O direito à saúde exigido na justiça

Reflexões que envolvem o indivíduo, a sociedade e os sistemas de saúde e de justiça

O crescimento das demandas judiciais na saúde é tema atual e de grande relevância, tanto para o sistema de saúde, quanto para o sistema de justiça. De um lado, gestores tentam equilibrar orçamentos, muitas vezes comprometidos por decisões judiciais que envolvem cifras altas. De outro, a justiça tenta se inteirar do que é relativo à saúde e peculiar ao SUS para decidir com mais fundamento as demandas por medicamentos, próteses, leitos e diversos tipos de ações e de serviços de saúde solicitados via judicial. O que se tem observado é que a inexorável aproximação entre o executivo (os entes gestores do SUS) e o judiciário é um dos caminhos mais palpáveis para minimizar os impactos da judicialização da saúde e também para tentar evitá-la.

Durante a primeira assembleia do CONASS, em fevereiro deste ano, a questão foi unanimemente colocada pelos gestores como grave problema para as secretarias estaduais de saúde. Na assembleia seguinte, no mês de março, dada a importância do tema e prosseguindo com uma série de ações do CONASS para aproximar o sistema público de saúde do poder judiciário, representantes do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e do Conselho Nacional do Ministério Público (CNMP) participaram da reunião, na qual a conselheira do CNJ, Deborah Ciocci, informou que visitará todos os estados até o fim de 2015, com o objetivo de apoiar a implantação de Núcleos de Apoio Técnico (NATs), formados por especialistas, para subsidiar os magistrados na tomada de decisões, no que concerne ao direito à saúde.

A conselheira supervisiona o Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, responsável pelo monitoramento das ações judiciais que, desde a sua criação, em 2010, atua para dar concretude à recomendação do CNJ que Tribunais de Justiça e Tribunais Regionais Federais a celebração de convênios para que profissionais de saúde (médicos, farmacêuticos e outros) deem suporte técnico aos juízes. Segundo Ciocci, com a visitação aos estados, o CNJ pretende levantar as unidades da Federação que contam com esse apoio. “A gente não tem notícia de todos os núcleos que estão funcionando ou como estão funcionando. Também queremos que, aqueles estados que não tenham um NAT, passem a ter”, disse a conselheira, ressaltando que esse suporte é necessário não apenas para auxiliar o julgamento dos processos, mas também para que as demandas sejam resolvidas de forma administrativa, sem a necessidade de instauração de um processo judicial, à experiência do que já ocorre em alguns estados e municípios brasileiros.

Na discussão, vários secretários estaduais apontaram a falta de diálogo com o judiciário, os danos que as decisões judiciais podem causar aos pacientes, ao SUS e aos orçamentos públicos. Ciocci reiterou que a ida do fórum aos estados também servirá para aproximar os sistemas e solicitou o empenho dos secretários em informar o número de processos a que respondem. “Esse levantamento é importante para que o CNJ tenha um panorama nacional da judicialização”, esclareceu.

Para o secretário de Saúde do Acre, Armando Melo, a judicialização preocupa muito porque sobrepõe-se à visão do individual à do coletivo. Antes de se tornar gestor, Melo já havia lidado com a questão enquanto procurador do estado e disse que, como secretário, sua intenção é fortalecer o NAT, acrescentando que, no Acre, ele também pode ser utilizado pela Defensoria Pública e pelo Ministério Público antes do ajuizamento da ação. Outro objetivo é levar a pauta para a agenda do governador. “O que buscamos é o fortalecimento da secretaria para promover a redução da judicialização e para responder adequadamente às decisões judiciais no estado”, destaca.

Segundo o ministro da Saúde, Arthur Chioro, a judicialização será tratada com total prioridade, tendo em vista que o sistema de saúde  tem sofrido impactos, sejam pelas decisões dos poderes legislativo, sejam pelas decisões do judiciário. Segundo o ministro, é preciso que cada esfera do Estado se reequilibre para que possa, dentro de suas respectivas responsabilidades, enfrentar a judicialização. “Essa situação consome recursos e energia de boa parte das secretarias estaduais e municipais de saúde, das operadoras de planos de saúde e do Ministério da Saúde. Está ruim para todo mundo, então, vamos ter que enfrentar fortemente essa agenda”, reiterou.

Como forma de diminuir a concentração de demandas judiciais, o Ministério, por meio da Consultoria Jurídica, também tem realizado ações para subsidiar o Judiciário com informações que ajudem advogados, juízes e desembargadores com dados a respeito dos tratamentos oferecidos pelo SUS e os solicitados judicialmente. Assim como o Conass, uma das ações é aproximação do Ministério da Saúde com o CNJ por meio da participação no Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, subsidiando o grupo com informações como notas técnicas e diretrizes terapêuticas. Algumas das Secretarias Estaduais de Saúde e o  Ministério também participam dos comitês executivos sobre o tema que estão instalados nos estados brasileiros e no DF.

