A importância da gestão estadual na Segurança do Paciente

No mundo todo, milhares de pessoas sofrem diariamente com erros e negligências por parte de profissionais de saúde. Esses erros, quando não são fatais, causam dor e sofrimento e muitas vezes deixam sequelas irreversíveis para os pacientes, situação em que são chamados de “eventos adversos”.  

Apesar de estarmos sujeitos às falhas, uma vez que nos submetemos a cuidados realizados por seres humanos, portanto passíveis de erro, situações como essas chamaram a atenção da Organização Mundial de Saúde (OMS) que, em 2004, colocou a Segurança do Paciente (SP) como uma questão estratégica em todo o mundo e criou a World Alliance for Patient Safety, com o objetivo de organizar os conceitos e as definições sobre segurança do paciente e também propor medidas para reduzir os riscos e diminuir a incidência dos eventos adversos.

Desde então, diversas ações pontuais foram adotadas pelo Ministério da Saúde e culminaram em 2013 com a criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente, a partir da publicação da Portaria GM/MS n. 529/2013, cujo objetivo é contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional de acordo com a prioridade dada à segurança do paciente em estabelecimentos de Saúde. No mesmo ano, também foram aprovados os protocolos básicos de segurança do paciente, que são instrumentos para implantação das ações em segurança do paciente, por meio da Portaria GM/MS n. 1.377/13 e da Portaria GM/MS n. 2.095/13.

Além do Ministério da Saúde, a Agência Nacional de Vigilância em Saúde (Anvisa) também instituiu ações nesse sentido, com a publicação da RDC n. 36/2013, regulamentando aspectos relativos à segurança do paciente, como a implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente, a obrigatoriedade da notificação dos eventos adversos e a elaboração do Plano de Segurança do Paciente, entre outros. 

Ciente da importância do tema para a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), de maneira especial para a gestão estadual do SUS, o CONASS tem investido em ações para estimular a promoção da cultura de segurança do paciente por meio da cooperação técnica para estimular o aperfeiçoamento da capacidade gerencial e operacional na área.

A criação recente da Câmara Técnica (CT) do CONASS de Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (CTQCSP) é uma dessas ações e legitima o envolvimento da instituição com o tema, como afirma o secretário executivo do CONASS, Jurandi Frutuoso. “Essa câmara vem de encontro a uma necessidade que o país demonstra a cada dia ter de ser enfrentada. A segurança do paciente ameaça fortemente os resultados sanitários do Brasil”, advertiu Frutuoso.

Para ele, é grande o volume de incidentes envolvendo pacientes em todo o mundo e no Brasil não é diferente, portanto “essa CT vai congregar as energias de cada uma das secretarias estaduais de saúde (SES), buscando fomentar dentro de cada uma delas a necessidade do enfrentamento desse problema e aí contribuiremos com a orientação, a motivação e a agregação de conhecimentos que possam fortalecer, portanto, essa estratégia”. 

Coordenadora da CT, a assessora do CONASS Carla Ulhoa André esclarece que prestar assistência em saúde a qualquer paciente é talvez a mais complexa atividade desenvolvida pelos seres humanos nos dias atuais. Ela lembrou ainda que a preocupação com a segurança do paciente não é uma questão recente e tem suas dimensões difundidas em nível mundial e salientou que os profissionais de saúde, cientes dessa responsabilidade, têm estimulado as instituições e organizações mundiais a desenvolverem pesquisas na área com o objetivo de explorar e aprimorar estratégias que contribuam para melhorar a assistência prestada. “Hoje existem muitas pesquisas da área hospitalar, mas há poucos estudos na área da Atenção Primária porque não há fiscalização que contemple essa questão”, advertiu.

Para sanar essa falha, explicou, “estamos iniciando a inserção da Segurança do Paciente em todos os módulos do Projeto de Planificação da Atenção à Saúde do CONASS para iniciar o trabalho em todos os estados que já estão realizando a planificação”, observou.

