Planificação da Atenção à Saúde

Integração das atenções Primária, Especializada e Hospitalar e organização dos serviços em Redes de Atenção à Saúde já apresenta resultados exitosos

A integração dos sistemas de saúde é uma busca mundial. A Europa, por exemplo, está organizando os chamados “sistemas integrados” em rede e o Reino Unido também está determinado a integrar os sistemas de saúde por meio de seu plano estratégico. Trata-se de um movimento internacional ao qual o Brasil está conectado e apresenta avanços significativos no que concerne à legislação que dá base para a implementação das Redes de Atenção à Saúde – as RAS. A Portaria n. 4.279, de 30 de dezembro de 2010; o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011; e a Resolução CIT n. 37, de 22 de março de 2018 consolidam de maneira abrangente o alicerce normativo para construção das redes.

A assessora técnica do Conass, Maria José Evangelista, ressalta o papel dos gestores no processo de implantação das RAS e lembra que os estados podem contar com o Conass, por meio dos projetos do Programa de Apoio às Secretarias Estaduais de Saúde (Pases). “Podemos afirmar que a organização das atenções Primária, Especializada e Hospitalar em rede dá certo. E para apoiar os estados que queiram avançar, o Conass aponta dois caminhos: o projeto Planificação da Atenção à Saúde, do Pases; e o projeto PlanificaSUS, do Proadi, ao qual aderiram 22 estados”, relata. O Conass e o Hospital Albert Einstein estão realizando nesses estados a reunião preparatória, explicando ao corpo técnico da secretaria como se dá o projeto e quais as responsabilidades de cada um. “Além da decisão política, o gestor estadual precisa apoiar e agregar o conjunto dos técnicos nas secretarias”, afirma a assessora.

Cabe ressaltar que a operacionalização das RAS é um grande desafio para a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), potencializado pela urgência da necessidade de organizar os sistemas de saúde em redes devido às transições inexoráveis na condição de saúde das pessoas.

A primeira destas transições é a demográfica, imposta principalmente pelo aumento da expectativa de vida dos cidadãos. A segunda, a incorporação tecnológica, que é mais rápida e profunda e, apesar de auxiliar os sistemas de saúde no diagnóstico e tratamentos, traz para o setor inúmeros desafios, pois o alto volume das tecnologias supera a capacidade dos sistemas em aplica-las de forma racional.

Ainda sobre a transição tecnológica, o especialista em saúde e consultor do Conass, Eugênio Vilaça, destaca uma nova realidade. As inovações disruptivas, que são tecnologias, produtos e/ou serviços que rapidamente tornam-se simples, convenientes e acessíveis. “Estamos falando de inteligência artificial, machine learning, Big Data, sensores biométricos, medicina genômica, impressoras 3D, robótica, nanotecnologia, imunoterapia, holografia, medicina preditiva, medicina de precisão, entre outras, que não são mais medicina de futuro, mas do agora, pois já estão disponíveis e cada dia mais acessíveis aos governos, empresas e cidadãos”. E alerta que essas tecnologias podem trazer mudanças significativas também no emprego e força de trabalho na saúde.

Vilaça também ressalta que regiões de baixa densidade demográfica podem se beneficiar com os impactos disruptivos das tecnologias na saúde, onde os atendimentos a distância podem contribuir com os sistemas de saúde dessas regiões. “A Kaiser Permanente, que, na minha opinião é o melhor sistema de saúde do mundo, em 2016 fez uma ruptura importante que resultou em 52% de atendimentos a distância e 48% presenciais. Se nos prepararmos para o modelo disruptivo, podemos repensar um modelo de rede com atendimentos a distância para essas regiões”, explica.

Outra transição em curso e que já alterou completamente o padrão de saúde dos brasileiros é a epidemiológica. Em meados do século passado, por exemplo, metade das mortes no Brasil eram por doenças infecciosas. Hoje, elas representam apenas 4% do total. Ou seja, epidemiologicamente evoluímos para a predominância das doenças e condições crônicas. E como lidar efetivamente com esse novo padrão? Só com a integração das atenções Primária, Ambulatorial Especializada e Hospitalar e com a organização dos serviços de saúde em redes será possível enfrentar a condição crônica de saúde, crescente e prevalente, modificando um modelo de sistema desenvolvido na metade do século passado, para as doenças infecciosas, que não dá conta de uma situação de saúde do século 21, conforme esclarece o consultor.