A judicialização nos estados brasileiros

A busca pelo panorama nacional sobre a judicialização não é somente do CNJ. Uma pesquisa da Fiocruz está mapeando a judicialização em todos estados e no Distrito Federal, nos 27 tribunais de justiça do país. Um de seus achados, revela a professora Doutora Maria Célia Delduque, da Fiocruz Brasília, responsável pela pesquisa, é que na maior parte dos estados os processos judiciais estão organizados, com informações em base de dados eletrônica e de acesso rápido. “Outros, no entanto, poucos, felizmente, estão totalmente desorganizados, tanto nas Secretarias Estaduais de Saúde quanto nas procuradorias. Também encontramos dificuldade em muitos tribunais, que não autorizam o acesso dos pesquisadores aos processos em andamento”, revelou.

Delduque explica que o estudo utiliza, para todos os tribunais, a mesma metodologia e tipo de análise, buscando padrões que ajudem na compreensão do fenômeno da judicialização no Brasil. Segundo ela, alguns achados corroboram a importância da aproximação organizada entre os dois sistemas e demonstra que os juízes estão mais capacitados para tratar de questões relativas à saúde. “As sentenças evidenciam que eles entendem o que é o SUS, o que não acontecia há anos atrás”, relata.

Por outro lado, as procuradorias – instâncias responsáveis pela defesa do SUS –apresentam contestações frágeis, conforme avalia a pesquisadora, destacando que se essas instâncias trouxessem mais elementos para fundamentar o posicionamento dos juízes, as sentenças desfavoráveis ao SUS provavelmente seriam reduzidas. “Há uma necessidade imediata de capacitação desse contingente”, alerta.

O procurador do estado de Mato Grosso do Sul e coordenador Jurídico da Secretaria Estadual de Saúde, Ivanildo Silva da Costa, defende o aprofundamento do conhecimento em saúde pública, sua estruturação e legislação, por parte dos advogados públicos. “A atuação da advocacia pública, em especial àquela ligada aos estados e consequentemente às SES, inclui a defesa processual, a defesa da sustentação do SUS como política de saúde adequada à população brasileira e a busca por seu aperfeiçoamento, portanto, é de crucial importância para a defesa do Estado nas demandas judiciais em saúde”. Ele reitera que a especialização dos advogados públicos também é positiva para a efetividade ao princípio constitucional da eficiência, que deve nortear todas as ações dos agentes públicos e que também seria relevante que os gestores de saúde promovessem a capacitação continuada de seus agentes jurídicos.

Ainda sob o raciocínio de que o direito à saúde requer conhecimentos próprios, Gilmar Assis, promotor de justiça do estado de Minas Gerais e representante do CNMP, destacou a importância dos NATs, porém, questionou sua atuação exclusiva nas demandas já judicializadas onde o juiz se vale do núcleo para qualificar sua decisão por meio de pareceres técnicos ou de consultas rápidas. Para Assis, o NAT também deve auxiliar, sem adicional de novos recursos, os promotores de justiça, os procuradores da república – federal e estadual – e a defensoria pública no pré-processo, visando evitar e reduzir a judicialização, já que, segundo ele, a falta de informações adequadas e de conhecimento técnico leva à transferência do problema do sistema de saúde para o judiciário. “Chamo essa judicialização de desestruturante e evitável. Se pudermos empoderar esses colegas antes da judicialização, com informações técnicas que eles não têm, teremos uma grande contribuição”, argumenta.

Assis alerta que o Ministério Público não pode ser substituto da gestão e nem tão pouco porta de entrada para o sistema de saúde. “Temos assistido diariamente que muitos usuários estão deixando de procurar o sistema de saúde passando direto ao Ministério Público. Não nos interessa essa demanda, essa ação individual”. E enfatiza que a judicialização deve ser tratada  com “sabedoria sanitária”, propondo que a ouvidoria integre o NAT para que, nas demandas “aparentemente tensionadas”, em que um direito colocado pelo usuário junto ao sistema de saúde for negado ou omitido, ela seja o canal administrativo, como porta preferencial do sistema para resolver essas demandas. “A proposta é que o sistema de saúde converse com o sistema judiciário nessas demandas que batem na porta da defensoria ou da promotoria”, explica.