Ulhoa disse que há muitas falhas hoje nos processos na Atenção Primária à Saúde (APS), que vão desde a admissão do paciente na recepção até, por exemplo, o erro do diagnóstico. Para ela, alguns serviços de vigilância e até mesmo as próprias secretarias, em alguns casos, buscam a obrigatoriedade da segurança apenas nos hospitais, esquecendo-se da APS. “Vamos iniciar esse trabalho neste ano de 2018 com o apoio da CTQCSP que já tem a atribuição de levantar os tipos de serviços e cuidados que devemos ter dentro do contexto da atenção básica, já de acordo com as realidades nos seus estados”. 

DSC_2905Sobre a instituição da CT, a assessora disse que ela veio para fomentar a segurança do paciente nas SES. “Vamos trabalhar de forma integrada, apoiando as secretarias no sentido de fortalecer a SP nos hospitais, na APS e nos serviços gerais de saúde”, disse.

A assessora acredita que esta será oportunidade para alertar a todos os funcionários e gestores que eventos adversos podem acontecer em qualquer momento e que pequenas falhas do dia a dia podem resultar em eventos adversos graves. “Nós trabalhamos junto com as SES para reforçar a importância de estimular funcionários e gestores a observarem as rotinas diárias, identificando as falhas nos processos e incentivando melhorias imediatas, a fim de evitar que pequenas falhas causem danos aos pacientes”, diz.

Para Ulhoa, que é também membro do conselho deliberativo para a Fundação da Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Sobrasp), cinco alertas são essenciais para garantir a segurança do paciente. São eles: capacitação constante de todos os profissionais; gestão envolvida no processo; oferecimento de diretrizes que orientem a conduta médica e assistencial por meio da implantação; implementação dos protocolos; corresponsabilidade do paciente; e trabalho em equipe promovendo inovações e mantendo o compromisso. 

A especialista do Programa Nacional de Segurança do Paciente, da Coordenação Hospitalar no Ministério da Saúde Luciana Yumi Ue destacou a maturidade do CONASS ao criar a CT e discutir a Segurança do Paciente. “O Conselho participa desde a primeira reunião do Comitê de Implantação do PNSP e agora dedica um espaço para apoiar os secretários e construir essa agenda. Essa é atitude que demonstra amadurecimento, porque há tantos temas prioritários, mas colocar essa questão como prioridade é assumir querer tornar o sistema mais seguro”.

Entre tantas demandas, a coordenadora disse que reforçar essa questão nos estados é muito importante, uma vez que, ao fazer isso, o tema não fica restrito apenas ao nível central. “Agora é o gestor estadual que constrói essa agenda, com o apoio do Ministério da Saúde, atendendo a um dos objetivos do SUS que além de proporcionar o acesso é fazê-lo de forma segura”. 

Questionada sobre qual é o maior desafio para a efetivação da Segurança do Paciente, Yume citou o financiamento. “Conseguir dedicar recurso na hora certa para desenvolver o trabalho ainda é um grande problema, mas antes disso ainda temos uma longa jornada que é organizar o nosso sistema para que ele seja seguro”.

Ela explica que a criação do PNSP gerou também nova necessidade para os gestores: pensar os serviços de saúde para que eles sejam seguros, uma vez que os incidentes adicionam custos ao sistema que são totalmente desnecessários e preveníveis.  

Segurança do Paciente e qualidade no cuidado

O médico e pesquisador Walter Viera Mendes Junior, do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Fiocruz (Daps), é referência no contexto da SP no Brasil e conversou, em dezembro de 2017, com a equipe da Revista Consensus sobre a importância da SP, a qual classificou como uma das dimensões da qualidade no cuidado da saúde. “Não há cuidado de qualidade sem que ele seja seguro, entretanto ser apenas seguro não significa que o cuidado seja de qualidade”, ressaltou.

