O que muda com a reformulação da Política Nacional de Atenção Básica?

Novo texto traz mudanças importantes, mas mantém a Estratégia Saúde da Família como prioridade

“Tudo flui como um rio”, já dizia o filósofo grego Heráclito de Éfeso ao tentar sintetizar a ideia de um mundo em movimento perpétuo. No entanto, apesar de natural, toda mudança gera receio no ser humano e é normal que a incerteza do que está por vir cause insegurança e muitas vezes resistência em aceitar o que é novo.

Não foi diferente com a reformulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), pactuada no último dia 31 de agosto, na reunião da Comissão Intergestores Tripartite, em Brasília. Nos últimos meses, muitas manifestações contrárias e a favor do novo texto da PNAB permearam o debate. A maior parte das críticas aponta para um enfraquecimento do modelo de Estratégia Saúde da Família, implantado no Brasil em 1994 e reconhecido mundialmente pelo seu êxito.

No entanto, o debate iniciado há aproximadamente dois anos quando o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) levantou a necessidade de se aperfeiçoar a política, ouviu de quem executa na ponta a Atenção Básica no país, como contou à Revista Consensus o presidente do Conasems, Mauro Junqueira: “A PNAB é executada pelos 5.570 municípios, então nós chamamos essa pauta, propomos a discussão interna na entidade e começamos a debater a reformulação da política há dois anos. No último ano, incluímos o CONASS e o Ministério da Saúde para envolvê-los nesse processo, porque já tínhamos um acúmulo de discussões e obviamente precisávamos discutir essa questão de forma tripartite”, observou. 

Para o presidente do CONASS, Michele Caputo Neto, a modernização da PNAB foi um pedido unânime dos gestores. Segundo ele, agora os municípios poderão receber recursos financeiros federais pelo que fazem e as comunidades mais distantes terão ganhos importantes por conta do financiamento que agora vai ser possível. 

Outro destaque, segundo Caputo Neto, é a valorização da APS como ordenadora de todo cuidado. “Se tivermos uma Atenção Primária eficiente na base do sistema teremos um sistema de saúde ainda melhor”, comemorou.

Atendendo às reivindicações do controle social, a reformulação da PNAB também passou por consulta pública e recebeu cerca de seis mil contribuições vindas dos mais variados setores da sociedade. 

O novo texto traz novidades em relação ao financiamento da Atenção Básica com o reconhecimento de novos modelos de atenção e consequente ampliação do número de equipes que receberão recursos do Ministério da Saúde. Essa regra permite ao gestor municipal compor suas equipes de Atenção Básica de acordo com características e necessidades locais, com a presença de médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e/ou técnicos de enfermagem. A mudança englobaria as equipes que já existem e são financiadas apenas pelo município. 

Estratégia Saúde da Família como prioritária

O presidente do Conasems, Mauro Junqueira, chamou a atenção para esse ponto, referindo-se à polêmica de que a política proposta enfraquece a Estratégia Saúde da Família (ESF). “A nova PNAB permite que o gestor trabalhe a sua equipe de acordo com as suas especificidades e necessidades, mas em momento algum exclui como prioridade a ESF”, reforçou.

Segundo ele, nenhuma política é boa o suficiente a ponto de não precisar ser modificada ao longo do tempo. Para Junqueira, a diversidade do país obriga a propor mudanças e reconhecer modelos. 

Junqueira explicou que há regiões do país em que, para se ter alcance, são necessárias 18 horas de barco. Já em outras regiões há poucas pessoas que necessitam de atendimento, sendo que esse atendimento não necessariamente precisa ser feito por uma equipe tradicional de Saúde da Família completa porque seria muito caro. “Então são arranjos para dar liberdade à gestão municipal, por isso esta nova política traz avanços e oportunidade de reconhecimento de serviços que existem. Nós temos aí um conjunto enorme de municípios com médicos, dentistas, enfermeiros concursados com uma carga horária menor de 40 horas, mas que existem e funcionam e essas unidades são portas de entrada importantes. A nova PNAB dá oportunidade de reconhecer esse atendimento também como atendimento do Saúde da Família”, explicou.