Outro dado da pesquisa que interessa a ambos os sistemas é o abandono dos processos judiciais por seus autores quando há decisão favorável no pedido liminar. “Já não lhes interessa a decisão principal, mas o processo precisa seguir em frente até a sentença porque, depois da concessão da tutela antecipada, o réu, que no caso é a fazenda pública – o SUS, precisa ser ouvido para que o juiz possa decidir a partir da escuta das duas partes”, explica Delduque. Ela argumenta que a maioria das demandas é solicitada liminarmente e que os profissionais com formação jurídica que orientam os cidadãos nessas ações sabem que não podem deixar o processo pela metade.

Direito à Saúde

“A judicialização tem por essência o fato de que cada sistema vive separadamente seus dilemas: no judiciário, o dever de fazer cumprir as decisões; na saúde, a tentativa de conciliar as normativas do SUS, o financiamento insuficiente e as determinações recebidas”, explica a assessora jurídica do CONASS, Alethele Santos, enfatizando que, para lidar com essa missão, busca-se estratégias e alternativas que diminuam o enorme fosso existente na comunicação entre os sistemas, visando garantir o direito à saúde de todos e de cada um.

Recentemente, o caso de uma criança que sofre da síndrome de Berdon, uma doença rara que causa má formação dos órgãos do aparelho digestivo, foi destaque na mídia e causou comoção nas redes sociais. A manchete “Bebê com doença rara faz transplante pago pelo SUS nos EUA” foi dada por jornais, revistas e portais da internet ao noticiarem o transplante de seis órgãos do aparelho digestivo (intestino grosso e delgado, fígado, estômago, duodeno e pâncreas), realizado no dia 11 de abril em um hospital de Miami. O caso da menina Sofia, que estava internada nos Estados Unidos desde julho de 2014, ganhou repercussão quando a família acionou a justiça para que o tratamento no exterior, avaliado em cerca de R$ 3 milhões, fosse custeado pelo SUS.

Segundo o Ministério da Saúde, este foi o primeiro caso de demanda judicial por transplante no Brasil e abriu o precedente para outras solicitações similares que estão sendo analisadas. Casos como esse, reforçam a necessidade de que avaliações e argumentos técnicos sejam considerados pelo Poder Judiciário.

O sistema de justiça precisa conhecer as competências do SUS e nos casos em que não haja política pública disponível, cabe ao magistrado identificar o melhor caminho – que proteja o tanto o direito individual, quanto o coletivo – é o que defende o juiz Federal de Santa Catarina, Clenio Jair Schulze. “A criação da melhor decisão judicial sobre um tratamento de saúde passa pela análise de fatores técnicos geralmente externos à teoria jurídica, razão pela qual a noção médica e farmacológica precisa ser observada na análise de processo judicial sobre o tema da saúde”.

Conhecer o SUS, entretanto, significa compreender a pactuação entre gestores e, sendo cada vez mais acionado para garantir o acesso aos serviços de saúde, é imprescindível que o judiciário conheça e valorize esse processo, é o que explica Renato Luís Dresch, juiz de Minas Gerais, membro do Comitê Executivo Nacional da Saúde do CNJ. “O judiciário tem falhado ao não atentar para as normas legais e infralegais que regulam a prestação dos serviços de saúde pública, sobretudo no que se refere à repartição de competência e distribuição de atribuições”, ressalta.

De outro lado, também é importante que os gestores do SUS conheçam as normas que são constituídas por atos normativos primários (Lei Complementar; Lei Ordinária; Lei Delegada; Medida Provisória; Decreto Legislativo; Decreto Autônomo, entre outros) e secundários (Decretos, Regulamentos, Resoluções, Portarias, Instruções, e outros). “Entender um pouco mais sobre estes atos normativos (primários e secundários), a sua edição, o âmbito de atuação e a competência legislativa, irá ajudar o gestor do SUS a compreender as normas e, ainda, no seu papel regulamentador do SUS”, ressalta Ricardo Assis Alves Dutra, jurista especialista em Gestão da Atenção à Saúde.

Outro aspecto importante em relação à normativa do SUS é que ela considera as realidades locais. Na opinião de Ivanildo Silva da Costa, o conhecimento, por parte dos advogados públicos, de pontos, cuja responsabilidade é dividida entre os Entes, são de extrema importância para a defesa do sistema público de saúde, referindo-se às comissões Intergestores Tripartite (CIT), e Bipartite (CIB), ao Contrato Organizativo de Ação Pública (Coap), à Conitec e à assistência farmacêutica do SUS e seus componentes.

O livro Direito à Saúde que trata desta temática está disponível para download.

