Os hospitais e a Rede de Atenção às Urgências e Emergências: desafios

A formulação das políticas de urgência e emergência no Brasil acontece, entre outras razões, motivada pela intensa insatisfação com o atendimento nas emergências hospitalares, as filas e a superlotação2. A atual situação do sistema de saúde pública do País, apesar de ter melhorado em alguns aspectos organizacionais e assistenciais, ainda é apresentada nas diferentes mídias como algo não resolvido e denuncia, em certa medida, sérias deficiências do sistema.

Do ponto de vista histórico, pode-se dizer que as preocupações com a assistência às urgências e emergências ocuparam a agenda dos diversos órgãos que trabalham em conjunto para a organização da assistência hospitalar no sistema de saúde brasileiro.

As concepções relativas ao papel dos hospitais no auxílio a esses problemas têm variado entre modelos mais hospitalocêntricos, no qual a estrutura de redes era formada por hospitais locais – micro regional ou regional, de acordo com o porte, cobertura populacional e oferta de serviços –, até a sua inserção em redes regionalizadas e temáticas de atenção com a integração com os diferentes níveis de assistência.

Essas últimas formas de organização sofreram substancial incremento no desenvolvimento do SUS de corte universalista apoiado nas recentes mudanças ocorridas na sociedade brasileira que afetaram o setor da saúde nas últimas décadas. Tal fato vem apontando de maneira mais aguda para um descompasso entre estas mudanças e as respostas político-estruturais do sistema de saúde capaz de atendê-las de maneira eficiente e eficaz. As principais mudanças indicada sem diferentes textos e análises setorial podem ser resumidas nos seguintes aspectos: uma transição demográfica acelerada caracterizada por um grau de urbanização e metropolização da população brasileira, pois mais de 70% desta concentra-se em capitais e municípios acima de 100 mil habitantes; aumento da expectativa de vida e o consequente envelhecimento da população; a redução dos níveis de fecundidade; condições de saúde, pois a persistência de situações relacionadas às infecções, problemas nutricionais e saúde reprodutiva soma-se a crescente predominância de doenças crônicas e ao forte crescimento da violência e de outras causas externas.

Em relação às repostas político-estruturais, os problemas apontados estão ligados a diversas vertentes, entre as quais: o subfinanciamento do SUS; a hibridez do sistema brasileiro, no qual a proposta do sistema público universal concorre e subsidia o sistema privado de planos de saúde; perda de visão de um planejamento setorial estratégico e de longo prazo; a persistência de um sistema fragmentado de assistência apesar do esforço de indução federal para as diferentes políticas que orientam para um modelo centrado na atenção básica e, mais recentemente, na regionalização e construção de redes temáticas.

O objetivo do presente artigo é o de analisar de maneira sintética as dimensões deste problema enfatizando as características relacionadas aos hospitais no interior das recentes políticas nacionais de urgência e emergência e a complexidade da governança deste sistema.

Regionalização e redes de atenção

Os sistemas nacionais de corte universalista constituem um instrumento para ampliação do acesso e diminuição de desigualdades e são responsáveis pela garantia do direito à saúde e à organização de redes regionalizadas.

A constituição da rede dá-se  por  meio de uma intrincada trama de interações entre aqueles responsáveis pela organização do sistema – gestores –, os responsáveis pela organização e produção dos serviços – gerentes e profissionais – e os cidadãos. Neste processo, estão envolvidas instituições, projetos e pessoas que se articulam, conectam e constroem vínculos.3

No Brasil, o tema das redes de atenção à saúde é novo e não há experiências em escala, nem avaliações robustas. Contudo, estudos de casos de experiências dessas redes indicam que elas, à semelhança do que ocorre em países desenvolvidos, podem melhorar de maneira significativa os níveis de saúde com custos suportáveis pelo SUS4.

