SUS: o futuro que não chega

Dezembro de 2000, 11ª Conferência Nacional de Saúde (CNS). Conselheiros de todo o país debatem sobre temas como os altos índices de mortalidade materno-infantil, o subfinanciamento, a proposta de emenda constitucional que vincula recursos dos orçamentos aos gastos com a saúde pública e o futuro do Sistema Único de Saúde (SUS).1

Quinze anos se passaram, o sistema público de saúde vem contabilizando inegáveis conquistas, como a diminuição das taxas de mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida da população, mas a questão central, a falta de recursos, continua mais urgente do que nunca.

Desde que o SUS foi instituído na Constituição de 1988, o Brasil passou a ser um dos primeiros e poucos países fora da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) a prever, na legislação, o acesso universal aos serviços de saúde, reconhecendo a saúde como direito do cidadão e dever do Estado.

Mas, na prática, nenhum governo garantiu o financiamento necessário para que fosse cumprido o artigo 196 da Constituição: que esse direito universal seja garantido “mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

O dia a dia dos serviços mostra uma realidade muito diferente do conceito original do SUS. Perversas desigualdades no acesso e no uso dos serviços, longas filas de espera para consultas, mau atendimento, superlotação das emergências, escassez de recursos nas unidades de saúde, falta de leitos hospitalares e demora para a marcação de exames são alguns dos problemas.

O sistema também traz como princípio a integralidade da atenção, mas, na verdade, o que as pessoas veem na prática é um tratamento muitas vezes “desumanizado”, fragmentado e com pouca ênfase na promoção da saúde.

É um paradoxo porque esse mesmo SUS possui ilhas de excelência que são referência internacional, como os programas de transplantes, de dispensação gratuita de medicamentos contra a Aids e outras doenças e mesmo o Estratégia Saúde da Família.

Grande parte dos problemas na assistência resulta do crônico subfinanciamento do SUS. Embora os gastos públicos tenham crescido nos últimos anos – entre 2000 e 2010 – de 40% para 47% do gasto total em saúde, esse aumento não foi suficiente para cumprir o que está prometido na Constituição de 1988. Como vimos, mais da metade dos gastos em saúde no Brasil ainda são privados, sendo pagos por famílias ou por empresas para seus trabalhadores. É o único país com sistema público de saúde universal onde os gastos privados são superiores aos gastos públicos em saúde. Outros países com sistemas universais, como Canadá e Inglaterra, a proporção do gasto público é superior a 70%.

E o que está ruim vai piorar, já adiantou o ministro da Saúde, Marcelo Castro (PMDB-PI). Segundo ele, o novo modelo de cálculo de financiamento da Saúde, aprovado neste ano pelo Congresso, deve trazer um déficit de ao menos R$ 7,5 bilhões em recursos para 2016.2

O Conselho Nacional de Saúde também tem alertado para o risco de mais cortes no orçamento, que devem triplicar em três anos, passando de R$ 3,8 bilhões em 2014 para R$ 16,6 bilhões em 2016. Como alternativa, o conselho defende a taxação de grandes fortunas e a criação de imposto sobre movimentações financeiras nos moldes da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF).

Mas a discussão sobre o futuro do SUS não pode se resumir ao subfinanciamento crônico, que é uma realidade, não há dúvida. Problemas de gestão são uma questão tão central quanto a falta de recursos. Não há esforços para a formação de gestores públicos, muito menos uma carreira nessa área. Assim, a administração de muitos serviços públicos de saúde é feita de forma improvisada, não raras vezes por amadores.

Isso tem impacto direto na eficiência do uso do gasto em saúde, que é considerada muito baixa, conforme demonstra pesquisa recente da Bloomberg, que mediu a relação entre gastos e resultados em saúde em 48 países. O Brasil foi um dos menos eficientes.