Apesar da importância das normativas e das realidades locais, a pesquisa já mencionada, não encontrou nenhuma decisão que as refira. Para Delduque, esse fato pode ser atribuído a outro achado: “A maior parte das informações das CIBs está desorganizada. Não existe uma plataforma com métodos de busca por palavra ou outro critério que possa dar informação, nem mesmo à gestão do SUS”. A pesquisadora insiste que essas informações tem de estar sistematizadas dentro de uma base de dados que possa ser consultada pelo público em geral, pelo defensor e pelo juiz. O mesmo vale para as  portarias do Ministério da Saúde, que também carecem de organização tendo em vista as muitas edições que acabam por revogar algum trecho ou artigo de portarias anteriores. “Essa sistematização deve ser feita visando informar a legislação vigente e as suas alterações. No que diz respeito à utilização das normativas que compõem toda a política pública da saúde, o excesso e a desordem das informação levam à insegurança nas decisões judiciais”, acrescenta.

Necessidade e oferta

O Brasil conta com uma instância especializada para avaliar as mais diversas solicitações de inclusão de medicamentos, de insumos e de tecnologias no rol do Sistema Único de Saúde – a Comissão Nacional de Incorporação Tecnológica no SUS (Conitec), criada pela Lei n. 12.401 de 2011, cujo marco legal determina as condições e as possibilidades para que o elenco de oferta do SUS seja atualizado, conforme explica a diretora do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS), da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), do Ministério da Saúde, Clarice Petramale.

Nos últimos três anos, quase 300 demandas foram feitas à Conitec e mais de 100 tecnologias foram incorporadas a partir de solicitações de empresas, da sociedade médica, das associações de pacientes e de usuários. Vale ressaltar que à Conitec cabe a avaliação técnica e a recomendação à SCTIE de que dado produto seja ou não incorporado pelo SUS e à Anvisa, cabe o registro dos produtos para que sejam comercializados.

A recomendação da Conitec se dá a partir das melhores evidências quanto ao benefício e à segurança do item solicitado, assegura Clarice Petramale. “Muitas negativas ocorrem porque as evidências são frágeis, os estudos foram curtos ou não apresentaram desfechos importantes”. As demandas direcionadas à Conitec são analisadas por um plenário composto por 13 membros de áreas distintas, de dentro e de fora do Ministério da Saúde, no intuito de que a avaliação conte com o olhar dos estados e dos municípios, do Conselho Nacional de Saúde, do Conselho Federal de Medicina, da Agência Nacional de Saúde (ANS) e da Anvisa.

A diretora do DGITS enfatiza que é fundamental divulgar a metodologia de trabalho da Conitec para os estados e municípios brasileiros visando a adesão nacional à lista do SUS. “Se as três esferas de governo falarem a mesma língua no que diz respeito ao que será ofertado e bancado pelo SUS, teremos mais credibilidade frente ao judiciário porque a resposta unificada ajuda o juiz a ter confiança no trabalho que é feito”, argumenta. E reforça que os gestores podem e devem lançar mão desse apoio para fortalecer o SUS e deixa-lo mais sustentável. “Todos os sistemas públicos de saúde têm esse filtro. Temos de escolher, dentro de um mundo de tecnologias, aquela que é melhor para os usuários e para as doenças. Essa escolha é que vai tornar o SUS um sistema falido ou sustentável, porque não há planejamento e recurso financeiro que dê conta de abarcar todas as tecnologias existentes”, pondera.

Segundo Petramale, a judicialização  pode induzir à crença de que é necessário incorporar à política pública, os itens constantemente presente nos pedidos judiciais e enfatiza a importância de que gestores estaduais e municipais recorram à Conitec para avaliação de tecnologias: “Temos que nos unir no entendimento de que o SUS não é obrigado a incluir [tecnologias, insumos e medicamentos] com incertezas e insegurança. Induzir um tratamento inseguro é antiético e anticientífico”.

De acordo com o Ministério da Saúde, a lista de medicamentos oferecidos pelo SUS passou de 550 itens, em 2010, para 840 itens que constam atualmente na Relação Nacional de Medicamentos (Rename) e o investimento na compra de medicamentos cresceu 78% em quatro anos, passando de R$ 6,9 bilhões, em 2010, para R$ 12,4 bilhões, em 2014.

Manter as listas de ações e serviços (Renases) e de medicamentos (Rename) disponibilizados pelo SUS e os respectivos protocolos de uso devidamente atualizados e lidar com a judicialização não são os únicos desafio do SUS. A determinação do que irá ou não ser ofertado à população deve estar atrelada à como esse produto deve ser usado, no intuito de promover o seu uso racional. “A promoção do Uso Racional de Medicamentos (URM) é atividade fundamental para a sustentabilidade do sistema de saúde e vem ganhando espaço nas discussões da saúde, tanto pública como privada, em especial com a recente legislação que trata da segurança do paciente”, explica a assessora Técnica do Núcleo de Assistência Farmacêutica do CONASS, Lore Lamb.

