Inovação na Atenção Especializada no Brasil

O diagnóstico recorrente é de que esta atenção se configura um gargalo do SUS pela insuficiência de oferta, frequentemente chamada de “vazio assistencial da média complexidade”. Mas quando a decisão é melhorar o atendimento especializado de saúde, outros tantos desafios estão postos, assim como alternativas de soluções que estão dando certo em diversos estados e municípios brasileiros.

Imagine um Centro de Especialidades para onde as pessoas portadoras de doenças crônicas são encaminhadas, após a estratificação de risco feita pela Atenção Primária à Saúde (APS), para que tenham sua situação avaliada por uma equipe multiprofissional. Após a avaliação, essas pessoas, hipertensas e diabéticas, por exemplo, com um plano de cuidado traçado pela equipe de saúde, voltam a ser acompanhadas pela APS. Neste modelo, o especialista e o generalista se comunicam rotineiramente, seja por telefone ou mensagens de WhatsApp, tratando conjuntamente destes cidadãos.

Agora, imagine que estes mesmos doentes crônicos se consultem com o cardiologista ou endocrinologista, graças a vagas ofertadas pela central de regulação. E que, quando precisarem novamente de uma consulta, provavelmente ela não será com o mesmo profissional médico. Com uma receita ou pedido de exame nas mãos, esses usuários, mais uma vez, entrarão na fila, seja para se consultar com outro especialista, para pegar um medicamento ou para realizar algum exame.

O diagnóstico recorrente de que a Atenção Especializada se configura um gargalo do SUS pela insuficiência de oferta é equivocado, de acordo com Eugênio Vilaça. “Não é o ‘vazio assistencial’ o principal problema da Atenção Especializada no Brasil, mas o vazio cognitivo, ou seja, o desconhecimento de práticas que comprovam a possibilidade de um atendimento diferenciado aos que necessitam do especialista”. Vilaça explica que, mesmo havendo carência na oferta de algumas especialidades, experiências demonstram que os “vazios” podem ser superados com novas formas de organização das relações entre a Atenção Primária à Saúde e a Atenção Especializada sem aumentar, necessariamente, a oferta de serviços.

Autor de três livros que tratam da Atenção Primária à Saúde, das Redes de Atenção à Saúde e das Condições Crônicas, o especialista em Planejamento de Sistema de Saúde, Eugênio Vilaça, esclarece que a Atenção Primária à Saúde, quando organizada adequadamente, pode acolher 75% dos portadores de doenças crônicas. “Com a devida organização, a APS faz a estratificação de risco do paciente e, se necessário, ele será encaminhado para um Centro de Especialidades onde não terá apenas uma consulta médica, mas uma avaliação interdisciplinar. Esse modelo é muito diferente do atendimento especializado prevalecente nos dias de hoje, em que o cidadão procura o médico para se consultar e fazer exames”, argumenta o especialista.

Há evidências de que 70% a 80% dos portadores de condições crônicas apresentam quadros de menor complexidade que devem ter sua condição acompanhada pela equipe da APS e com ações de autocuidado. No entanto, unidades de Assistência Especializada, por conta do acesso direto por demanda espontânea e por falta da estratificação de riscos na APS, estão lotadas de pessoas com condições crônicas. “São, por exemplo, portadores de hipertensão de baixo e médio risco, passíveis de controle na APS. Essa é uma das causas que pressionam, forte e indevidamente, a agenda das unidades de Assistência Especializada, gerando filas e dificuldades de se conseguir consultas com especialistas”, esclarece a assessora Técnica do CONASS, Lídia Tonon.

Outro fator que pressiona a agenda das unidades de Assistência Especializada, segundo Lídia, é a permanência do usuário por tempo indefinido ou sua vinculação definitiva nesses serviços, além da excessiva centralização na consulta médica individual e presencial. “No geral, a Assistência Especializada tradicional não opera com equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado interdisciplinar. Porém, ela não deve estar centrada exclusivamente nos médicos, pois há profissionais como enfermeiros e farmacêuticos clínicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais que desenvolvem ações especializadas nesta atenção”, defende.

