Novo Financiamento da Atenção Primária à Saúde

Nova forma de repasse dos recursos entra em vigor em 2020

O desafio está posto: em 2020, um novo formato de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS) irá, nas palavras do secretário de Atenção Primária à Saúde, Erno Harzheim “aumentar a cobertura real da APS, principalmente entre as populações mais vulneráveis”. 

A afirmação ocorreu na Assembleia do Conass, em outubro, quando, acompanhado de sua equipe, apresentou a nova forma de custeio da APS, cujos objetivos são: estimular o aumento da cobertura real da atenção; ressaltar os resultados em saúde da população; incentivar avanços na capacidade instalada, na organização dos serviços e ações de promoção e prevenção; enfrentar a dificuldade de fixação de profissionais; e estar em conformidade com a Lei Complementar nº 141/12.

Das 140 milhões de pessoas que deveram estar cadastradas na Estratégia Saúde da Família (ESF), apenas 90 milhões estão. Além disso, no Brasil, 64 milhões de indivíduos recebem o benefício do Bolsa Família ou de aposentadoria até dois salários-mínimos. Desses, 32 milhões não estão cadastrados no Saúde da Família.

De acordo com o Ministério da Saúde, a ESF configura-se como uma estratégia de equidade, focada nos mais vulneráveis, considerando os pontos de vista econômico e sanitário. “Metade das pessoas mais pobres do País estão fora desse cadastro do Saúde da Família. Essa é a universalidade que temos hoje e que não queremos manter. É nessa universalidade que vamos mexer”, afirmou o secretário.

Vale ressaltar que a necessidade de mudança no financiamento leva em consideração o fato de que há 21 anos nenhuma alteração na forma como ele é feito aconteceu, sendo a última em 1998, quando o Ministério da Saúde criou a mudança do Piso de Atenção Básica (PAB) Fixo e Variável, estimulando as equipes não por faixa de cobertura, mas por unidade, pagando um valor por equipe de Saúde da Família que estivesse credenciada (nomes de pessoas cadastradas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES) em uma unidade básica de saúde seguindo um conjunto de regras do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle – Derac). 

Em 2011, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) nasceu com o objetivo de aperfeiçoar o acesso e a qualidade da atenção primária e cujo método de pagamento se dá por desempenho por meio de ciclo de avaliações das equipes de Saúde da Família, o que para o secretário de Atenção Primária à Saúde é um equívoco. 

Essa modalidade de pagamento tem como principal objetivo criar um clima de qualidade e de perseguir melhoria, uma vez que é fundamental ter clareza nos indicadores e na avaliação, na meta que se chegou e suas razões. “No entanto o que acontece é uma visita a cada dois ou três anos, na qual são entrevistadas de quatro a seis pessoas por equipe, e aí o pagamento é feito nos próximos três anos baseado nessas pessoas entrevistadas a partir de um conjunto de instrumentos que somam 1.215 perguntas. 20% dos municípios não se reconhecem na nota que recebem e reclamam da sua avaliação”, disse Harzheim.

Na Inglaterra, por exemplo, há 30 anos, são promovidas mudanças constantes no modelo de financiamento o que se deve ao fato de que nenhum formato de financiamento é perfeito e estático. “Óbvio que o que estamos propondo tem seus problemas e defeitos e eles só serão percebidos quando o modelo começar a funcionar, e aí teremos de corrigir porque é impossível definir um modelo de financiamento perfeito”, destacou.

Como funcionará o novo formato

A partir do ano que vem, a APS terá um modelo misto de financiamento composto por três componentes: a capitação ponderada; o pagamento por desempenho; e o incentivo para ações estratégicas. Esse modelo é também utilizado por países da Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Econômico (OCDE) que possuem sistemas universais de saúde. Outra mudança significativa se deu nos indicadores que, no modelo atual, chegam a 720. No entanto, a maior parte dos municípios não consegue alimentar o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), tornando impossível uma avaliação real das condições de saúde das pessoas.

Com a mudança, 21 indicadores reais de monitoramento da saúde precisarão ser informados regularmente. Essa é uma condição fundamental para que os municípios recebam os recursos federais. O monitoramento desses indicadores será feito por etapas: em 2020, serão monitorados sete indicadores; em 2021, mais sete, e em 2022, mais sete. Vale ressaltar que o monitoramento será realizado a cada quatro meses, a partir de setembro de 2020.

O orçamento destinado à atenção primária passará de R$ 18,3 bilhões em 2019 a aproximadamente R$ 20 bilhões em 2020, tendo em vista o incremento de R$ 2 bilhões para efetivação das mudanças. 