Para apoiar as ações do URM, foi instituído o Comitê Nacional para Promoção do Uso Racional de Medicamentos, do qual o CONASS é membro, e que visa identificar e propor estratégias e mecanismos de articulação, de monitoramento e de avaliação direcionados à promoção do URM, de acordo com os princípios e as diretrizes do SUS. “Essas ações tem como objetivo ampliar e qualificar o acesso a medicamentos que atendam aos critérios de qualidade, segurança e eficácia”, explica Lore Lamb, enfatizando que o acesso e a adesão dos prescritores à Rename no cotidiano dos serviços e ações de saúde é imprescindível para racionalização no uso de medicamentos.

Em relação aos medicamentos de alto custo, as ações judiciais devem ser elaboradas a partir da condição clínica do doente, devidamente explorada com exames e confirmações de tratamentos anteriores que, se falhos, justifique a indicação demandada, ressalta Petramale. E completa. “O remédio não é uma panaceia que serve para todos e que é maravilhoso por ser mais caro. Se existem fragilidades nos estudos, a gente expõe em nossas avaliações”, afirma. Para Clarice, a transparência e a comunicação entre os sistemas são as únicas armas para lidar com a judicialização. “E para que  o judiciário entenda a questão de maneira uniforme, percebendo que determinadas ações não são para o bem do paciente e sim para o bem econômico de algumas empresas”, destaca.

Em 2009, quando da publicação do caderno CONASS Documenta n. 19 – O Sistema Único de Saúde e a qualificação do acesso, o CONASS já tratava da questão da incorporação tecnológica: “Para o gestor público em saúde, que tem a responsabilidade da correta e racional utilização dos recursos no atendimento aos direitos de cidadania, grande preocupação refere-se à racionalidade e à observância do binômio custo-efetividade no momento de se decidir ou não pela incorporação de novas tecnologias, para se evitar o desperdício que pode decorrer tanto da incorporação quanto da não-incorporação inadequadas. Nesse contexto, aspectos éticos e legais estão diretamente relacionados, seja no cotejamento dos interesses individuais e coletivos, seja pelos eventuais conflitos de interesse e/ou por interesses econômicos de outros segmentos, seja ainda por decisões judiciais que obrigam ao uso de novas tecnologias, ainda que de eficácia duvidosa ou discutível”.

Reflexões provocadas pela judicialização para os sistemas de justiça e de saúde

O fenômeno da judicialização não é próprio do Brasil e não se restringe às políticas públicas de saúde, envolvendo diversos interessados: cidadãos, médicos, gestores da saúde, juristas, empresas e indústria, provocando reflexões ao sistema judiciário e sanitário e à sociedade.

Ao judiciário tem provocado aumento do quantitativo de processos, a obrigação de análise e decisão sobre a complexidade do sistema de saúde, a mobilização de recursos humanos, e os custos indiretos dos trâmites dos processos. Clênio Schulze, reforça que a execução de políticas públicas de saúde transcendeu os limites de atuação dos poderes Legislativo e Executivo, assumindo posição de destaque no judiciário, e ressalta: “A atuação isolada do sistema de justiça (operadores do Direito) e do sistema de saúde (gestores) não contribui para a evolução e o progresso desejado pela sociedade”.

O medicamento é o campeão de pleitos judiciais em todos os estados brasileiros, principalmente o do componente especializado, e há conformidade dos juízes de não concederem medicamentos que não constam nas listas oficiais ou que não tenham registro na Anvisa, vem revelando a pesquisa da Fiocruz. “As exceções só ocorrem quando há informações clínicas e relatórios médicos que comprovam que o medicamento já padronizado não traz resultados para o paciente”, elucida Delduque. A maioria dos juízes também não concede medicamentos experimentais, havendo, inclusive,  decisão do Supremo Tribunal Federal neste sentido.

A maioria das prescrições das ações judiciais provêm de médicos do SUS, também revela a pesquisa. Esse achado leva a alguns questionamentos: o médico que está no SUS deveria prescrever conforme as orientações das listas oficiais (Renases, Rename e PCDT)? Por que eles prescrevem fora destas listas? Maria Célia Delduque destaca que o código de ética da medicina dá liberdade de prescrição ao profissional e questiona: “Ele não deveria usar a recomendação do SUS, que é o seu empregador, como faria, provavelmente, um médico da rede de algum plano de saúde?”.