Integrar para qualificar e para aproximar

A proposta das RAS é uma organização contínua das atenções primária, secundária e terciária. “A rede desorganiza a ordem hierárquica e orienta para a atenção crônica e aguda, se voltando não para indivíduos, mas para a população. O sujeito passa a ser agente da própria condição de saúde, ativado pela ferramenta do autocuidado apoiado”, explica Eugênio Vilaça. E complementa que, nestes termos, a ação passa a ser proativa e integral, contemplando prevenção, promoção, cura, reabilitação e paliação. A ênfase é no cuidado interdisciplinar em um sistema cujo ente de coordenação é a APS.

Cabe ressaltar que, para atuar em rede, o pensamento deve ser sistêmico, considerando que a habilidade gerencial é mais complexa e implica em “enxergar a floresta e não somente cada uma das árvores”. Por isso, destaca Vilaça, “é preciso entender que não há soluções para os problemas a partir de mudanças de pontos de atenção isolados”.

A ação em rede é feita, então, com a colaboração interna entre a APS, a AE e a AH e eliminando também a fragmentação dentro de cada uma dessas atenções. Também se faz imprescindível que as pessoas – usuários, profissionais de saúde e gestores – dialoguem entre si e constantemente. Como implantar a rede? “Se quisermos transitar do modelo fragmentado para o sistema em rede, precisamos criar uma agenda de inovação que equilibre a sustentabilidade do sistema com agenda de mudanças disruptivas, o que implica em mudanças coordenadas, concomitantes e alinhadas entre si, entre o modelo de gestão, de atenção e de financiamento”, destaca Vilaça.

A estrutura e o funcionamento da Redes de Atenção à Saúde

A rede se configura com três principais elementos: a população, os modelos de atenção e a estrutura operacional. Lembrando que a população de uma rede não é a mesma mensurada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Ela é cadastrada e vinculada na APS, que organiza essa população, seus fluxos e contra fluxos ao longo da rede. Já os modelos de atenção são aqueles relacionados aos eventos agudos e às condições crônicas. A rede começa, então, com uma população cadastrada, vinculada, diagnosticada e com risco estratificado na APS, que direciona como e que usuários serão encaminhados aos centros de atenção secundários e terciários (hospitalares e ambulatoriais). Para tanto, são necessários sistemas de apoio como formação em saúde, teleassistência, Assistência Farmacêutica e diagnóstico terapêutico, além dos sistemas logísticos, de acesso regulado, registro eletrônico e o sistema de transporte em saúde, eletivo e de urgência. A todo esse conjunto dá-se o sistema de governança das redes.

O processo de integração em rede começa com a APS, que cumpre os papéis de manter e atualizar a base populacional; resolver a grande maioria dos problemas de saúde; e coordenar fluxo de pessoas, produtos e informação ao longo da rede. “No Conass, desenvolvemos a metáfora da casa (página anterior), utilizada nas oficinas da Planificação da Atenção à Saúde (PAS). Qualquer casa precisa de um bom alicerce, que nessa metáfora são os macro e micro processos da APS; a atenção aos eventos agudos; os macroprocessos de atenção às condições crônicas não agudizadas, enfermidades e pessoas hiperutilizadoras; e os macroprocessos de atenção preventiva. No telhado estão as demandas administrativas, da atenção domiciliar, do autocuidado apoiado e do cuidado paliativo. Então, temos todos esses processos totalmente mapeados e em condições de ser implantados”, explica o consultor.

O maior obstáculo para implementação das redes no SUS era por uma política clara de como implementa-las, principalmente se considerarmos que a governança em rede é diferente da hierárquica, onde a coordenação é feita por uso de planos, rotinas e protocolos desenhados por aqueles que ocupam o topo da escada. “Em rede, a coordenação é por meio de interação entre gestores interdependentes em processo de negociação e tomada de decisão coletiva. O SUS acertou redondamente quando propôs as comissões Intergestores Tripartite e Bipartite, porque essa é a forma ideal de governar em rede, o que requer colaboração e cooperação”, destaca.