Casos de corrupção no sistema também são frequentes. Um exemplo é uma auditoria feita pelo Ministério da Saúde em 20 hospitais públicos ou que prestam serviços ao SUS e que encontrou fraudes em dez deles. Entre os casos, estão a cobrança de próteses e outros materiais que não foram utilizados em cirurgias de coluna, de quadril e de joelho.3

No relatório, o departamento de auditoria do SUS propôs que os hospitais devolvessem R$ 520 milhões aos cofres públicos. A auditoria foi realizada em 2013 e já apontava indícios da existência de uma “máfia das próteses” agindo nos hospitais públicos. Mais casos vieram à tona no início de 2015, quando foi criada uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) para investigá-los.

É uma pequena amostra da quantidade de dinheiro que está indo para o ralo com a corrupção dentro do sistema. Isso denota a urgente e necessária implementação de métodos de gestão mais modernos, por meio do uso das tecnologias de informação. Ao mesmo tempo, é desejável que se premie a eficiência e se remunerem os serviços de saúde e o pessoal de acordo com os resultados alcançados.

No campo da atenção à saúde, o sistema é tido como ineficaz por adotar um modelo de assistência inadequado, focado nas condições agudas quando as que já predominam são as crônicas. É ainda muito centrado nos hospitais (hospitalocêntrico), nas emergências, com falhas na coordenação e no planejamento da assistência.

Em diversos fóruns, especialistas vêm defendendo uma mudança no atual modelo de atenção à saúde, que passa por repensar o papel do hospital e o trabalho em rede. Mas por onde começar? No seminário do Conselho Nacional de Secretários da Saúde (CONASS), ocorrido em setembro último em Brasília, os participantes apontaram que o caminho passa pela universalização da cobertura da Estratégia Saúde da Família.

Para o ex-ministro da Saúde e diretor-executivo do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde, José Gomes Temporão, por exemplo, o programa deve ser a única porta de entrada ao sistema, tanto para o setor público quanto para planos e seguros privados.

Inúmeros estudos apontam que a atenção primária tem o potencial de resolver até 85% das necessidades de saúde, assim como tem o papel de ordenar a demanda por serviços de maior complexidade e, depois, organizar a continuidade da atenção e do cuidado.

Ainda que se faça a ressalva de que esse índice de resolutividade possa estar obsoleto, já que se refere mais às condições agudas e não às crônicas (que predominam hoje no país), a visão da atenção primária como um filtro resolutivo e ordenador do fluxo do usuário para os demais serviços de maior complexidade é uma proposta muito defendida pelos sanitaristas.

Os desafios que o país tem pela frente são muitos levando em conta as transições que já atravessa. Entre elas, a demográfica (em 2021, o país terá 220 milhões de pessoas, com 25 milhões de idosos) e a epidemiológica (com uma sociedade mais obesa, sedentária e envelhecida, aumentará muito a carga de doenças como diabetes tipo 2, hipertensão e demências senis e o custo dos tratamentos).

Recuperar o controle social do sistema é outro enorme desafio. É preciso ampliar a capacidade de diálogo do SUS com a sociedade, reconhecendo as falhas e apresentando propostas reais de mudanças. Mas isso não pode ser feito apenas como peça de marketing. A construção dessa legitimidade leva tempo e depende de uma reação efetiva do sistema em busca de mais qualidade e transparência.

As pesquisas mostram que, ao longo dessas quase três décadas, persiste o descrédito dos brasileiros quanto à capacidade de o sistema público atender às suas necessidades de saúde. Segundo pesquisa Datafolha de 2015, 54% da população brasileira avalia o SUS como ruim ou péssimo. É praticamente a mesma taxa de rejeição encontrada em pesquisas feitas em anos anteriores. Os que têm plano de saúde tendem a ser mais críticos tanto em relação ao sistema de saúde em geral como em relação ao SUS. A população sem planos de saúde e que vive no interior é a mais favorável ao sistema público de saúde.

O atendimento nos postos de saúde e a distribuição de remédios foram os serviços aos quais os usuários têm mais facilidade de acesso. Já o tempo de espera é o que mais contribui para o mau atendimento (36%), seguido da falta de médicos (19%).4

Discutir o futuro do SUS também passa, necessariamente, pelo debate sobre qual modelo de saúde a sociedade brasileira realmente deseja. A saúde como um bem público e fator de redução de iniquidades, com foco na prevenção e promoção de saúde, ou o modelo de racionalidade econômica, onde saúde é um bem de consumo, algo que se compra no mercado e que expressa diferenças de renda e de inserção social?