De acordo com Mendes Júnior, para ter qualidade, o cuidado precisa ser efetivo, ou seja, utilizar a melhor evidência científica possível; ser eficiente; ser oportuno, em que exista disponibilidade do recurso certo no momento certo; ser centrado no paciente, considerando sempre a opinião e as expectativas do paciente e seus familiares; ser equânime, oferecendo recursos diversos para as diferentes necessidades de cada paciente e, por fim, ser seguro.

Sobre as normativas que tratam do tema, Mendes ressaltou que elas abrangem enorme faixa de serviços de saúde: aproximadamente 100 mil, segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Para ele, as principais medidas a serem implantadas nos serviços segundo as normas são a Criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), a elaboração do plano local de segurança do paciente, a implantação de seis protocolos e a participação no sistema nacional de notificação de incidentes.

Sobre o PNSP, o professor explicou que a sua elaboração contou com a participação, entre outras organizações, do CONASS e priorizou o desenvolvimento do programa nos maiores hospitais, onde o risco de eventos adversos é maior. Ele observou também que as medidas propostas ainda geram dúvidas e certa confusão. 

Sobre o NSP, Mendes salientou ser um organismo que deve ser criado em cada hospital e que não substitui as tarefas de outras organizações como as comissões de controle e infecção hospitalar, de revisão de óbitos e de análise de prontuários. “Os NSP devem ajudar a fortalecer o trabalho destas outras instâncias. A prioridade deles é elaborar um plano local de segurança do paciente, se for o caso, alinhado com o plano estratégico da SES ou do hospital”, observou. 

Nesse plano, de acordo com Mendes, entre outras questões, devem ser desenvolvidos os planos de ação para implantação dos protocolos obrigatórios: identificação do paciente; prevenção de quedas e de úlcera por pressão; segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; cirurgia segura e higienização das mãos. “Os principais riscos calculados nas pesquisas foram organizados pela OMS, propostos na forma de protocolos e reproduzidos no PNSP. Tê-los implantados e monitorados significa que grande parte dos eventos adversos estão sendo evitados”, finalizou. 

Protocolos

Cultura justa

Durante a conversa com a equipe da Revista Consensus, a assessora técnica do CONASS Carla Ulhoa André fez questão de chamar a atenção para questão importante quando se fala sobre SP: a chamada cultura justa, aquela em que se busca entender a dinâmica das falhas e não punir os culpados. “Quando o profissional de saúde já está dentro da instituição, nós trabalhamos para que ele não seja punido ao cometer um erro, porque, se ele errou e é substituído por outra pessoa sem treinamento e melhoria do processo, fatalmente este profissional irá errar também, às vezes até no mesmo ponto. O erro não está na pessoa, o erro está no processo. Então precisamos rever o processo. A SP é contra a questão punitiva”, reforçou.

Para Luciana Yume, este é um dos grandes desafios quando se fala em segurança do paciente. “Temos de transformar o nosso modelo mental tradicional de culpar as pessoas quando alguma falha acontece. Tanto o gestor, como o profissional de saúde, precisa saber transforma o erro em uma melhoria”. 

Para poder entender melhor o assunto é fundamental que o profissional modifique o seu olhar sobre o erro no cuidado. É o que afirmou o pesquisador Walter Mendes Júnior. “Ao contrário do que nos foi ensinado na universidade, todo profissional de saúde erra”, categorizou. 

Segundo ele, o erro pode ser por falta de habilidade, por desconhecimento do melhor tratamento, por não seguir protocolos, por problemas na infraestrutura do serviço e saúde, entre tantas outras causas. 

Mendes enfatizou que o profissional de saúde é um ser humano como outro qualquer e é falível também. “Admitir isso é um passo enorme para implantar medidas para que o erro não cause algum incidente com dano ao paciente, os chamados eventos adversos. Se o gestor de saúde acha que os profissionais que trabalham nos serviços por eles geridos não erram, não vai implantar medidas que mitiguem esse fenômeno”, concluiu.