Para Gilmar Assis, toda judicialização nasce da prescrição. Ele reforça que a Constituição Federal Brasileira diz que as ações e os serviços públicos de saúde são regulados, fiscalizados, e normatizados e defende que a prescrição dentro de uma instituição pública de saúde e até mesmo nas instituições privadas, filantrópicas e sem fins lucrativos que têm convênio ou são contratualizadas a partir das listas do SUS é própria da regulação. “Isso não fere a ética e nem a autonomia médica, porque é possível criar instâncias balizadas pelo protocolo e com orientação para o profissional dentro da rede. Se ele insistir pela prescrição fora do protocolo, sua autonomia será respeitada a partir do momento em que uma comissão de revisão, dentro do próprio SUS, avalie sua contestação”, sugere. Segundo Assis, essas instâncias seriam retaguardas de revisão do SUS, composta por um colegiado responsável por analisar os casos de prescrição fora da lista oficial. Ele exemplifica dizendo que no sistema privado, na área de oncologia, isso já vem sendo feito com propriedade. “Se a lei diz que a base são os protocolos clínicos, o prescritor tem que ter a responsabilidade sanitária de entender que sua autonomia privada não pode ir contra o que está registrado, estando seguro de que existirá a flexibilização quando, por questões terapêuticas, for provado fundamentadamente a necessidade de outro medicamento. O sistema estando organizado para isso, poderá aceitar aquela prescrição evitando a judicialização”.

Ao sistema de saúde, cabem reflexões relativas a três categorias que podem  representar o fenômeno da judicialização. A primeira dos itens judicializados que estão nas listas do SUS,  todavia,  o cidadão  não as acessa; a segunda dos itens judicializados que não constam na lista, mas que poderiam ser analisados pela Conitec; e a terceira dos itens judicializados que o SUS não oferta e nem deve ofertar, como os experimentos clínicos, os medicamentos sem registro nacional e aqueles cuja análise da Conitec não foi favorável à incorporação, explica Alethele Santos.

Para a primeira categoria é preciso avaliar a organização das secretarias de saúde, seus processos de compra e dispensação, a resolutividade da atenção primária; as ofertas e regulação da atenção especializada, recorrendo à fala do promotor Gilmar Assis, que afirma que muitos procuram o Ministério Público, sem antes terem recorrido ao sistema de saúde. Já a segunda categoria remete às afirmações feitas pelo Conass em 2009, assim como as informações prestadas por Petramale, que a Conitec deve ser acionada, seja pela sociedade, pelos gestores ou pela indústria nos pedidos de avaliação de incorporação de tecnologias. Já os itens que compõem a terceira categoria, devem ser compreendidos – especialmente pelo sistema jurídico – como não pertencentes à política pública por não oferecerem a segurança desejada aos pacientes. 

As reflexões anteriormente expostas encontram eco na pesquisa da Fiocruz acerca da judicialização nos estados e no Distrito Federal, que aponta que, por vezes, as procuradorias abdicam da defesa do SUS quando o pedido do autor da ação consta nas listas oficiais e nos PCDT. “Esse achado foi surpreendente a partir do entendimento de que o procurador deve fazer a defesa da fazenda pública até a última instância, mesmo sabendo que vai perder”, relata Maria Celia Delduque, que também alerta sobre a necessidade de se investigar a falta destes itens previstos em compras habituais das secretarias.

O secretário de Saúde de Minas Gerais, Fausto Pereira, lembra que o judiciário precisa conhecer a cadeia produtiva e de compra de insumos e medicamentos. “Há um conjunto de fatores que devem ser considerados em relação a não realização de determinadas compras. Muitas vezes nos resta [aos gestores] compras que não são as melhores do ponto de vista econômico tendo em vista questões relacionadas à essas cadeias”, pondera.

Também cabem reflexões à sociedade, seja coletiva ou individualmente. Individualmente, aquele que pretende ver seu pedido atendido judicialmente, há que se refletir sobre sua exposição à fraudes, interesses escusos, experimentos sem monitoramento clínico, entre outros riscos e a descoberta de “esquemas criminosos” que se valeram de pessoas fragilizadas por doenças já noticiados pela mídia. Chama a atenção a Operação Garra Rufa, que em 2009 desbaratou fraude contra o SUS por meio da judicialização com medicamentos relacionados à psoríase. Alexandre Sampaio Zakir relatou a fraude e atuação policial, em detalhes ao STF e chama a atenção sua frase: “Encerrando, Ministro, o resgate do prejuízo financeiro pode ser mensurado e faz parte das nossas ações o resgate desse prejuízo. Já o resgate do prejuízo à saúde dessas pessoas não pode ser mensurado. Não podemos nos curvar à ganância de empresários inescrupulosos que causam prejuízos sociais irreparáveis.”

