâmica clássica de reuniões periódicas, pactuações e discussão de portarias não é suficiente para garantir uma boa governança. Ainda segundo Eugênio, a maior debilidade é que não há um sistema gerencial permanente que permita programar, executar, monitorar e avaliar as Redes de Atenção à Saúde (RAS) no seu conjunto. “Além do mais, a discussão é excessivamente centrada no tema do financiamento das redes. Conheço estados em que, quando não há uma portaria com mais dinheiro, não precisa fazer reunião de CIB. Portanto, é preciso superar isso e fazer um instrumento efetivo de governança e de aumento de colaboração”. Vilaça reafirma que o espaço fundamental é o da governança macrorregional e dá como exemplo a experiência do Paraná (leia mais nas próximas páginas), para a qual o estado que optou por não ter CIBs macrorregionais, criando Comitê Executivo em cada macrorregião que atua sob a delegação da CIB estadual. “Esse comitê traz grande inovação, pois, além dos gestores estaduais e municipais, conta com a presença dos prestadores, o que é fundamental para a diminuição dos conflitos”, explicou.

A dimensão do sistema gerencial trata do processo, da elaboração do Plano Diretor de Regionalização, que, de acordo com Vilaça, deve ser revisto. “Uma das funções do comitê que acabei de mencionar é elaborar um Plano Integrado Regional de Atenção, que deve ser construído a partir oficinas locais feitas em cada unidade básica que se juntam em um plano microrregional, resultando em um plano macrorregional de saúde em que todos os objetivos e resultados estão definidos. Essa é a dinâmica da elaboração de um plano”, ressaltou.

Ele argumentou que as regiões de saúde, como são atualmente, não dão conta da governança porque não foram feitas com essa lógica. “O plano objetiva criar uma regionalização baseada em fluxos sanitários, redes regionais econômicas e sociais, fluxos viários, de atenção à saúde e com parâmetros de escala e acesso que mencionei anteriormente”. A rede começa com a população cadastrada e vinculada a uma equipe de APS e os territórios sanitários começam com aquela microárea de cada agente, depois se compõem em um território de abrangência de cada unidade básica de saúde, depois em um território municipal, depois em um microrregional até chegar ao território macrorregional onde, insisto, a rede se completa.

A apresentação de Vilaça contemplou ainda o sistema de contratualização, os sistemas de financiamento das redes de atenção à saúde de atenção à saúde, e o alinhamento do sistema de pagamento dos serviços de saúde. 

A governança da Rede Mãe Paranaense

A experiência do Paraná com a Rede Mãe Paranaense foi apresentada durante o seminário pela coordenadora da rede, Márcia Huçulak, que falou sobre a governança das Redes de Atenção à Saúde no estado. Ela observou que uma característica da governança em redes é o reconhecimento da existência de fragmentação e complexidade, principalmente no setor saúde. Segundo ela, toda a mudança no perfil epidemiológico e sanitário da população brasileira, aliada ao envelhecimento e à mudança de estilo de vida das pessoas, trazem grande complexidade e exigem dos gestores respostas a essas mudanças. “Surge a necessidade de promover arranjos não hierárquicos e aí entra a discussão de governança porque não há hierarquia, não há subordinação e aí está o cerne da questão, uma vez que nós não estamos habituados a isso”, disse.

A organização do sistema de Atenção à Saúde no Paraná, de acordo com Huçulak, foi trabalhada a partir da territorialização. “Temos 2.674 equipes de Atenção Primária à Saúde que trabalham nos 399 municípios a questão do território. Se não trabalharmos com esse perfil da população brasileira, sem territorializá-la, não teremos resultados. Se quisermos ter melhores resultados temos de estabelecer esse vínculo com a equipe e a população”, alertou.

Sobre a governança da rede materno-infantil do estado – a Rede Mãe Paranaense –, ela explicou ter sido criado um comitê executivo macrorregional que, além das secretarias estadual e municipais de saúde, conta também com a presença dos prestadores de serviços, por serem eles, segundo Huçulak, “peças fundamentais de um processo de organização da Atenção à Saúde”. Além disso, há a presença de um representante do segmento dos usuários no Conselho Estadual de Saúde que pertence ou tem vinculação com aquela macrorregião.

Matriz dos Pontos de Atenção da Rede Mãe Paranaense

A coordenadora explicou ainda que o comitê, subordinado à CIB, é temático por rede de atenção e composto por critério de conhecimento específico sobre a rede temática. “Mais do que ter neste fórum o diretor do hospital, nos interessava ter também o chefe e a enfermeira coordenadora da obstetrícia, bem como a enfermeira que coordena a APS, no município. É com eles que queremos discutir o processo porque muitas vezes as redes também impactam nessas relações”, afirmou.