Já o diretor adjunto do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, Alan Nuno, ressaltou que, desde que foi instituída a ESF, houve movimento por parte dos gestores de priorizar a estratégia do ponto de vista do financiamento quase ignorando a existência outros modelos. “Foi feito um grande investimento público na ESF ao longo desses 25 anos. Se você olhar o Piso de Atenção Básica (PAB) variável, ele foi crescendo de maneira muito mais expressiva que o PAB fixo, só que ainda ali em meados dos anos 2000 já havia um debate sobre a dificuldade de implantar a ESF em algumas situações”, observou.

Esse debate, segundo Nuno, já aparecia por exemplo em relação às áreas rurais, região amazônica, grandes centros urbanos etc. “Havia um debate sobre a dificuldade de encaixar esse modelo. Tanto é que na PNAB de 2011 já foram instituídos muitos tipos de equipe para além daqueles que existiam antes. Então a ESF ribeirinha fluvial é, por exemplo, um reconhecimento concreto de que o modelo Saúde da Família não se aplicava à região amazônica ou naqueles lugares onde a população vive à margem dos rios”, disse. 

Para a assessora técnica do CONASS Maria José Evangelista, a nova PNAB não significa retrocesso para a Atenção Primária à Saúde (APS) como têm dito algumas entidades contrárias ao novo texto. “Não vejo nenhum retrocesso nessa proposta, pelo contrário. Nos últimos 14 anos o SUS ampliou o debate sobre as Redes de Atenção à Saúde ao perceber a necessidade de se ter um modelo adequado à atual situação epidemiológica do país. Também nunca se discutiu nem trabalhou fortemente o conceito de regionalização e da APS como ordenadora da Rede, que apesar de ter sido instituída em 2010, ainda assim não foi incorporada à PNAB de 2011”, chamou a atenção.

Ela explicou que a ESF continua como prioritária para a organização da APS no país, mas que, agora, a nova PNAB reconhece e o CONASS concorda que os 38% da população brasileira não cobertos pela Saúde da Família também precisam ter uma Atenção Primária de qualidade e resolutiva e que o PAB fixo não é suficiente para fazer uma organização com os mesmos princípios e diretrizes da ESF. 

Integração da Vigilância com a APS

Outro ponto polêmico que gerou muitas manifestações contrárias, principalmente das próprias entidades representativas, é a integração no mesmo território das atividades dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) com os Agentes de Combate às Endemias (ACE). “Todo mundo tem um certo receio de mudanças. Além disso, essa questão também provoca a sensação de sobrecarga para os ACS e ACE”, disse Nuno ao ser questionado sobre a resistência dos profissionais em relação a esse ponto da nova PNAB.

Para ele, no entanto, o Brasil está atrasado em relação a essa mudança que, segundo ele, já deveria ter ocorrido há mais tempo. “Devíamos ter tido essa iniciativa lá atrás, porque não é de hoje que reconhecemos ser necessário cada vez mais integrar as ações de Atenção Básica às ações de vigilância”, reconheceu. 

Nuno explicou que não é apenas essa mudança que vai garantir a integração das áreas. Entre outras medidas, ele citou o reconhecimento de que é necessário colocar o agente de combate a endemias para dentro da ESF ou dentro da equipe de Atenção Básica para ele passar a ser membro da equipe, ter o mesmo território, compartilhar as ações, participar dos processos de planejamento de atuação daquela equipe etc. “Tem várias ações que são feitas pelo ACS e pelo ACE que podem ser ações comuns. Não dá para um ACS fazer uma visita a um domicílio para ver um paciente crônico e fingir que não vê ali um foco de dengue, por exemplo. Ele tem de levar isso para a equipe. Então estamos falando de integrar ações de Atenção Básica e Vigilância, de inserir o agente de endemia na equipe de Atenção Básica da Saúde da Família e instituir o conjunto de ações e atribuições desses atores que devem ser necessariamente compartilhadas”, explicou.

