Novo Regime Fiscal e seus efeitos na Saúde é tema de debate em São Paulo

Em dois dias, diversos setores discutiram e avaliaram os impactos da política de austeridade no Sistema Único de Saúde

Pelo terceiro ano consecutivo, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) realizou o Fórum de Debates – Novo Regime Fiscal: efeitos na Saúde. Com o apoio do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), o evento aconteceu nos dias 4 e 5 de dezembro, em São Paulo/SP, com o objetivo de debater, com diversos setores da sociedade, os efeitos do novo regime fiscal na saúde e avaliar seus impactos no futuro do Sistema Único de Saúde (SUS).

Mauro Junqueira, presidente do Conasems, enfatizou a importância do debate, chamando a atenção para a questão da alocação de recursos por parte dos Entes Federados. Para ele, é fundamental discutir a eficiência dos gastos e a sustentabilidade do sistema que foi pensado em 1988, sob a ótica da integralidade, da equidade, com transferência de recursos dos três Entes Federados. “Hoje o município arca com a maior parte dos recursos para que o SUS continue funcionando. O Ministério da Saúde, por meio do Governo Federal, em 1993, respondia por 72% dos recursos aplicados na saúde, mas hoje investe pouco mais de 40%. Já os municípios respondem hoje por 31% de aplicação em saúde. Então, como manter esse sistema em que o ente que está na ponta e executa a política pública de saúde já chegou no limite da sua capacidade de investimento em saúde?”, questionou.

O presidente do Conass, secretário de Estado da Saúde de Goiás, Leonardo Vilela, corroborou a fala do presidente do Conasems e destacou ser necessário rever o Pacto Federativo. “Desde que o SUS foi criado, todos os governos que passaram, independentemente da bandeira ideológica, reduziram a participação da União no financiamento do SUS, e quem está arcando com essa diferença são os estados e principalmente os municípios”. 

Sobre a Emenda Constitucional (EC) n. 95, Vilela afirmou não ser contra ajuste fiscal, mas disse ser necessário mostrar quais são os gargalos para que o SUS tenha um financiamento adequado e citou a Lei de Responsabilidade Fiscal, que coloca limites rígidos para a folha de pessoal sem levar em conta as peculiaridades da saúde, gerando uma condição insustentável. “Esta emenda acontece em um momento que o Brasil passa por um crescimento populacional, pelo envelhecimento dessa população, pela incorporação de novas tecnologias que encarecem o sistema e ainda temos a questão da judicialização que desorganiza todo o orçamento.” 

Para o presidente do Conass, a discussão acontece em um momento oportuno de transição de governo e poderá contribuir para subsidiar os agentes que impulsionam o SUS a encontrar soluções adequadas para a saúde pública brasileira.

EC n. 95/2016 – Análise dos Gastos da Saúde

“A EC n. 95 subtrai, em termos reais, os recursos destinados ao SUS”, afirmou Carlos Ocké, do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, ao apresentar dados da análise dos gastos da saúde. 

Ocké enfatizou ainda que o Brasil gasta, de fato, muito pouco em saúde para garantir a sustentabilidade do SUS. “Seria importante que nós criássemos as bases econômicas institucionais para que o gasto público em saúde saísse dos 4% para atingir em 4 anos em torno de 6% como advogam as agências multinacionais que, por sua vez defendem a relação do índice público privado”.

Para além da emenda, o representante do Ipea chamou a atenção para outro ponto a ser discutido. “Existe hoje uma questão que precisa ser mais bem situada entre os gestores, que é a eficiência. Um debate conceitual sobre o qual, nós do Ipea já estamos produzindo um documento para contribuir com esse debate que precisa ser mais bem calibrado”. 

Com uma simulação hipotética da aplicação da emenda em 2001, Ocké afirmou que, até 2015, 7,6 bilhões anualmente teriam sido perdidos pelo SUS, significando um ano sem oferecer nenhum tipo de serviço à população. 