O Modelo de Atenção às Condições Crônicas

No município de Santo Antônio do Monte, em Minas Gerais, foi implantado o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), por meio do Laboratório de Inovação às Condições Crônicas (Liacc). Wilmar de Oliveira Filho, coordenador do Liacc em Samonte, como é chamada a cidade mineira, relata que as maiores dificuldades encontradas para a implementação do MACC está no fato de que ela envolve uma mudança radical no modelo de atenção – na lógica e na forma de organização da assistência à população portadora de condição crônica. “Essa mudança implica em passar de uma prática baseada simplesmente na oferta de consultas médicas especializadas, normalmente prescritivas e sem preocupação com a continuidade ou com o alcance de resultados de eficácia clínica, para a prática de um modelo baseado na continuidade do cuidado, conduzida por uma equipe multiprofissional e interdisciplinar, focada na responsabilização e desenvolvimento da capacidade de autocuidado do usuário e no alcance de resultados clínicos e funcionais para a população”, esclarece.

Para Wilmar, essa dificuldade se apresenta entre os profissionais, entre os gestores e também entre os usuários, que comumente associam cuidado à prescrição médica. “Essa incompreensão é agravada por fatores como a rotatividade de profissionais, a pressão por remuneração diferenciada, a falta de recursos para melhoria da estrutura física e para a informatização da assistência, e a não organização, no primeiro momento, dos processos assistenciais básicos”.

Por outro lado, explica o coordenador, a implementação do MACC proporciona um rápido conhecimento da população de suas necessidades de saúde e a ordenação dos processos de atenção, desde os básicos até os que qualificam o cuidado contínuo. “Os principais benefícios podem ser vistos na melhoria dos indicadores de saúde: redução das internações, redução do atendimento na urgência, estabilização da condição crônica, melhoria no estilo de vida”, ressalta.

A implementação do MACC em Santo Antônio do Monte é uma das experiências relevantes com equipes multiprofissionais e trabalho interdisciplinar em ambulatórios especializados realizadas no SUS e vem inspirando outros estados e municípios brasileiros.

No Paraná, a Atenção Especializada também está passando por mudanças. Na região de Maringá, os municípios Maringá e Munhoz de Melo foram escolhidos para iniciar a experiência de implantação do MACC, que começou num Centro de Especialidades gerenciado pelo consórcio intermunicipal, que atende a 30 municípios da região de saúde de Maringá. “Visitamos o ambulatório com as equipes da regional de saúde e do consórcio. Elegemos duas unidades, conversamos com as equipes, apresentamos a proposta e elas concordaram em participar do processo. Em seguida, elaboramos o cronograma de atividades, que foi pactuado, e em 1º de novembro os pacientes passaram a ser encaminhados para o Centro de Especialidades”, relata Marise Dalcuche, diretora do Núcleo de Descentralização do SUS, da Secretaria Estadual da Saúde do Paraná.

Marise conta que, que neste período, foram realizadas capacitações para a estratificação de risco e para o manejo da hipertensão arterial e diabetes. As equipes do Centro de Especialidades e dos municípios passaram a se conhecer a se encontrar a fim de definirem encaminhamentos como, por exemplo, o agendamento do paciente, uma vez que por meio da central de marcação de consultas o agendamento é feito de acordo com as vagas. “Era preciso estabelecermos uma maneira de que esse paciente aparecesse dentro do sistema de marcação de um jeito diferente. Também viajamos para Santo Antônio do Monte, em setembro do ano passado, para conhecer a experiência de lá, o que deixou os profissionais mais seguros e entusiasmados com o projeto”.