Outro ponto importante do funcionamento das redes é que sua organização tem fundamentos como a relação entre economia de escala, qualidade da atenção e acesso. Ou seja, ao instituir a rede, há pontos de atenção que devem ser descentralizados, a APS deve ser perto da casa das pessoas, mas não devem haver hospitais, laboratórios e centros de especialidades em todos os municípios. “A saúde é o único setor da economia que a escala está ligada à qualidade, por isso, é preciso descentralizar a APS e a Atenção Especializada (AE) em microrregiões, centralizando os hospitais e os ambulatórios terciários nas macrorregiões e regiões ampliadas”. Conclui enfatizando que a resolução CIT n. 37 diz claramente como implantar as redes por meio do processo de Planejamento Regional Integrado, coordenado pelo estado, o que compete mais responsabilidade aos secretários estaduais de saúde.

“Não vai ter rede se os estados não coordenarem esses processos. O Ministério da Saúde está muito distante da ponta e os municípios, por si só, não têm a capacidade de se coordenarem. Portanto, se os estados não assumirem esse papel com a liderança dos secretários, não vamos ter rede”, alerta. Vilaça argumenta que a rede deve ser definida a partir de regiões de saúde e para garantir a resolubilidade, organizada no espaço regional ampliado.

Ministério da Saúde cria Secretaria de Atenção Primária à Saúde

Foi publicado no dia 17 de maio de 2019, Decreto n. 9.795, que institui a Secretaria de Atenção Primária à Saúde, do Ministério da Saúde. A criação da secretaria, segundo Erno Harzheim, que assumiu a pasta, dá prioridade à Atenção Primária à Saúde (APS), que terá financiamento e estrutura próprios, além da relevância simbólica por constar no organograma do Ministério da Saúde. Para Erno, esse reforço também irá influenciar positivamente as secretarias estaduais e municipais de saúde na gestão da APS.

A secretaria é composta por três departamentos: O Departamento de Saúde da Família, cujo papel é cuidar da Estratégia de Saúde da Família (ESF), com foco no reforço da cobertura assistencial e na qualidade dos serviços prestados, tendo como guia os atributos essenciais da APS (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, coordenação e integralidade). Já o Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas cuidará das políticas relacionadas aos ciclos de vida (saúde da mulher, da criança, do adolescente, do homem e do idoso), e também da saúde mental, esta por meio de uma coordenação específica dentro do departamento. O Departamento de Promoção da Saúde dá ênfase em três principais áreas: alimentação e nutrição; atividade física e ações intersetoriais; e manejo das condições crônicas e controle e combate ao tabagismo. “Também uma área destinada a qualificar o cuidado das crônicas dentro da APS, mas não só na APS e tendo um papel muito importante de integração com a Secretaria de Atenção Especializada e a Secretaria de Vigilância em Saúde, levando a questão das crônicas e da sua relevância epidemiológica mundial, especialmente no Brasil, para dentro de todo o Ministério da Saúde. Com isso, acompanharemos de perto os fatores de risco das principais condições crônicas dos brasileiros”, explica Erno.

As principais estratégias para fortalecer a APS são o Programa Saúde na Hora, com foco na dificuldade de acesso que, segundo pesquisas, é o atributo pior avaliado pelos usuários. Para tanto, foi publicada no dia 15 de maio a portaria, que dobra o financiamento para as unidades que ampliarem o horário de atendimento e incluírem uma carteira de serviços maior em sua estrutura. Também será enfatizada a formação e provimento dos profissionais médicos, para substituição gradual do Programa Mais Médicos.

Outra estratégia será um novo modelo de financiamento da APS, que, segundo o secretário, será discutido com a sociedade e instituições de gestores (Conass e Conasems). No segundo semestre, a regionalização vai ganhar reforço. “Teremos dois focos muito importantes: o das redes integradas com ênfase nas questões de escala (quais equipamentos sanitários e serviços de saúde são necessários e para qual população dentro de determinada região) e também a oferta de procedimentos, que será planejada tanto do ponto de vista das necessidades, quanto da contratualização de serviços”, esclarece, ressaltando a relação entre entes municipais e o papel de destaque para o estado, que “tem que ser o grande ente moderador dessa discussão”.