Ainda sob os ecos da frase de Alexandre Zakir, recentemente, outra fraude foi apresentada de forma midiática à sociedade brasileira. Aquela que envolve as Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), ainda sob apuração e que culminou na formação de um grupo interministerial de trabalho e do qual o Conass também faz parte e que visa o aperfeiçoamento de procedimentos (leia mais a seguir).

A sociedade também precisa refletir, especialmente a respeito da defesa do Sistema Único de Saúde, conforme explicita o assessor Técnico e ex-presidente do CONASS, Fernando Cupertino: “O momento vivido hoje pelo Brasil certamente imporá escolhas a serem feitas pela sociedade”. E elenca desafios a serem enfrentados pelo SUS com vistas ao seu fortalecimento: a busca por um financiamento público sustentável e satisfatório; a necessidade de melhorar a qualidade dos serviços de Atenção Primária à Saúde; a implementação de um modelo assistencial compatível com a situação demográfica e epidemiológica do país; a prática efetiva de uma articulação solidária e cooperativa nas regiões de saúde; a necessidade de se colocar o cidadão como centro das atenções; e o fortalecimento de um controle social efetivo.

Leia o artigo Direito constitucional à saúde e suas molduras jurídicas e fáticas, de João Pedro Gebran Neto, Desembargador Federal.

Além de todas essas reflexões, a judicialização reafirma que a lei, o individuo e a sociedade são indissociáveis e que a democracia permite que o cidadão se valha do judiciário toda vez que ele achar que seu direito não foi satisfeito. Ao valer-se do judiciário, este assume posição de alterar de forma irremediável os destinos sociais. Essa possibilidade pode ser identificada no debate sobre a chamada “diferença de classe no SUS”, promovido pelo STF em maio do ano passado, em audiência pública. Na ocasião, o presidente do CONASS, Wilson Alecrim, questionou se é lícito instituir dentro do sistema o co-pagamento para que cidadãos economicamente privilegiados possam ter acesso diferenciado a bens e serviços de saúde. “Admitir a diferença de classe no SUS seria o mesmo que afrontar as bases e fundamentos do sistema, promovendo de forma inequívoca o retrocesso do direito social à saúde no país”, declarou.

Para os gestores do SUS, são inúmeras as repercussões do crescimento progressivo de ações judiciais na saúde que impactam tanto a efetivação quanto a manutenção das políticas públicas de saúde e inviabilizam o planejamento dos programas e das ações, bem como as programações orçamentárias e financeiras, conforme  afirmam  Max Carvalho Amaral, coordenador da Assessoria Jurídica da Secretaria de Saúde do Estado de Sergipe, e Rodrigo Otávio Lobo da Silva Costa, chefe do Departamento Jurídico da Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas. “A judicialização da saúde – que à parcela significativa do Judiciário apresenta-se como solução ao atendimento na rede pública de saúde – infere no grande equívoco de aparentar ser a melhor saída para garantir a assistência ao usuário do SUS, quando em realidade, torna-se uma séria ameaça ao acesso igualitário”, ponderam.

A questão da judicialização, ao envolver diversos atores, não afasta a atuação do Poder Legislativo, que ao aprovar leis que referem o sistema público de saúde, confere ou retira direitos dos cidadãos, alterando significativamente uma engrenagem bastante complexa, conforme contextualiza Delduque: “Trata-se de um enfrentamento social que ganhou proporções epidêmicas e que os mecanismos clássicos de resolução dos conflitos acabaram por produzir externalidades negativas para o Sistema Único de Saúde, já debilitado por razões diversas”.

Em meio a tantos envolvidos e tantas reflexões, os fatos se apresentam e as ações judiciais se avolumam. E nesse cenário, estratégias que buscam o diálogo dos envolvidos vêm se apresentando. Seja apresentadas pelo sistema de justiça, como o fortalecimento dos NAT e sua atuação pré-processual, o Fórum Nacional de Saúde do CNJ e seus Comitês Estaduais, a experiência da Mediação Sanitária em Minas Gerais e muitas outras que não se conseguiria aqui elencar. Seja apresentadas pelo sistema de saúde, como o aperfeiçoamento de seus fluxos e processos, a atuação da Conitec, a cooperação técnica com o sistema de justiça e arranjos locais como a Câmara Permanente Distrital de Mediação em Saúde, do Distrito Federal; a Câmara de Resolução de Litígios de Saúde, do Rio de Janeiro e tantas outras.

No entanto, os problemas decorrentes do fenômeno da judicialização da saúde estão longe de serem sanados, mostrando que o caminho para a preservação do direito à saúde dos usuários é o desenvolvimento de estratégias que prezem pelo diálogo institucional.