O secretario adjunto de Saúde de São Paulo, Wilson Pollara, também visitou o município mineiro para conhecer a experiência de implantação do MACC. “O que ocorre lá é interessante porque, mesmo com a abrangência pequena em algumas regiões, a qualidade do atendimento é nítida”. Pollara enfatiza o objetivo do CONASS de multiplicar a experiência, insistindo que ainda é muito forte a cultura da população de procurar diretamente o médico especialista. “Em São Paulo, se um diabético, mesmo acompanhado pela UBS, percebe uma ferida no pé, ele vai ao pronto socorro do hospital por livre e espontânea vontade. Isso demonstra que não há regionalização, pois o usuário pode sair da zona sul e ir pra um hospital na zona norte”, constata.

E como envolver os profissionais de saúde, os gestores e os cidadãos nesta mudança? Para Wilmar de Oliveira Filho, a experiência de Santo Antônio do Monte demonstra os fatores importantes para esse envolvimento. Segundo ele, para os profissionais é necessário perceber uma decisão institucional para implementação do modelo, ter clareza do seu significado e objetivos, aderir a um projeto preciso para sua operacionalização, ter disponível um espaço para aperfeiçoamento de todas as competências de práticas profissionais necessárias, aderir a um trabalho multiprofissional e interdisciplinar, ter disponibilidade para um real envolvimento com o usuário, praticar um monitoramento dos processos e resultados de sua intervenção profissional.

Para o usuário, relata Wilmar, é necessário encontrar uma equipe profissional que demonstre interesse pela sua necessidade de saúde, participar de grupos onde conheça a experiência clínica de seus pares e receba orientações e recomendações adequadas para a sua situação de saúde, participar da decisão de metas relacionadas ao cuidado da sua própria situação, ter um feedback rápido sobre os progressos alcançados.

A organização da Atenção Primária à Saúde e da Atenção Especializada

A visita à Samonte despertou o desejo de mudar o modelo de atenção no estado de São Paulo. O secretário adjunto entende que não é possível transitar de um modelo para outro de repente e ressalta que levantamentos e números são fundamentais para o processo de mudança. “Nossa ideia é transformar nossos Ames (Ambulatórios Médico de Especialidades) em setores como o Centro de Especialidades de Santo Antônio do Monte. Como já temos a estrutura, precisamos mudar sua finalidade e seu modo de operacionalização e o primeiro passo é saber quanto terá de ser ofertado em termos de médicos, consultórios e consultas – isso é o mais importante na assistência da saúde: quanto precisa, quanto custa e quem paga”, destaca.

O coordenador do Liacc em Samonte reitera que o MACC é caracterizado por conhecer a população de uma determinada área de abrangência, identificar suas necessidades de saúde, estratificar o risco e estabelecer respostas assistenciais coerentes com a situação de saúde apresentada. “Isto inclui a continuidade do cuidado e os profissionais e serviços que se responsabilizam pela assistência, a partir do plano de cuidado de cada usuário”. Wilmar reforça, no entanto, que a característica fundamental do modelo e dessa intervenção profissional é a responsabilização do usuário no autocuidado.

Já no município de Tauá, no Ceará, a mudança começou com a Planificação da Atenção Primária à Saúde. A prefeita da cidade, Patrícia Aguiar, conta que apostou conscientemente em uma estratégia essencial para o fortalecimento e organização da APS e reestruturação da Rede de Atenção à Saúde no município. Ela destaca que a planificação produz os mecanismos e os arranjos para que o sistema local de saúde tenha plena conectividade entre si. “A atenção à saúde se organiza através das redes e o nível primário é coordenador do cuidado. Superando o modelo prevalente, tão marcado pela fragmentação de serviços, de programas, de ações e de práticas clínicas, em que permanece a incoerência entre a oferta de serviços e as necessidades de atenção”, esclarece.