As políticas nacionais de urgência e emergência

Na atenção às urgências, a elevada procura pelos serviços de pronto atendimento, significativamente superior à capacidade de oferta tem sido motivo de discussões sobre a organização do sistema, como a integração entre os níveis de atenção e as responsabilidades de cada um deles. Atualmente, mesmo casos que poderiam ser atendidos nas unidades básicas, os pacientes procuram pelo pronto atendimento.5

A estruturação da rede de serviços e de mecanismo de regulação do acesso às urgências em nível regional, aliado ao aprimoramento da assistência primária, é atributo dos gestores na organização dos fluxos na busca pela garantia do acesso dentro dos princípios do SUS aos acometidos por agravos de urgência.

Seguindo os fundamentos normativos do SUS e o referencial teórico que o embasa, a atenção às urgências deve estar organizada em Redes de Atenção à Saúde (RAS)arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão que buscam garantir a integralidade do cuidado (Portaria GM/MS nº 4.279/2010).

A análise das normas que regulamentam a Política Nacional de Atenção às Urgências evidencia que – em um contexto de aumento da demanda, sobrecarga de atendimentos nas portas hospitalares em consequência ao aumento de acidentes, violências e doenças crônicas e insuficiência da rede básica –, a atenção às urgências no Brasil foi centrada na atenção hospitalar6 a partir da segunda metade da década de 1990, na implantação das Centrais da Regulação Médica de Urgências e do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) nas grandes capitais, como linha auxiliar da porta hospitalar.

Essa atribuição, assumida em grande parte, inicialmente, pelos estados e grandes municípios, inspirados no modelo do Samu francês, referência para diversos Países, foi desenvolvida nesse período por meio de um acordo de cooperação técnica da França com o Brasil.7 A recente implantação das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs 24hs)8 induz ainda mais as urgências inseridas em uma rede de atenção, sintonizadas na política nacional de conformação de redes regionais.

A assistência hospitalar

A assistência hospitalar brasileira teve, desde o início de sua conformação, a forte presença de instituições de natureza filantrópica, as Santas Casas, no período do pós-guerra o “boom dos grandes hospitais”9 de natureza pública e na década de 1970 um crescimento de instituições privadas de caráter lucrativo.

Os dados relativos à situação em 201110 demonstram a existência de 342.639 leitos a disposição do SUS, tendo a taxa de 1,9 leitos por habitante como média brasileira. Na sua distribuição regional, chama a atenção a região sudeste, com 1,6 leitos por habitante, ficando abaixo da média nacional. Comparados com os países da OCDE, que têm, em média, cerca de a leitos por habitante.

Esse indicador brasileiro, somado ao porte dos hospitais, média de permanência, taxa de ocupação e distribuição regional, mostra um problema ainda maior na oferta de leitos públicos, como apresentado na Tabela 1.

tabela1

Quanto ao porte, os hospitais com menos de 50 leitos – 28.164 leitos, ou seja, 25% do total têm forte concentração nas regiões sudeste e sul, somando mais de 80% do total, e apresentam taxas de ocupação e média de permanência de 29,69 % e 347 dias respectivamente. A soma dos hospitais com porte de mais de 50 e menos que 200 leitos revela a existência de 67.659 leitos públicos, 49,64% do total, e tem forte concentração nas regiões sudeste e sul, mais de 80% do total, e apresentam taxas de ocupação  e média de permanência de 50% e 4,9 dias respectivamente. Os hospitais com mais de 200 leitos perfazem um total de 32.039 leitos públicos, representando 28,2% do total, melhorando o desempenho com taxas de ocupação e média de permanência de 70% e 7,25 dias, respectivamente, também concentrados nas regiões su- deste e sul, somando 75% do total.

Quanto a natureza das instituições que ofertamos leitos,o Gráficoretrata a situação de acordo com o porte.

Grafico1

O cruzamento desses hospitais conforme a natureza – municipal, estadual, federal, filantrópico e contratado – e porte – medido pelo número de leitos hospitalares – revela o peso dos hospitais filantrópicos em todos os portes, pois representam 47,2% dos hospitais com menos de 50 leitos, cerca de 40% dos hospitais com 50 200 leitos, diminuindo sua participação com 12,7% dos hospitais com mais de 200 leitos, sendo que nesse grupo o peso dos hospitais públicos – federal, estadual e municipal – são a grande maioria, representando mais de 75%.