Harzheim destaca que outro foco da estratégia de regionalização é criar estruturas de apoio aos pequenos municípios, aproveitando a relação entre eles no intuito de que complementem entre si as necessidades que não são plenamente atendidas na Atenção Primária à Saúde, tanto do ponto de vista do manejo e diagnóstico terapêutico dos problemas de saúde, como da gestão destes municípios.

APS: eficiente e estruturante para o Sistema Único de Saúde

Internamente, no Ministério da Saúde, a importância da Atenção Primária à Saúde está sendo reforçada entre as equipes. “O ministro Mandetta fala disso em todas as reuniões internas e funcionários do ministério sempre souberam que a insuficiência da APS impede que os outros pontos assistenciais consigam se dedicar de maneira mais clara, sustentável e eficiente ao seu próprio fim”, relata Erno.

Diante disso e considerando que atualmente, 75% a 80% das pessoas que procuram Unidades de Pronto Atendimento são classificadas como azul e verde, ou seja, não urgentes, o secretario defende que essas pessoas devem ser acolhidas e atendidas na ESF e na APS. “Também por isso apostamos na expansão do horário de atendimento, porque não adianta dizer para as pessoas que procurem uma Unidade Básica de Saúde ao invés do Pronto Socorro se ao chegarem lá estas unidades estarão fechadas ou se o atendimento se dá apenas se estiver previamente agendado”, diz. Para tanto, segundo o secretário, também se faz necessária uma mudança no processo de trabalho das equipes, considerando que se um usuário é classificado como urgente na APS, ele deve ser prioritariamente atendido.

Alberto Beltrame, secretário de Saúde do Pará e presidente do Conass, destaca que a criação da Secretaria de Atenção Primária à Saúde na estrutura do Ministério da Saúde sinaliza a importância que o governo dá ao tema. “Melhorar a organização da Atenção Primária, garantir sua adequada articulação com a atenção especializada, ampliar e qualificar o acesso da população brasileira aos serviços e ações de saúde são enormes desafios a serem enfrentados”.

Além disso, afirma que investir em estratégias de provimento e fixação de profissionais em todo o território nacional, na educação permanente e na organização dos processos de trabalho são determinantes para consolidar um modelo de atenção que corresponda à situação epidemiológica e demográfica do país e atenda suas necessidades.

Beltrame enfatizou ainda que a implantação das RAS de forma regionalizada somente será efetiva se a APS for fortalecida. “Não há como organizar as Redes de Atenção à Saúde sem uma APS forte, resolutiva e de qualidade, que seja capaz de resolver a maior parte das demandas assistenciais, reduzindo a pressão, sobrecarga e o uso desnecessário da atenção hospitalar. 

“A nova secretaria precisará atuar de forma articulada às demais e contribuir para o fortalecimento da integração e complementariedade dos três níveis de atenção, auxiliando a romper com a fragmentação do sistema, que é um dos grandes problemas do SUS”, disse.

Para o presidente do Conasems, Mauro Junqueira, a criação da Secretaria de Atenção Primária à Saúde é uma sinalização importante para valorização da Atenção Primária à Saúde em todo território nacional, deixando clara a prioridade do governo em investir na APS, que está presente nos 5.570 municípios brasileiros. “Esperamos que o programa que será apresentado por esse governo melhore o provimento dos médicos em todas as localidades do país, privilegiando as áreas de maior complexidade e vulnerabilidade social, de fronteiras, indígenas, e também as regiões metropolitanas e capitais onde tem bolsões de pobreza”, enfatizou. Junqueira também falou da importância da formação e residência médica que, segundo ele, deve criar e direcionar mais vagas para a medicina de família e comunidade, além da pediatria e da ginecologia e obstetrícia, que já apresentam carência e vazios assistenciais.

Apesar da expectativa positiva com a criação da secretaria e qualificação efetiva da Atenção Primária à Saúde em todo país, o presidente do Conasems ressaltou que não existe margem orçamentária para grandes ampliações na APS e que o orçamento apresentado pela Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) para o próximo ano tem uma margem “insignificante”. “Por isso, é preciso um trabalho interno no Ministério da Saúde, identificando possíveis ajustes e economias em grandes licitações, principalmente na área de medicamentos, para que a APS tenha um pouco mais de recursos dentro do orçamento do ministério, uma vez que atinge 100% dos municípios brasileiros”, defende.  

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