A coordenadora dos Núcleos Técnicos do CONASS, Rita Cataneli, explica que a planificação é uma metodologia de organização e de planejamento das atividades da Atenção Primária à Saúde e acontece por meio de oficinas, com 12 módulos, que, paulatinamente, aumentam o conhecimento, as habilidades e as competências na APS. “Temos um momento de concentração onde as pessoas ficam dois dias em atividades que aprofundam o conteúdo da APS. Depois, o momento de dispersão, que são de 35 a 45 dias, quando o profissional irá aplicar os conhecimentos adquiridos na concentração, na tentativa de mudar a realidade do processo de trabalho da APS. No módulo seguinte, os grupos apresentam o trabalho da dispersão e aí entra um novo conteúdo que percorre o caminho da planificação”, ilustra.

Eugênio Vilaça, ressalta que a maior dificuldade dos sistema de saúde é aperfeiçoar a Atenção Primária à Saúde. “Se não melhorar a APS, não melhora o acesso e não resolve a fila. Se a opção do gestor for por organizar a Atenção Especializada, é imprescindível fazê-lo conjuntamente com a APS ou então o modelo não vai funcionar. É preciso começar estratificando o risco e promovendo a regionalização, conforme descrevo no livro A Construção Social da APS”.

Marise Dalcuche ressalta que há interesse em ampliar o MACC no Paraná e que para iniciar o projeto, a Unidade Básica de Saúde deve se inserir no processo chamado tutoria, no qual ela tem que atingir níveis de qualidade. “A unidade recebe um questionário pra se auto-avaliar, e, se alcançar uma pontuação próxima de 100%, recebe um selo bronze. Essa avaliação está voltada para a segurança do paciente na unidade e se caracteriza como um primeiro nível de qualidade”, exemplifica.

Vilaça também chama a atenção para a mudança necessária nas Centrais de Regulação, que atualmente encaminham os usuários de acordo com as vagas disponíveis. “Por isso, o cidadão fica de um canto para o outro. As Centrais de Regulação precisam atuar na lógica da regionalização da Atenção Especializada, definindo que unidades básicas o Centro de Especialidades irá cobrir. Nada é fácil, mas até mesmo os médicos especialistas se dizem cansados do modelo fragmentado e relatam a satisfação de se relacionarem com as equipes de saúde e, principalmente, de ver que as pessoas estão melhorando”.

Por outro lado, o financiamento da Atenção Especializada se configura como um grande desafio. Marise Dalcuche ressalta que tanto as formas quanto a quantia de financiamento são insuficientes. “Se aplica muito pouco na Atenção Especializada e, além disso, há desorganização deste investimento. Se o recurso é destinado para consultas e exames, é preciso saber quais serão os benefícios e resultados deste investimento”, diz. Ela explica que, para a implementação do MACC no Paraná, o estado está usando recursos do tesouro e enfatiza que o gestor municipal tem de estar de acordo com o projeto e questões políticas e financeiras que ele acarreta. “O estado financia através de convênio e não por procedimento, e utiliza instrumentos como plano de utilização do recurso e prestação de contas para o Tribunal de Contas do estado”, esclarece.

Valorização profissional

Em Tauá, a preocupação não era apenas envolver os trabalhadores da saúde, mas também a sociedade. Os profissionais foram sensibilizados quanto ao cenário da saúde na época, antes do início do o projeto, e quanto à necessidade de avançar rumo às novas possibilidades, conforme descreve a prefeita da cidade. “Contratamos o departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Fortaleza, para avaliar externamente o projeto, auscultando os usuários e, quanto ao envolvimento dos profissionais de saúde de todas as categorias, que encontravam-se desmotivados e com elevada descrença, promovemos uma densa qualificação sobre a proposta denominada de Planificação da Saúde”. Patrícia Aguiar relata que 530 profissionais da saúde estão envolvidos no projeto e serão certificados pela Escola de Saúde Pública do Ceará, com 100% de participação das equipes de saúde da família, em todas as categorias. Além disso, foram desenvolvidos diversos cursos sobre gestão e temas específicos. “Ao final temos um exército de profissionais motivados, qualificados e, sobretudo, que acreditam em suas práticas, que foram remodeladas. Por isso são visíveis as mudanças práticas concebidas com esse processo”, elogia.