O setor privado na assistência hospitalar

A participação da rede privada lucrativa no total de leitos existentes tem baixa participação segundo o porte nos dois extremos,  o de menos de 50 leitos e o de mais de 200, concentrando sua oferta na faixa intermediária. Quanto à distribuição regional, essa rede própria concentra-se nas capitais e grandes cidades, onde a clientela das operadoras e dos planos de saúde tem sua maior demanda.

Nesses aspectos, também estão colocados nos rumos e nos desafios da gestão do SUS questionamentos importantes do atual modelo de pactuação das diferentes esferas de governo no nível regional do sistema, que caracteriza-se por ações uni ou, no máximo, bilaterais e a total falta de informação e coordenação dos gestores do SUS para o setor da assistência supletiva. A preocupação pública sistêmica do SUS na atenção às urgências e emergências e o caráter fragmentado da assistência com a lógica de mercado fazem com que grande parte desses atendimentos recaiam sobre a insuficiente oferta de leitos e o financiamento público.

Outra dimensão desta questão  apontada é a  relação  estabelecida  entre  as  operadoras e a rede filantrópica, sendo que dois pontos merecem destaque: a grande maioria da rede filantrópica participa da segunda porta histórica constituída, mas em condições muito desiguais, dadas as exigências tecnológicas e a concentração deste mercado nas sedes regionais mais ricas e desenvolvidas; a superposição desta rede às necessidades de referência regional pelo SUS e a utilização pelos planos privados nos grandes municípios, principalmente no interior dos estados, dificultando dos usuários do SUS a esses serviços.

Perfil médico

O profissional médico é um dos recursos centrais para a implementação das  políticas de saúde. O recente trabalho patrocinado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM)11, em suas conclusões, desmistifica a tese sobre o número insuficiente de médicos no Brasil e, por outro lado, traz conclusões importantes para a reflexão sobre o tema. O aumento consistente do número de médicos no Brasil é permeado por profundas desigualdades, destacadas pelo estudo em três dimensões: a) distribuição geográfica, b) inserção nos setores público e privado da saúde, c) especialização profissional. Os estados do norte, nordeste e centro-oeste contam com a metade dos médicos, que estão concentrados no sul e no sudeste; população coberta por planos e seguros de saúde privados tem à sua disposição quatro vezes mais médico do que os cidadãos que dependem exclusivamente do Sistema Único de Saúde. Em vários estados, a desigualdade entre o setor público e o privado é ainda mais acentuada; nítidos sinais de acirramento da desigualdade na distribuição de médicos, a favor do setor privado. Nos últimos anos, verificou-se maior evolução da concentração de postos de trabalho médico em estabelecimentos privados em relação aos postos nos serviços públicos, considerando o tamanho das  populações  cobertas  pelo  SUS  e pelos planos de saúde. O Brasil conta com aproximadamente 55% de médicos especialistas e 45% de generalistas, que não possuem título de especialista.

Considerações finais

De acordo com as premissas iniciais de descompasso das mudanças ocorridas nas condições de saúde e as respostas político-estruturais, cabe ressaltar alguns aspectos dos dados apresentados de maneira sucinta neste trabalho: As políticas de organização do sistema de urgência e emergência são relativamente recentes. A indução federal para as diferentes políticas que orientam o modelo assistencial centrado na atenção básica e, mais recentemente, na regionalização e construção de redes temáticas, apesar do esforço de construção de pactos inter federativos, apresenta – em quantidade e qualidade situações de simultaneidade muitas vezes conflitivas como, por exemplo, na relação entre regiões e redes – e não complementares, dificultando sobremaneira a gestão fragmentada dos serviços, a melhoria da eficiência e do acesso oportuno e a governança mais sistêmica dos níveis loco-regionais.