O presidente do Conasems, Mauro Junqueira, observou que a novidade valoriza e amplia o trabalho dos agentes e ressaltou que, agora, eles serão capacitados para novas atribuições como aferir pressão e glicemia, fazer curativos, entre outros. “Vamos trabalhar com o agente de saúde e o de endemia – se é de endemia, ele vai olhar aquela área, verificar focos de dengue e todo o trabalho que tem de ser feito, mas também vai conversar com as pessoas, oferecer ajuda e apoio, questionar, por exemplo, se o cartão de vacina está em dia. Isso porque ele está entrando na casa das pessoas. Da mesma forma, o agente de saúde pode também orientar se vir um foco de dengue. Ele não vai aplicar o larvicida, mas vai acionar o agente especializado para isso, trabalhando como um agente de mobilização, de modificação”.

Para Maria José Evangelista, essa é uma proposta importantíssima porque permitirá potencializar o tempo e o trabalho dos agentes, aumentando seu alcance. “É claro que tem a especificidade do trabalho de cada um, mas tem ações que tanto um quanto outro podem fazer, por isso é importante planejar esse trabalho em conjunto sempre que for possível para aumentar a resolutividade”, esclareceu. 

Resistência 

Apesar de apontadas pelos gestores municipais e amplamente discutida com os demais atores do SUS, as mudanças pactuadas foram alvo de críticas e resistência por parte de diversos setores, entre eles a academia e o Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Em nota, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) e a Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz) manifestaram-se contra a revisão da PNAB.

No texto amplamente divulgado, as entidades afirmam que a nova PNAB revoga a prioridade do modelo assistencial da ESF no âmbito do Sistema SUS, embora afirme a Saúde da Família como estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica.

Segundo as instituições, o texto na prática rompe com sua centralidade na organização do SUS, instituindo financiamento específico para quaisquer outros modelos na atenção básica (para além daquelas populações específicas já definidas na atual PNAB como ribeirinhas, população de rua) que não contemplam a composição de equipes multiprofissionais com a presença de agentes comunitários de saúde. Esta decisão abre a possibilidade de organizar a AB com base em princípios opostos aos da APS estabelecidos em Alma-Ata e adotados no SUS.

O presidente do Conasems, Mauro Junqueira, no entanto, foi taxativo. “Quem rebateu as propostas nunca esteve na ponta. Muitas críticas vieram da Academia, mas ela não executa o Saúde da Família. Quem executa é o município”, ponderou.

Já para o CNS, os dez dias disponibilizados para consulta pública foram insuficientes para o amadurecimento dos diferentes atores diante do texto aberto a contribuições, dada a complexidade e diversidade da política de Atenção Básica e seus impactos assistenciais e financeiros para o SUS, especialmente no âmbito dos municípios e Distrito Federal.

Foi o que afirmou o presidente do CNS, Ronald dos Santos, em entrevista à Revista Consensus. “Nós defendemos a atualização da PNAB, mas reiteramos que, para a participação do conjunto da sociedade e, nesse caso específico, do Controle Social no país, o debate precisa ser ampliado, ficando claro que 10 dias de consulta pública são insuficientes para isso”, notou. 

Santos observou ainda que nenhuma versão oficial da minuta construída no âmbito da tripartite foi oficialmente enviada ao CNS e, tendo em vista a importância da PNAB para o SUS a sua discussão não poderia ter ocorrido apenas no âmbito da gestão. 

Sobre a importância da reformulação da PNAB para o SUS, o presidente do CNS afirmou que, ao revisitar todas as deliberações da 15ª Conferência Nacional de Saúde e os debates levantados nas últimas reuniões do pleno do Conselho e, ao escutar nesses últimos meses por todo o país, durante as conferências temáticas e em reuniões nas diferentes instâncias do controle social a necessidade de reafirmar a importância da atenção básica e a necessidade de seu aprimoramento, é evidente que o CNS entende e ratifica a necessidade dessa atualização PNAB.  

“Fortalecer o papel da atenção básica como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, com foco na tão sonhada regionalização é sim prioridade do CNS, mas desde que esta priorização ocorra com a permanente ampliação da escuta de todos os atores envolvidos no controle social e da sociedade em geral”. 

Para o presidente do CONASS, Michele Caputo Neto, a consulta pública à qual a reformulação foi submetida foi uma forma democrática importante de inserir no processo aqueles que de fato constroem o SUS. “Foram mais de seis mil sugestões sendo que 80% delas saíram dos trabalhadores e usuários do sistema. Essa é sim, uma maneira formidável de ouvir das pessoas que fazem o SUS como ajudar a boa gestão”, concluiu. 

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