Órteses, Próteses e Materiais Especiais

A crescente demanda judicial por Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), no SUS e as inúmeras irregularidades nesses processos, denunciadas  pela imprensa no começo deste ano, levaram à criação de um Grupo de Trabalho interministerial para apurar responsabilidades e punir responsáveis por práticas ilícitas na aquisição e uso de dispositivos médicos. O secretário de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul e vice-presidente do CONASS na Região Sul, João Gabbardo dos Reis, participa do grupo que envolve, além do Ministério da Saúde (por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e da Agência Nacional de Saúde Suplementar), os Ministérios da Justiça e  da Fazenda e também o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).

O anúncio da criação do GT foi feito pelo ministro da Saúde, Arthur Chiro, e pelo ministro da Justiça, José Eduardo Cardozo, no dia 5 de janeiro e foi oficializado com a publicação da Portaria Interministerial n. 38 publicada no dia 9 de janeiro.

Ao anunciar a medida, Chioro esclareceu que o grupo vai investigar e propor alterações em toda a cadeia que envolve órteses, próteses e materiais especiais, desde a importação, registro, aquisição, diretrizes de acesso e clínicas para o uso de dispositivo médicos, até transparência nos preços praticados.

O ministro ressaltou ainda que em um prazo de seis meses o grupo irá apresentar medidas de reestruturação da política de dispositivos médicos.

Para o vice-presidente do CONASS na região Sul, João Gabbardo dos Reis, participar da comissão é importante, principalmente por que as fraudes no setor de traumato-ortopedia têm origem no Rio Grande do Sul, estado em que ele é secretário estadual de saúde.

Gabbardo explicou que em 2003 foi investigada fraude no mesmo setor e que agora, 10 anos depois ela surge novamente. No entanto, esclareceu que essas investigações já vinham sendo feitas pela Secretaria Estadual de Saúde (SES/RS), pelo Ministério Público e pela Procuradoria Geral do Estado do Rio Grande do Sul, antes mesmo da imprensa noticiá-las. “A imprensa teve acesso às informações que já estavam sendo apuradas nos âmbitos da SES e do governo do estado, por isso a nossa participação nesse grupo de trabalho é importante, porque nós já temos conhecimento  de muitas informações sobre esse assunto”, afirmou.

O secretário afirmou que irá contribuir para criar mecanismos de acompanhamento que facilitem o bom uso dessas órteses e próteses tanto do ponto de vista da indicação correta com a não indicação desses materiais para pessoas que não precisam e a não indicação de próteses com valor muito acima daqueles já previstos no SUS, como do ponto de vista do acompanhamento pelo sistema público. “Esses mecanismos de criar rastreabilidade, de saber identificar exatamente qual a origem de cada prótese, de cada parafuso, de saber se esses itens têm autorização da Vigilância Sanitária e se têm licença para serem vendidos serão fundamentais para que se cumpram com todos os requisitos legais e normais. A gente sabe que  muitas vezes o fabricante tem uma autorização para fazer a comercialização do produto, mas o representante junta a esses produtos autorizados alguns que não possuem autorização e aí eles acabam sendo vendidos supostamente dentro da legalidade”, detalhou.

E complementou: “temos seis meses para apresentar uma proposta conclusiva de como os estados e a União podem controlar melhor o uso desses materiais que têm um custo super elevado e que por meio de decisões judiciais oneram muito o orçamento das SES e dos municípios também que estão em gestão plena”. 

CPIs irão investigar 

No dia 26 de março foi instalada, na Câmara dos Deputados, a Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) Máfia de Órteses e Próteses no Brasil.

Presidida pelo deputado Geraldo Resende (PMDB/MS), a CPI pretende esclarecer o direcionamento da demanda e captura dos serviços médicos por interesses privados, além de investigar a cartelização na fixação de preços e distribuição dos equipamentos.

O relator, deputado federal André Fufuca (PEN/MA), afirmou que todos os envolvidos nas denúncias apresentadas pela imprensa, por médicos e planos de saúde, serão ouvidos na comissão.

No Senado Federal a CPI para investigar a máfia foi instalada no dia 31 de março, sob a presidência do senador Magno Malta (PR/ES) e com a relatoria do senador Humberto Costa (PT/PE).

Dois requerimentos foram apresentados já no dia da instalação: um determina que a Polícia Federal, o Ministério da Saúde e o Ministério Público Federal indiquem, cada qual deles, um assessor para auxiliar tecnicamente os trabalhos; e um convida o jornalista Giovani Grizotti, autor da primeira reportagem sobre o assunto, para apresentar mais detalhes sobre esta denúncia.

Matérias Relacionadas

Voltar ao Topo