Em exposição12 sobre contratualização dos hospitais filantrópicos do Ministério da Saúde reforça essa análise: “Fragmentação devido à existência de várias portarias para uma mesma política; Acompanhamento e Monitoramento incipientes; Ausência de Sistema de informação específico; Insuficiente Capacitação  Gerencial  do  Gestores e dirigentes Hospitalares para lidar com a lógica contratual; Não adesão das equipes do hospital; Cultura Organizacional sem a práticade planejamento institucional (prestação de contas, estabelecimento e acompanhamento de metas)”.

As características da oferta de leitos hospitalares e indicadores de desempenho mostram mesmo com as assimetrias regionais e de porte – a insuficiência relativa da rede pública referencial para as RUAs e a forte presença do setor filantrópico que divide a porta com as operadoras de planos privados.

O perfil de médicos e a conclusão do trabalho do CFM apontam para a necessidade de regulação pública desse mercado de trabalho oferecendo outras alternativas para responder as demandas dos serviços públicos.

1 O’Dwyer G, Mattos RA. O SAMU, a regulação no Estado do Rio de Janeiro e a integralidade segundo gestores dos três níveis de governo. Physis Revista de Saúde Coletiva, 2012;22(1):141-160.
2 Lima JC, Rivera FJU. Redes de conversação e coordenação de ações de saúde: estudo em um serviço móvel regional de atenção às urgências. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2010 Fev;26 (2):323-336.
3 Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de Saúde Pública de Minas Gerais; 2009.
4 Rocha, AFS. Determinantes da procura de atendimento de urgência pelos usuários nas unidades de pronto atendimento da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Belo Horizonte, 2005. 97 p. Dissertação de Mestrado. Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
5 Portaria nº 2.923/1998 / Institui o programa de apoio à implantação dos sistemas estaduais de referência hospitalar para o atendimento de urgência e emergência; Portaria 2048/2002: Regulamenta o atendimento dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência; estabelece seus princípios e diretrizes; define normas, critérios de funcionamento, classificação e cadastramento dos serviços pré- hospitalar fixos, unidades não-hospitalares (24h), préhospitar móvel e unidades hospitalares; Decreto nº 5.055/2004: Institui o SAMU em municípios e regiões do território nacional e estabelece o processo de adesão para esse tipo de serviço
6 ALMOYNA MM, NITSCHKE CS. Regulação médica dos serviços de atendimento médico de urgência. SAMU, 1999. Disponível em: <http://www.saude. sc.gov.br/samu>. Acesso em: 15 jan 2013.
7 Portaria nº 2.922/2008a: Estabelece diretrizes para a organização de redes loco-regionais de atenção integral às urgências. Define conceitos, atribuições e pré-requisitos para a implementação das UPA e salas de estabilização em locais/unidades estratégicas para a configuração dessas redes; Portaria nº 1.600/2011: Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e Institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde. Define os componentes da Rede (promoção, vigilância, AB, SAMU, SE, Força Nacional de Saúde – pop. Vulneráveis, UPAS, hospitais e atenção domiciliar).
8 Braga Neto, FC et al (2011).
9 Todos os dados aqui apresentados têm como fonte: SIH/SUS e Leitos CNES (dez/2011) Datasus/MS (arquivos reduzidos de 11 de julho de 2012), em banco de dados elaborados pelo grupo de apoio às Santas Casas em São Paulo.
10 Demografia Médica no Brasil. (coord.) Mário Scheffer. Equipe de pesquisa: Aureliano Biancarelli, Alex Cassenote. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Conselho Federal de Medicina, 2011. 118p.
11 CAVALCANTE, Ana Paula. Contratualização dos Hospitais Filantrópicos – SUS. Exposição realizada pela Coordenação da Atenção Hospitalar na Secretaria de Atenção à Saúde em 19 de abril de 2011.

Nelson Ibañez – Professor Adjunto do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Coordenador do Laboratório de História da Ciência do Instituto Butantan.

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