Patrícia também destaca a importância da decisão política no processo implementado em Tauá e disse que frequentemente escuta queixas dos colegas prefeitos a respeito da dificuldade de tocar a saúde. “Com a planificação, hoje vivemos o melhor momento da saúde de Tauá, com elevado grau de satisfação dos usuários e mudança dos indicadores sanitários. Para mim, como prefeita, esse é o maior retorno”, afirma.

A Atenção Especializada e as Redes de Atenção à Saúde

Um dos desafios para a efetivação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) é o acesso adequado e oportuno aos serviços da Atenção Especializada, que é um dos pontos de atenção das redes. “A falta de integração entre diferentes pontos de atenção, a insuficiência de fluxos de referência e contrarreferência, aliada a precária articulação da regulamentação da atenção especializada no SUS, são fatores que contribuem para a baixa eficiência deste nível de atenção”, explica Lídia Tonon.

Ela também chama a atenção para o limitado acúmulo teórico sobre o tema. “Trata-se de uma das áreas menos estudadas nos sistemas de atenção à saúde. Quando se buscam pesquisas relevantes em Atenção Especializada, encontram-se poucos trabalhos, se compararmos com a Atenção Primária à Saúde (APS) e com a Atenção Hospitalar, o que sugere que as investigações relativas à esta atenção devem ser estimuladas em nossas instituições acadêmicas e de pesquisa”, destaca.

Outro ponto primordial para as Redes de Atenção à Saúde é a comunicação e interdependência entre os diversos pontos de atenção e a coordenação pela APS. Portanto, a organização da Atenção Especializada não pode ser feita de forma independente, como ocorre nos sistemas fragmentados, mas coordenada entre a APS e os cuidados especializados. “No Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), a atuação do profissional especialista está sob orientação do médico generalista que atua na APS. A existência de generalistas e especialistas obedece aos princípios da divisão técnica do trabalho que exige competências e habilidades diferenciadas por distintos profissionais. Em relação aos médicos, na perspectiva de sistemas de saúde estruturados em RAS, é fundamental a presença equilibrada de médicos generalistas e especialistas, atuando conjuntamente em benefício das pessoas usuárias e suas famílias. Assim, o trabalho em rede implica no estabelecimento de relações próximas e coordenadas entre os generalistas e os especialistas”, destaca Tonon. 

Para responder, com efetividade e eficiência, à demanda complexa da Atenção Especializada, o CONASS defende que é preciso

  • Instituir uma politica para Atenção Ambulatorial Especializada, com diretrizes baseadas na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, coordenada pela Atenção Primária à Saúde, utilizando como referencial o Modelo de Atenção às Condições Crônicas.
  • Destacar, na politica de Atenção Ambulatorial Especializada, a atenção à gestante, ao idoso, à criança, à saúde mental e aos portadores de condições crônicas. Também é necessário promover a utilização de diretrizes clínicas baseadas em evidências, que orientem as intervenções na Atenção Especializada.
  • Instituir, a partir da APS, a regulação das condições crônicas não agudizadas para a Atenção Especializada, utilizando ferramentas como a estratificação de risco; a integração de agendas e os protocolos de acesso.
  • Propor ao Ministério da Saúde a mudança na forma de financiamento da Atenção Especializada, adotando o financiamento global que deve ser acompanhado por incentivos de desempenho, por meio do monitoramento e cumprimento de metas em relação à estrutura, processos e resultados.
  • Estimular pesquisas acadêmicas e em serviços relativas à Atenção Especializada.

Trecho do relatório final do Seminário do CONASS para Construção de Consensos, que em breve será publicado na íntegra pelo CONASS.

 

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