QUE É SEGURANÇA DO PACIENTE?

São todos os estudos e práticas para a diminuição ou eliminação de riscos na assistência em saúde que podem causar danos ao paciente. A Segurança do Paciente (SP) envolve ações promovidas pelas instituições de saúde e ensino para reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. No Brasil, as metas para a segurança do paciente são baseadas nas metas internacionais da OMS. As ações que tratam da segurança do paciente estão sob a responsabilidade da SAS/MS e são coordenadas pelo Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (CIPNSP).

Sabendo da importância do tema, o Ministério da Saúde editou a Portaria GM/MS n. 529/2013, que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. A Anvisa institui as ações para Segurança do Paciente, conforme RDC n. 36/2013 com objetivo de prevenir e reduzir a incidência de eventos que gerem danos ao paciente, adotando como escopo de atuação para os eventos associados à assistência à saúde, as Seis Metas da Organização Mundial da Saúde. Estas metas estão trazidas nos 6 Protocolos de Segurança do Paciente publicados na Portaria GM/MS n. 1.377/2013 e na Portaria GM/MS n.  2.095/2013.

Considerando que, no processo de atendimento à saúde, o risco de o paciente sofrer danos é maior quando os processos organizacionais não são planejados ou são planejados de forma inadequada, o CONASS considera importante o desvelamento e a divulgação de informações que contribuam para a prevenção de danos ao paciente, principalmente quando se refere ao processo de implantação de estratégias voltadas à segurança nas SES.

Experiência portuguesa

Para falar da experiência do país europeu, o doutor em Saúde Pública e professor Paulo Sousa da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade de Lisboa apresentou um panorama da última década, em que uma evolução aconteceu na área da SP, quer no nível de conhecimento da realidade existente (dimensão do problema, caraterização do tipo de eventos adversos, conhecimento dos fatores que contribuem para a ocorrência desses eventos adversos, impacto clínico, econômico e social desses EA), quer no nível de desenvolvimento, implementação e avaliação de solução e iniciativas que visam prevenir ou diminuir tais ocorrências. 

Ele deu alguns exemplos de ações positivas como a definição da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015-2020; o desenvolvimento do Plano Nacional para a Segurança do Doente; a aposta na Acreditação de Hospitais e Centros de Atenção Primárias, o reforço do Programa Nacional para a Prevenção e Controle de Infeções e das Resistências aos Antimicrobianos; a elaboração e disseminação de normas e protocolos que visam melhorar a segurança do cuidado, entre outros. 

Já em nível local, afirmou que as questões da SP são preocupação real partilhada pelos profissionais de saúde e que, de forma crescente, têm ganhado visibilidade no planejamento e na tomada de decisão pela alta liderança (Conselhos de Administração) e pela gestão intermédia. “A adoção de protocolos e normas de segurança, a coleta de dados e monitorização de indicadores relacionados às metas internacionais; o programa de apoio à prescrição de antibióticos, a avaliação prospectiva do risco de queda e de úlceras/lesão por pressão, avaliação da causa raiz de eventos adversos que ocorreram, a discussão em reuniões de morbimortalidade, são alguns desses exemplos”, destacou. 

Sousa explicou que, em todos os hospitais, existem estruturas internas, com profissionais dedicados a área da qualidade e segurança, mas advertiu que o fato de essas estruturas existirem não garante que todas funcionem bem ou que, só por existirem, contribuem para melhorar a SP. “Aliás, como noutros países, temos vários exemplos de sucesso e outros casos em que as coisas não funcionam como seria desejável. Se tiver que apontar uma área de maior fragilidade, em termos de segurança do paciente em Portugal, eu destacaria a questão do envolvimento dos pacientes e das famílias na organização e prestação do cuidado. Aqui precisamos evoluir muito e seguir as boas práticas em uso noutros países, de que são exemplo o Reino Unido, a Holanda, a Dinamarca, a Suécia, a Noruega e a Finlândia, para citar apenas alguns”.

