Planificação da Atenção à Saúde

Por meio da realização de oficinas temáticas e acompanhamento contínuo, vislumbra-se uma mudança prática, sedimentada em processos estruturados em planejamento, execução, monitoramento e continuidade

Planejamento, plano mensal, mudança nos processos de trabalho e conhecimento compartilhado por meio de uma rede formada por consultores, facilitadores e tutores configuram a Planificação da Atenção à Saúde, em curso em diversos estados brasileiros. O CONASS, com experiência acumulada há mais de dez anos, está apoiando tecnicamente e in loco a organização Atenção Primária à Saúde (APS) e da Atenção Especializada (AE) nos quatro cantos do país, fomentando a efetivação de um modelo que prioriza a qualificação da atenção à saúde dos brasileiros.

A territorialização é uma das características do projeto que vem promovendo grandes mudanças nas regiões de saúde que estão apostando no modelo que direciona para a organização dos processos das unidades de saúde e para a integração das atenções primária e especializada. Gestores e profissionais envolvidos no projeto descrevem a experiência com otimismo, considerando-a como um processo que tem tudo para se estabelecer como modelo da política pública de saúde tendo em vista os resultados já alcançados.

A metáfora da casa na construção da APS Fonte: Mendes, E. V. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, 2015.

A metáfora da casa na construção da APS
Fonte: Mendes, E. V. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, 2015.

O secretário de Saúde do Espírito Santo, vice-presidente do CONASS na região Sudeste, Ricardo de Oliveira, explica que no estado a prioridade de criar redes regionais de assistência ganhou forças com o projeto da planificação. “Fizemos os planejamentos regionais com a perspectiva de assumir toda a rede. Ao tomar conhecimento desse projeto na assembleia do CONASS, identifiquei a semelhança com a nossa política de regionalização e em seguida começamos a planificação”. Ricardo também falou que a decisão de implementar o projeto foi oportuna, pois ocorreu quando o estado já estava construindo e remodelando seus centros de especialidades e, com a parceria do CONASS, o processo de trabalho mudou com vistas à integração da APS com a AE. “É uma mudança radical de paradigmas tanto no que diz respeito ao formato de organização, quanto no processo de trabalho nos ambulatórios especializados. Esperamos melhorar muito a qualidade do atendimento ao usuário do SUS e também aumentar a eficiência da aplicação de recursos que é um dos grandes objetivos da nossa gestão”, destacou.

Pretta Cani, superintendente da Região Norte de saúde do Espírito Santo, fala da implantação do processo na região composta por 14 municípios, escolhida para iniciar a planificação com o objetivo de romper com um modelo de atenção fragmentado no qual as consultas médicas acontecem de maneira isolada. “No planejamento da região, identificamos os principais problemas e agora vamos trabalhar no centro de especialidades com as linhas de cuidado materno e infantil, hipertensão, diabetes e oncologia. Utilizando ferramentas da gestão da clínica, buscaremos a gestão diferenciada, compartilhada entre a secretaria estadual e os 14 municípios, além do modelo de gerenciamento por meio de um consórcio”, relata.

O início da planificação no Espírito Santo ocorreu em julho deste ano, com o lançamento da proposta junto aos prefeitos e aos gestores da região e segue com a realização das oficinas (veja detalhamento das oficinas), mobilização das equipes gerenciais da SES e dos municípios, paralelamente à preparação da abertura do centro de especialidades. No Espírito Santo, a pactuação contínua a cada passo da planificação tem mostrado resultados. “A sensibilização do gestor é importante, assim como convencimento da prática. Conversamos muito com os prefeitos e articulamos bastante, agora vamos fazer a transição com um encontro de planejamento regional com os novos prefeitos para falar da proposta e pactuar as próximas ações, explica Pretta”.

Já o prefeito de Santiago, no Rio Grande do Sul, Julio Ruivo, ressalta a importância dada pela planificação à territorialização e fala da expectativa de organizar e dar mais resolutividade ao sistema de saúde por meio do fortalecimento das Redes de Atenção à Saúde (RAS), com a diminuição da procura da média e alta complexidade, definição dos fluxos nos organogramas funcionais, fortalecimento dos processos de gestão e consequentemente dos indicadores da saúde no município. Além disso, destaca a possibilidade de fazer mais com os mesmos profissionais a partir da redefinição do processo de trabalho. “É possível aplicar a metodologia independente da qualidade e da capacidade financeira da região e do município. É um método econômico e um dos resultados que a gente espera é fazer mais e melhor com menos”.

Ruivo destaca ainda a que as mudanças são lentas e que o gestor não pode abandonar os municípios onde estão sendo implantadas as metodologias. Para ele, é imprescindível que o gestor municipal acredite e invista, pois a planificação provoca uma mudança cultural, que ele compara à Estratégia de Saúde da Família (ESF). “Muitos achavam que era impossível, que não ia funcionar e levou um tempo até a população entender o funcionamento daquela estratégia. O gestor é imprescindível nesse processo, assim como não basta achar que apenas treinar e aplicar é suficiente. É preciso monitorar permanentemente como se monitora os indicadores”. Ele insiste que o desafio não é apenas da sensibilização dos gestores, da realização das oficinas e de todas as fases do processo, mas da insistência no monitoramento e na reavaliação dos processos. “É preciso checar e dar suporte para as unidades laboratório para o permanecimento do processo, ou então ele se perde”, alerta.