Marcia Huçulak falou ainda sobre a metodologia utilizada na Rede Mãe Paranaense, que consiste no método chamado Balanced Scorecard (BSC). “Aquilo que não se mede não se gerencia, conforme apontam os professores Eugênio Vilaça e Rosiléia Milagres. Desde o início da rede, desenhamos o mapa estratégico e usamos a metodologia BSC, que alinha os objetivos estratégicos em quatro perspectivas de análise que são sociedade, processo, gestão e financiamento”. E ressaltou que a vantagem de utilizar essa metodologia consiste no alinhamento dos objetivos, tanto de resultado, quanto de processo, com o que é mensurado no dia a dia.

Em relação aos incentivos financeiros, a coordenadora explicou que a rede não trabalha com o pagamento por procedimentos. “Criamos incentivo para os municípios organizarem a Atenção Primária à Saúde e realizarem a estratificação de risco das gestantes e crianças e a vinculação. Quanto aos prestadores, temos o incentivo da vinculação do parto e da atenção adequada às nossas gestantes e crianças”.

Sobre a missão da Rede Mãe Paranaense, Marcia Huçulak destacou que o objetivo é garantir acesso e atenção à saúde, promovendo o cuidado seguro e de qualidade na gestação, parto, puerpério e às crianças menores de um ano de idade. Com isso, pretende-se reduzir a mortalidade materna e infantil e garantir o funcionamento da rede em todo o estado. E citou dois pilares basilares que contribuíram para a redução da morte materno-infantil no Paraná: a estratificação de risco e a vinculação para o ambulatório especializado ou/e para hospital.

Entre os resultados já obtidos com a Rede Mãe Paranaense, ela citou a redução de 39% na mortalidade materna e 16% na mortalidade infantil em relação ao ano de 2010; a realização de sete ou mais consultas no pré-natal e puerpério por 82% das gestantes e a vinculação de 83% das gestantes ao hospital conforme risco gestacional. “No entanto, alguns desafios ainda estão postos, como a redução da taxa de cesárea no Paraná, a implantação dos Centro Mãe nas regiões onde ainda não foi implantado, a implantação da residência em enfermagem obstétrica e do Protocolo de Qualificação dos pontos da Rede Mãe Paranaense”.

Ela afirmou ser imprescindível que se faça governança no SUS. “Temos de nos aproximar de quem executa a ação. É fundamental estabelecer uma relação com os prestadores de serviços até porque eles também nos fizeram rever vários processos que, na nossa visão de gestor, achávamos o mais adequado. Isso fez com que nos motivássemos e mudássemos enquanto secretaria. E o mais importante: sempre em busca de alcançarmos nossos objetivos comuns”, finalizou.

Debate entre convidados 

Logo após as exposições, foi realizado um debate no qual três convidados representaram a União, os estados e os municípios. Para Marco Franco, do Ministério da Saúde, é importante rever questões no processo de organização do próprio SUS. “O ciclo de planejamento que culminou com a produção do atual Plano Nacional de Saúde não foi um processo ascendente como determina todas as leis do SUS e a própria Constituição Federal (CF) de 1988”. Segundo ele, o processo de planejamento está mais vinculado à questão orçamentária do que à questão de intervenção sanitária. “Estamos propondo uma rediscussão desses ciclos de planejamento do SUS para fazer de fato com que ele seja ascendente desde a microárea, como disse o professor Vilaça, até à construção do Plano Nacional de Saúde”, explicou. 

Outro aspecto considerado relevante pelo assessor do ministério diz respeito à questão da regionalização e da região de saúde. Para ele, foi construído dentro do SUS um conceito de região em saúde onde o estado é o responsável pela elaboração do processo de regionalização baseado em três dimensões: o processo de planejamento, de organização dos serviços e da função social da ação planejada.

Franco afirmou ainda que grande parte das 438 Regiões de Saúde já organizadas no SUS são exclusivamente voltadas à APS, criando espaços alternativos em que cada estado constrói uma maneira diferente de incorporar o que está na Constituição Federal – que o SUS é uma rede hierarquizada de ações e serviços regionalizados. E questionou. “De fato, qual é o objetivo do processo de regionalização que fizemos? Nós o alcançamos? Se eu penso em um processo regionalizado para qualificar a questão da governança e da gestão, então é importante que aquilo que entendemos como região e como processo de regionalização deem conta disso”, advertiu.

Sobre o caráter cooperativo das redes, ele observou que esta é uma lógica complicada no setor público, uma vez que o resultado implica em cidadania, diferentemente do setor privado que espera como resultados o lucro. “No setor público, cada um se arvora a ser o responsável pela construção da cidadania e cada posição partidária tem ideias distintas a esse respeito”.

E ressaltou que a Federação, por si, impede o processo de hierarquização na organização da rede. Segundo ele, a organização federativa do SUS impele que se construa esse processo de maneira pactuada. “A gente sempre fez uma crítica que a Márcia Huçulak faz com muita clareza, de que os gestores sempre organizam a rede partindo do pressuposto de que ela está constituída, mas o fazem sem conversar com os demais atores que a compõem”.