Em relação ao maior desafio para a formação dos profissionais de saúde no que diz respeito à SP, o professor mencionou a defasagem que existe entre os programas atuais das graduações e as necessidades dos profissionais de saúde que prestam cuidados. Segundo ele, o conhecimento biomédico evoluiu muito nos últimos anos e paralelamente, o desenvolvimento tecnológico e a velocidade que a inovação ocorre na área da saúde faz que a necessidade de formação permanente seja muito evidente. Ele acredita ser fundamental a aposta em mestrados e doutorados na área para aumentar a massa crítica, além da criação de grupos de trabalho com dimensão e conhecimentos diferenciados. “A formação dos profissionais de saúde, no que tange aos conteúdos da SP, é hoje em dia de extrema importância. Apesar de nos últimos anos ter havido algumas melhorias, ainda é necessário reforçar essas temáticas, quer na formação inicial, quer na formação pós-graduada”, observou.

À Revista Consensus, Sousa falou ainda sobre desafios na implantação de núcleo de segurança do paciente em hospitais, principalmente em hospitais públicos. “Em grande medida, o sucesso desses núcleos depende da vontade das lideranças e do compromisso que têm para com as questões da segurança dos pacientes. Outro aspecto importante tem a ver com a motivação e as condições que essas equipes têm ou vão encontrar. Essas equipes devem ser constituídas por profissionais que valorizem as questões da segurança, que sejam proativos, resilientes, motivados e que tenham alguma formação/treinamento na área”.

Se não for assim, continuou, “esses núcleos não terão poder necessário, nem reconhecimento para influenciar a mudança rumo às práticas de excelência”. Para ele, a área de atuação desses núcleos é transversal a todo o hospital e a todos os grupos profissionais. 

Para ter serviços mais seguros em todos os pontos da atenção à saúde, o professor acredita que a palavra-chave é mudança. “De fato, para melhorarmos, temos de mudar algo, mas também precisamos ter em mente que nem toda a mudança vai impactar em melhoria”. 

Sousa diz que, para melhorar algo, é preciso mudar o sistema, no caso o sistema em que os profissionais de saúde atuam. E salientou ser necessário mudar a forma como é priorizada a área da segurança do paciente. “Ela deve ser alinhada com a missão da organização, valorizada pela liderança e estar sempre presente no pensamento e na atuação dos profissionais de saúde. Também temos de mudar algumas das condições em que o cuidado é prestado, pois, por vezes, temos contextos caóticos e situações muito complexas que só atrapalham e aumentam a probabilidade de que algo não corra bem”. 

O professor conclui com a ideia central de ser necessário ter sempre em mente que a segurança do paciente não é uma moda, mas sim uma tendência que tem vindo a acentuar a sua importância nos diferentes níveis de cuidados: atenção primária, cuidados hospitalares e cuidados continuados. “Considero que esta tendência tenderá a acentuar-se, à medida que se for tomando a consciência de que a aposta na melhoria da SP deve ser considerada como um investimento, ou seja, que agrega valor ao cuidado tendo em conta o seu impacto na melhoria da efetividade, da eficiência, da equidade e do acesso atempado a cuidados adequados”.   

WalterHomenagem

Pouco mais de um mês após conversar com a equipe da Revista Consensus, o professor Walter Mendes Júnior, pesquisador do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), faleceu, no dia 30 de dezembro de 2017, em decorrência de um câncer. Figura ímpar no cenário da SP no país, Walter Mendes Júnior recebeu o prêmio Júlia Lima, da Sociedade Beneficente Israelita Albert Einstein, pela sua trajetória na área. Mendes era doutor em saúde pública pela Fiocruz, mestre em políticas e planejamento em saúde pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro e médico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, com residência em gastroenterologia. Fica aqui a homenagem do CONASS ao médico pela sua inovadora e enriquecedora contribuição para a área.

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