Tutoria

A experiência do município de Tauá, no Ceará, que realizou a planificação da Atenção Primária à Saúde, foi fundamental para o aprimoramento da metodologia. A dificuldade em organizar os processos apenas com as oficinas teóricas levou à discussão a respeito da necessidade da figura do tutor nas unidades laboratório, conforme relata Rúbia Barra, consultora do CONASS no projeto de planificação. “Em Tauá contamos com os tutores para organizamos os macro e microprocessos da APS de forma que pudessem ser reproduzidos. São profissionais que auxiliam e acompanham a organização dos processos, reproduzindo-os nas demais unidades. O fato de participar dessa organização e de compartilhar com a equipe da unidade faz com que eles não apenas acreditam na planificação, como também sejam capacitados a aplicá-la e a reproduzi-la de forma organizada”, explica.

Marta Barreto, facilitadora do CONASS, participa desde 2006 da planificação, acompanhando o desenvolvimento da metodologia desde a realização das oficinas apenas no âmbito estadual, que ficava responsável por multiplicá-las nos municípios, passando pela experiência de implantação no município de Tauá, quando percebeu-se que apenas as oficinas teóricas e a dispersão não dariam conta da mudança necessária no modelo de atenção à saúde vigente. “É uma mudança profunda, pois estamos envelhecendo e precisamos cuidar das doenças crônicas. Sem a organização do modelo não damos conta disso”.

Nas oficinas se discutem os conceitos do novo modelo e a tutoria atua na unidade de saúde organizando, junto à equipe, os macroprocessos (cadastramento do território, da área de abrangências das equipes de saúde da família, alimentação do e-SUS, entre outros) e dos microprocessos (recepção da unidade, imunização etc.). “Constatamos que o processo da tutoria é mais efetivo. É o fazer com, é ajudar a equipe a entender os conceitos da oficina e mudar a unidade de saúde. É entender que não basta saber se a pessoa é hipertensa ou diabética, mas se é de baixo, médio ou alto risco, pois os manejos desses riscos são totalmente diferentes. A tutoria desenvolve junto à equipe o planejamento e o plano de ação, apontando as dificuldades e as potencialidades da unidade. Quando a gente volta, checa o plano de ações e auxilia nas modificações possíveis, como, por exemplo, a recepção da unidade, que parece simples, mas é um lugar-chave onde os usuários são recebidos. Então, vamos para a recepção ver se a pessoa sabe agendar o usuário com condição crônica, se sabe encaminhar quem só vai tomar vacina, ou fazer nebulização ou curativo”, explica.

O Conasems, que está acompanhando a planificação, visitou Tauá para conhecer a experiência do município. Segundo o presidente do conselho, Mauro Junqueira, a proposta é interessante porque trabalha a atenção básica integrada à média complexidade. Ele também destacou que a prefeitura do município acreditou e investiu na planificação o que, segundo ele, foi essencial para o desenvolvimento do projeto. E completou falando da revisão da Política Nacional de Atenção Básica. “Estamos no processo de revisão na PNAB e nesta reavaliação é preciso levar em conta a planificação e os avanços que ela promove”.

Maria José Evangelista, assessora técnica do CONASS, explica os papéis dos profissionais que atuam na implementação da planificação nos estados e municípios. O facilitador é a pessoa que vai para o estado, realiza a oficina preparatória e as oficinas teóricas e fica responsável junto à equipe da secretaria estadual para organizar a operacionalização do processo como um todo. Além disso, os facilitadores do CONASS capacitam os facilitadores dos estados ou regiões de saúde e treinam os tutores. O tutor é do próprio município e trabalha diretamente com as equipes de APS e AE. “O facilitador não precisa necessariamente saber como funciona, por exemplo, uma sala de vacina. Já o tutor precisa ser alguém que entenda o funcionamento da unidade no dia a dia, pois é ele quem vai pegar na mão da equipe para mudar o processo de trabalho, além de participar das oficinas”. Para capacitar os facilitadores em tutoria e outras temáticas, o CONASS conta com a consultoria de Eugênio Vilaça, Marco Antônio Bragança e Rúbia Barra.

Integração da APS com a AE

Jurandi Frutuoso, secretário executivo do CONASS, explica que o conselho tem trabalhado insistentemente a necessidade da reestruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) em todo o país e que aposta na organização da APS para que o sistema que funcione de maneira efetiva. Em relação à integração da APS com a AE, Jurandi afirma que a proposta visa aprimorar os fluxos e reduzir as, melhorando a qualidade de saúde da população. “A literatura mostra que a atenção primária resolutiva dá conta de 90% das necessidades de saúde da população e um dos resultados da planificação é reduzir os encaminhamos da atenção primária para a especializada”. Ele argumenta que 70% das causas de internação no Brasil são causadas por doenças crônicas e que a quantidade expressiva de doentes nas unidades especializadas se dá por conta de doenças que não deveriam ser controladas pela APS.