No dia 13 de novembro, foi publicada a Portaria GM/MS nº 2.979 que institui o Programa Previne Brasil, estabelecendo novo modelo de financiamento de custeio da APS no âmbito do SUS, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017.

O programa foi lançado em cerimônia no Palácio do Planalto, no dia 12 de novembro, com a presença de diversas autoridades. Segundo o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, o objetivo é buscar resultados na aplicação dos recursos da saúde, aumentando a cobertura, colocando os recursos em prevenção de doenças. “Hoje é um dia de refundação do Sistema Único de Saúde e nos investimentos da atenção primária”, disse na ocasião.

Alberto Beltrame, presidente do Conass, participou do lançamento do Previne Brasil e reforçou a importância da iniciativa que, em sua opinião, fortalece a APS, fortalece o SUS e, sobretudo, amplia e qualifica a atenção à saúde de todos os brasileiros. 

Beltrame observou que as medidas estabelecidas inovam ao modificar o financiamento da APS ao cadastrar toda a população e voltar as ações, principalmente para aquelas pessoas que mais necessitam dos cuidados de saúde, que estão mais vulneráveis e que, muitas vezes, são excluídas do sistema de saúde. “Nós, gestores estaduais, saúdamos o novo programa e esperam que cada vez mais consigamos avançar no sentido de ampliar acesso, melhorar a qualidade e atender mais e melhor a toda a população”.

É importante destacar que essa é mais uma das ações de fortalecimento da APS que o Ministério da Saúde tem realizado.

O que dizem Conass e Conasems

Questionados sobre qual a perspectiva de impacto do novo modelo de financiamento para os municípios, Conass e Conasems, que participaram de toda a discussão que culminou no novo formato de financiamento, foram enfáticos em defendê-lo. “A posição do Conass está pautada na atenção à saúde das pessoas. É preciso qualificar e dotar a APS de maior resolutividade. O País é imenso e muito diversificado”, disse o presidente do Conass, Secretário de Estado da Saúde do Pará, Alberto Beltrame.

Ele ponderou que as secretarias estaduais de saúde, em parceria harmoniosa com os municípios, têm o papel de coordenar o sistema, apoiar de forma concreta e efetiva a educação permanente das equipes, bem como nas necessidades demandadas pelos municípios.

Para Beltrame, a APS deve ser a ordenadora da Rede de Atenção à Saúde, que deve ser organizada regionalmente, integrada com a Atenção Ambulatorial Especializada e com a Atenção Hospitalar, cabendo ao estado a liderança desse processo, por isso a necessidade de avançar cada vez mais no fortalecimento desse nível de atenção. “A proposta de custeio da APS foi discutida de forma tripartite e aprimorada nesses últimos meses. Embora os recursos financeiros ainda sejam insuficientes, há um aporte importante de recurso novo e a perspectiva de ampliar a cobertura de APS, o monitoramento e avaliação, por meio de alguns indicadores prioritários”, destacou. 

O presidente do Conass ressaltou que os gestores estaduais entendem que esse movimento é salutar para o aprimoramento do SUS e que necessita de discussão e revisão constante, sempre olhando para o cidadão, razão de ser de qualquer sistema de saúde. 

Já o diretor financeiro do Conasems, Hisham Hamida, ressaltou que a instituição se pauta pela defesa dos 5.570 municípios, sempre buscando a otimização, eficiência, da eficácia e da efetividade da gestão. “Nós defendemos, acima de tudo, a autonomia da gestão para tomada de decisão, para que políticas sejam executadas de acordo com as necessidades da população em cada território”, destacou.

Hamida esclareceu que o Conasems tem visitado todos os estados a fim de promover o debate sobre o tema com os Cosems e afirmou que essa escuta é de extrema importância para que haja um posicionamento de acordo com as expectativas dos gestores municipais. 

Otimista, afirmou que a perspectiva de impacto do novo modelo de financiamento da APS é de que haja um aumento da autonomia de gestão, possibilitando uma revisão do modelo de financiamento que está em curso há mais de 20 anos, com qualificação e melhoria da alocação do financiamento tripartite. “Os pontos apresentados até o momento podem, de fato, gerar melhorias e demandam revisão constantes, como a questão do desempenho com indicadores factíveis, que podem auxiliar no planejamento da gestão. Há também a possibilidade de haver melhoria dos sistemas de informatização, que é um gargalo da gestão municipal”.

Outro ponto positivo na visão do diretor da instituição é a possibilidade de acompanhar as mudanças epidemiológicas e sociais, levando em conta especificidades por território a partir de revisões constantes.  

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