A procuradora da República do Estado de São Paulo, Lisiane Cristina Braecher, que exerce a função de Procuradora Regional dos Direitos do Cidadão, observou que a atuacão do Ministério Público é voltada para ações de improbidade na aplicação de recursos, mas enfatizou que há também o olhar do ministério sobre o financiamento da saúde. “Acho que precisamos discutir se essa política de austeridade é realmente a melhor para o país. Um dos efeitos que ela já tem é a queda do financiamento da União para as ações da saúde. O SUS faz muita coisa com os recursos que tem, então, se formos falar de eficiência, precisamos ver o quanto ele faz e valorizar isso e agora que os recursos estão mais escassos temos de reforçar a fiscalização e a transparência para conseguirmos ter um olhar sobre a eficiência para o serviço publico de saúde e pensar de que maneira o MP pode ajudar na reorganização desses serviços”. 

Representante do Ministério da Saúde, Jorge Reghini apresentou dados em relação à EC, segundo os quais não houve mudanças em relação ao piso da saúde para aplicação em Ações e Serviços Públicos em Saúde (ASPS). De acordo com os números apresentados por Reghini, o piso da saúde para aplicação em ASPS da União foi superior a 5,6 bilhões em 2017 e cerca de 4 bilhões em 2018 acima do mínimo constitucional. “A União sempre garantiu aplicação mínima e, partir de 2016, tem aplicado volumes expressivos além do piso”, disse ao apresentar os dados.

Já para Sebastião Helvécio, do Tribunal de Contas da União (TCU), a EC n. 95 é inoportuna. “O objetivo desta emenda é meramente uma questão de equilíbrio econômico e fiscal”. Para ele, todos nos envolvidos com a área da saúde devem fazer uma reflexão. “Estamos corretos quando insistimos nas ASPS e não olhamos para a função saúde em um sentido mais amplo? Não apenas como gasto, mas sim como investimento?”, questionou.

Para Sandra Krieguer, da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), é oportuno ouvir vertentes tão distintas a ponto de um debate numérico. Krieguer ressaltou que a política pública de saúde no Brasil é muito bem-sucedida do ponto de vista mínimo de recursos e máximo de resultados. “Nós temos uma eficiência grande em matéria de saúde pública no país. Temos muitos programas de saúde lá nos municípios, onde as pessoas batem na porta dos secretários e dos médicos, mas nós precisamos entender que os recursos são recursos determinados e, portanto, para mais de 200 milhões de beneficiários não podem ser comparados com recursos aplicados, por exemplo em um país como Inglaterra em que o universo de pessoas cobertas pelo sistema de saúde é muito menor”.

Sobre a EC n. 95, Krieguer lembrou que, nos últimos 30 anos, houve muitos movimentos de reforma constitucional que esvaziaram promessa de Estado Social concebido na Constituição Federal de 1988. “Isso por conta de várias situações, mas também pelo esvaziamento de recursos de aplicação que eram obrigatórios em 1988 e que, por sucessivas emendas, acabaram sendo minimizados e esvaziados”, disse a representante da OAB.

No segundo dia do encontro, Márcio Holland, da Fundação Getúlio Vargas, afirmou que é necessário rever a composição dos gastos públicos no Brasil. “No Brasil, os gastos da União cresceram de mais ou menos 10% do Produto Interno Bruto (PIB) logo após a CF de 1988, chegando a 20% – um aumento de 10% do PIB nos gastos totais. Muitos gastos cresceram sem avaliação da qualidade, sem monitoramento e sem uma avaliação da efetividade em geral”, observou. Para ele, o Brasil precisa rever essa situação, pois o financiamento de gastos no Brasil ficou limitado. “Temos de rever a composição desses gastos no país, aqueles que são mais importantes, são mais efetivos. O gasto em saúde em particular representa 3,8% do PIB no Brasil e é relativamente baixo perante as comparações internacionais. 

Segundo Holland, os gastos em saúde no Brasil ainda vão provavelmente dobrar nas próximas décadas e será necessário achar um lugar no orçamento para isso. “Vamos ter de rever os gastos com saúde, a própria composição com gastos com educação e principalmente a previdência que é um gasto extraordinário no Brasil. Estamos gastando 14% do PIB com previdência e 3,8% com saúde o que não faz muito sentido. Então precisamos rever a composição dos gastos sociais no país”.

A professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Lígia Bahia, abordou a questão da Saúde Suplementar. Segundo ela, existe um paradoxo entre a assistência suplementar e o ajuste fiscal, uma vez que as empresas de saúde estão indo bem e é um processo contraditório já que para o SUS, haverá uma redução de recursos. “Para o setor privado esse processo tem sido extremamente positivo, pois ele está crescendo apesar da recessão e da crise econômica, apesar inclusive da queda do número de clientes. Então a gente tem um processo paradoxal, pois enquanto o SUS encolhe, o outro setor se expande e isso trará consequências graves para o sistema de saúde como um todo já que na realidade, os indicadores de saúde que nos interessam, o poderá ficar prejudicado. Essa conjugação de aumento do privado e redução do público pode ter consequências negativas para a saúde como um todo” observou.

O representante das Santas Casas, Edson Rogatti, destacou que a prioridade do governo deve ser o comprometimento com a população por meio de investimentos em saúde, educação, em investimentos básicos. 

Já Edson Araújo apresentou estudo do Banco Mundial sobre o financiamento do SUS sob o novo regime fiscal, seus desafios e oportunidades. Segundo ele, o estudo mostra que, a longo prazo, o efeito negativo da EC n. 95 é evidente. “O Brasil enfrenta desafios para prover serviços de saúde eficientes e sustentáveis para sua população, por isso é preciso preparar o sistema para enfrentar os desafios existentes e futuros, como o da população e crescente carga das doenças crônicas.” 

Para Araújo, a consolidação do SUS depende da capacidade de adotar medidas inovadoras para sua modernização.

Representando o Banco Nacional de Desenvolvimento (BNDES), João Pieroni observou que algumas mudanças precisam acontecer em um cenário de diminuição de recursos para o SUS, como, por exemplo, no modelo de atenção à saúde, na melhoria da gestão das unidades básicas, entre outros.

Sidney Klajner, representante do Hospital Albert Einstein, destacou, que apesar do termo “saúde suplementar”, o sistema é único, pois, apesar das fontes de financiamento diferentes, a saúde está interligada por meio do Programa de Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS). “Existem várias iniciativas destinadas ao SUS dentro do Proadi, assim como outros hospitais de excelência”.

O vice-presidente do Conass, secretário de Estado da Saúde do Pará, Vitor Manuel Jesus, enalteceu a iniciativa do Conasems de trazer esse tema tão importante para o debate com diversos setores. Segundo ele, a realidade dos secretários estaduais e municipais de saúde é peculiar, pois cabe a eles a execução da política de saúde diretamente. “Sabendo que esse cenário macroeconômico é adverso, a EC n. 95 veio ser uma questão introdutória forte em uma composição constitucional que vai trazer consequências diretas no atendimento à população. Isso é inegável”, observou. Segundo ele, a conjuntura do cenário nacional envolve os gestores para saber que tipo de impacto ela vai ter em relação à cobertura assistencial, em relação aos indicadores que estão colocados para aquilo que já está constituído e para o que vai ser provocado a partir de agora.

Encerrando o encontro, o ex-ministro da Saúde Agenor Alvares parabenizou a qualidade do debate dos dois dias do evento. No entanto, observou que teve a impressão, a partir das discussões, que o interesse não tem sido a saúde das pessoas, e sim coisas completamente divergentes. “Nosso primeiro compromisso tem que ser com as pessoas, principalmente daquelas que, se não tiverem acesso, não terão nenhum tipo de assistência. Acho que essa é a principal discussão que temos de fazer. As grandes mazelas que acontecem no país hoje não são culpa da saúde. Se não tivermos clareza da responsabilidade do engajamento que precisamos ter com as pessoas, elas vão ficar desassistidas.

Para ele é importante ter cautela com as comparações com outros países. “Precisamos ter humildade de reconhecer o que estamos falhando, para analisarmos e buscarmos alternativas, pois o SUS tem maturidade suficiente isso.” Segundo o ex-ministro é fundamental pensar nos ajustes que precisam ser feitos (sejam eles fiscal ou no próprio SUS), mas sem perder o foco que o principal deve ser sempre a população. “Não podemos achar que não podemos mexer naquilo que foi gestado há 30 anos. Podemos e devemos e precisamos ter coragem de enfrentar esse momento que estamos passando”, concluiu.   

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