Cabe ressaltar que em muitos locais os ambulatórios de especialidades e de exames têm a “porta aberta”, ou seja, os usuários procurar por conta própria um especialista e acabam muitas vezes por fazer exames sem indicação clínica ou avaliação prévia, baseada nos protocolos nas linhas guias. Neste sentido, Marta Barreto fala da importância do cadastro das famílias e dos indivíduos, que deve ser atualizado ao menos uma vez a cada ano, pois é por meio dele que se conhece a condição de saúde das pessoas, ou seja, a estratificação. “É preciso começar com a atenção combinada e, se não conseguimos a partir do momento que o usuário chega na unidade de especialidade ou ambulatório com a solicitação de exames sem passar pela APS, por a atenção não estar organizada, deve-se acionar o agente de saúde da micro área para que a equipe passe a acompanhar esse usuário”, esclarece. Para Marta, organizar a atenção como um todo é garantir exames e especialistas para quem de fato precisa, realizando o matriciamento com a Atenção Primária à Saúde, no qual o cardiologista converse com o profissional da ESF, agregando conhecimento para a organização da atenção.

Capacitação e aprimoramento

Nos dias 10 e 11 de outubro, a equipe de consultores e facilitadores do CONASS se reuniu na sede do Conselho em Brasília, para apresentar o estado da arte da planificação nos estados e também para debater a incorporação de outras temáticas nas oficinas. O consultor do CONASS Eugênio Vilaça explica que alguns pontos essenciais precisam ser introduzidos às oficinas, como a organização da Assistência Farmacêutica, da patologia clínica ou laboratório de análises clínicas, e do acesso.

CONASS

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Segundo Marco Antônio Bragança, também consultor do CONASS, os dois dias de trabalho mostraram que a planificação se tornou uma proposta muito consistente para estados, municípios e suas equipes de saúde num momento em que o SUS carece de uma proposta de organização e qualificação dos serviços ofertados à população. “As experiências mostram que a planificação coloca o foco no usuário, na população de determinado território sanitário, e podemos enxergar isso no nível de uma equipe ou até de uma região ou município. O que nos interessa é identificar a necessidade de saúde e nos organizarmos para responder a essa necessidade. Então, a planificação está superando um equívoco do SUS que é o trabalho na lógica da oferta, implantando serviços desordenadamente sem a compreensão se de fato aquilo responde à população”, alega.

Apesar de trabalhar pontualmente os micro e macroprocessos da APS e a sua integração com a AE, o objetivo da planificação é organizar a rede como um todo. Na oficina de trabalho dos facilitadores do CONASS, foi debatida a necessidade de trabalhar o sistema de apoio laboratorial, a Assistência Farmacêutica, que são componentes importantes para qualificar a resposta à população, conforme explica Marco Antonio. “É muito dinâmica a planificação porque vamos de encontro a realidades que, do ponto de vista socioeconômico e cultural são muito distintas, porém as necessidades de saúde da população são muito semelhantes. A planificação torna possível uma proposta única, pois se trata de uma proposição de cuidado contextualizável de acordo com as situações e o fato de focar o usuário e na sua necessidade de saúde a torna única para todo o SUS”, conclui.

Para Rúbia Barra, o desafio do CONASS é padronizar todos os processos para que os facilitadores, em qualquer lugar, tenham o mesmo padrão de trabalho. “É preciso refinar a metodologia, como estamos fazendo em relação ao acesso. Embora o bloco de horas facilite o acesso, ele é só uma parte do acesso que devemos buscar em que qualquer pessoa que chegue a uma unidade de saúde possa ser atendido como preconizado nas diretrizes clínicas, com o comportamento também padronizado em todas as unidades”.

Marco Antonio afirma também que, mesmo num momento de crise, com recursos escassos, a planificação consegue melhorar a resposta, apenas organizando os processos e reconquistando os profissionais para o protagonismo do cuidado à sua população. E destaca o trabalho do CONASS junto a esses profissionais de saúde. “A primeira coisa é levar uma proposta, pois as pessoas estão lá fazendo mais do mesmo todos os dias, cansadas e muitas vezes isoladas, trabalhando na mesma unidade e sem nenhuma colaboração entre elas, apenas fazendo a tarefa do dia. O fato de chegar uma proposta que não é apenas teórica – que vai além ao inserir uma pessoa para apoiar e ajudar a refletir sobre a prática da assistência, a identificar fragilidades, formular propostas de melhoria – valoriza a posição daquele trabalhador e daquela equipe. Chegar em numa unidade, desenhar e depois criticar os fluxos, o que está ou não funcionando, faz com que eles próprios enxerguem as mudanças necessárias e, assim, chegamos a uma nova hipótese de fluxo feita por eles, o que ajuda muito na motivação”, explica. Marco Antônio também destaca que levar a metodologia proposta à uma unidade laboratório faz dessa unidade uma referência para que outras unidades vejam que é possível fazer mais e melhor com metodologia e devida organização dos processos de trabalho.

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