O que vemos hoje é a ampliação cada vez maior do setor privado, com participação do governo federal no financiamento indireto dos planos e seguros de saúde, o não ressarcimento ao SUS pelas empresas do atendimento aos seus afiliados, as isenções tributárias (dedução do Imposto de Renda) e outros.

Para a população em geral, o plano privado continua sendo o “sonho de consumo” e a perspectiva de segurança quando adoece. Assim, será preciso um trabalho árduo para derrubar a crença de que o SUS é um sistema só para os pobres. As barreiras são inúmeras, a começar pelo fato de que nossos políticos, governantes, juízes, e boa parte da sociedade civil formadora de opinião busca o atendimento privado para resolver seus problemas de saúde.

Não basta defender o SUS na teoria. Para desmontar a lógica do SUS para pobres, é importante que cada vez mais pessoas da classe média passem a optar pelo sistema público e a cobrar por melhorias, por mais recursos. Mas como fazer com que os mais ricos busquem o SUS se eles parecem alimentar uma verdadeira “repulsa” pelo sistema?

Heitor Werneck aponta razões históricas para entender essa ojeriza e buscar caminhos para enfrentá-la. Afirma que as raízes estão na aristocracia e na hierárquica sociedade brasileira, frontalmente avessas a políticas igualitárias. 

Na sua opinião, isso foi um passo para aprendermos a olhar para o SUS como um sistema para os pobres. “Usá-lo é um estigma da pobreza e faz com que a classe média nutra por este sistema a mesma repulsa que tem de se imaginar pobre. Ter plano de saúde torna-se, antes de tudo, um sinal de status e uma ilusão de ascensão social.”5

Para Werneck, há um caminho que pode tornar o SUS atraente à classe média: mostrar que estamos fazendo papel de idiotas, perdendo dinheiro comprando um serviço de que não necessitamos, que já pagamos por meio dos nossos impostos. Então, propõe ele, por que não mostrar o caminho da porta de entrada do sistema para essas pessoas e convidá-las a terem a carteirinha do “plano SUS”?

É uma ideia um tanto quanto inusitada nos debates sobre o futuro do SUS, mas que vale a pena considerá-la levando em conta que as estratégias usadas até o momento, fincadas nos ideais do igualitarismo do sistema, parecem não encontrar muito eco na sociedade atual.

1 11ª Conferência Nacional de Saúde: Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_11.pdf>. Acesso em: 1º nov. 2015.

2 CANCIAN, Natália. Repasses para hospitais e farmácia popular atrasarão, diz ministro da Saúde. Disponível em: <http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2015/10/1699916-repasses-para-hospitais-e-farmacia-popular-atrasarao-diz-ministro-da-saude.shtml>. Acesso em: 1º nov. 2015.

3 COLLUCCI, Cláudia. Metade dos hospitais auditados pelo Ministério da Saúde tem fraudes. Disponível em: <http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2015/02/1584300-metade-dos-hospitais-auditados-pelo-ministerio-da-saude-tem-fraudes.shtml>. Acesso em: 1º nov. 2015.

4 Para seis em cada 10 brasileiros, a saúde no país é péssima. Disponível em: <http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2015/10/1693244-para-6-em-cada-10-brasileiros-saude-no-pais-e-pessima.shtml>. Acesso em: 1º nov. 2015.

5 WERNECK, Heitor. SUS para a classe média. Disponível em: <http://oglobo.globo.com/opiniao/sus-para-classe-media-14982407#ixzz3qGXMtY00>. Acesso em: 1º nov. 2015.

Cláudia Collucci é repórter e colunista de saúde do jornal Folha de S. Paulo, mestre em História da Ciência pela PUC-SP e pós-graduada em gestão em saúde pela FGV (Fundação Getúlio Vargas). Foi fellow nas universidades de Michigan e de Georgetown (EUA), onde pesquisou conflitos de interesses entre médicos e a indústria farmacêutica

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