Por fim, o assessor afirmou que o Ministério da Saúde está em um processo intenso de discussão da questão de regionalização e de região de saúde a fim de garantir um processo que, de fato promova a gestão e a governança em redes. “Essas sugestões estão postas no âmbito da CIT e do Conselho Nacional de Saúde e a nossa proposta é fazer de fato com que a região seja competente, suficiente para fazer a gestão daqueles recursos que a ela são destinados”, concluiu Franco.

Já o presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), Mauro Junqueira, indagou como é possível fazer governança considerando a escassez de recursos e a falta de regularidade em seus repasses. Ele afirmou que não basta ser um bom gestor e ter vontade política se não há a contrapartida do financiamento e advertiu que o mínimo que se espera é que os estados e governo federal mantenham a regularidade nos repasse, pois, a situação já é difícil com a escassez dos recursos e sem regularidade a tendência é piorar.

Junqueira assegurou ainda ser fundamental o apoio técnico da União e dos estados no fortalecimento da gestão municipal do SUS. “Trabalhar regionalmente, fortalecendo a Região de Saúde, vai possibilitar que municípios se ajudem nesse processo de construção do sistema”, destacou.

O presidente do Conasems parabenizou a experiência da Rede Mãe Paranaense e o envolvimento dos prestadores de serviços nas discussões e pactuações das políticas e destacou a necessidade do fortalecimento das Comissões Intergestores Regionais, Intergestores Bipartites e Intergestores Tripartite, pois, segundo ele, é por meio delas que o SUS poderá ser efetivado.

Ele concluiu chamando a atenção para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde. “Se não atuarmos fortemente no fortalecimento da APS e não cobrarmos dela a resolutividade como nós entendemos que deva ter, os recursos nunca serão suficientes”.

Já para o presidente do CONASS, secretário de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul, João Gabbardo dos Reis, é difícil manter características e definições de relações colaborativas e de reciprocidade entre os gestores com o sistema de financiamento utilizado no SUS. Para ele, o mecanismo de distribuição de recursos com os municípios por meio da gestão plena não ajuda a manter o caráter colaborativo e de interdependência proposto pelas redes.

Em relação à necessidade de revisão da lógica de pagamento por serviços prestados, Gabbardo lembrou que desde que o sistema entrou em vigor, em 1981, não houve nenhuma alternativa mais adequada de pagamento. E citou o exemplo do seu estado. “No Rio Grande do Sul, todos os hospitais que passaram a não receber por serviços prestados reduziram dramaticamente os serviços, estou falando de serviços contratados e não públicos, obviamente”. Segundo destacou, o problema não está no pagamento por serviços prestados, mas na incapacidade de regular esses serviços. “Se tivermos condição de classificação de risco, se conseguirmos definir prioridade, identificar quem atender efetivamente, se tivermos o controle sobre os leitos desses hospitais na regulação e se encaminharmos os pacientes para que sejam atendidos, não tenho nenhum receio em pagar por produção de serviços”, concluiu o presidente do CONASS.

O seminário comtemplou questões importantes para o SUS, principalmente no que diz respeito à gestão do sistema, como afirmou o vice-presidente do CONASS na região Sul, secretário de Estado da Saúde do Paraná, Michelle Caputo Neto. “São discussões como esta que nos dão condições de fazer o que precisa ser feito. Muito se falou sobre o problema do financiamento, mas acredito ser necessário investir muito na capacidade de gestão”. Segundo Caputo Neto, todo o conteúdo apresentado durante o evento mostrou que é possível proporcionar ações positivas mesmo com a atual realidade. “Quando nos apropriamos do saber, do conhecimento setorial e da prática local, podemos fazer mais, mesmo com pouco, o que não me exime de continuar lutando por mais recursos”, ressaltou.

O secretário adjunto de Estado de São Paulo, Wilson Pollara, observou um aspecto mencionado pelo professor Eugênio Vilaça durante a sua apresentação. “A economia de escala tem estreita relação com a qualidade, e isso nunca aconteceu”, e mencionou a municipalização da saúde que, segundo afirmou, foi cruel para o país. “É uma tarefa impossível delegar a um município de 20 mil habitantes a responsabilidade por toda a saúde daquele local”. 

Já para o vice-presidente do CONASS na região Sudeste, secretário de Estado da Saúde do Espírito Santo, Ricardo Oliveira, o debate apontou a necessidade de se ter uma agenda de eficiência para o SUS. “Este seminário iniciou a discussão sobre as redes, mas o debate abrangeu também outros temas que dizem respeito à eficiência”, disse, referindo-se à reorganização de escala e também à regionalização e ao financiamento.

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