Tensões e Contradições na Formação Médica

Resumo: Neste artigo de opinião é comentada uma entrevista divulgada na edição n. 1 da Revista Consensus (2011), na qual Adib Jatene coloca diversas questões sobre a formação médica e os serviços de saúde, no contexto do Brasil e do seu Sistema Único de Saúde. O comentário focaliza-se em determinados aspectos, traçando paralelos com a situação de Angola, para concluir que a formação médica: deve subordinar-se à finalidade de melhorar a saúde de todas as populações, ter excelência mundial e ser relevante para o contexto local; deve ser coerente com a colocação dos médicos, nomeadamente no meio suburbano; requer orçamentos e financiamento adequados mas também capacidade de gestão; e deve seguir políticas sólidas e estáveis que ultrapassem os ciclos governativos.

Palavras-chave: Educação Médica, Angola, Brasil, Desafios

O Dr. Adib Jatene, em entrevista concedida à Consensus1 coloca diversas questões sobre a formação médica, no contexto do Brasil e do seu Sistema Único de Saúde (SUS). É um conjunto de questões muito abrangente e relevante que certamente interessa à lusofonia, e não só, pela importância da saúde para todas as nações e governos, já que ela integra o desenvolvimento humano, é uma das maiores preocupações dos cidadãos e dos eleitores, e constitui uma questão de segurança e soberania.

Neste artigo de opinião, iremos tecer algumas considerações sobre questões selecionadas dessa entrevista muito elucidativa e frontal. Os nossos comentários não vinculam qualquer instituição ou país, embora as ideias expressas decorram da nossa vivência no contexto de Angola e da Universidade Agostinho Neto. Por essa razão, sentimo-nos compelidos a compartilhar com os leitores uma breve apresentação do país e da sua educação médica, destacando aspectos comuns ou diferentes da realidade brasileira.

Angola, antiga colônica portuguesa independente desde 1975, viveu até 2002 intenso conflito armado. A reconstrução nacional subsequente foi afetada desde 2007/2008 pela crise mundial, agravada desde 2014 pela acentuada baixa do preço do petróleo (seu principal produto de exportação). O país situa-se na região ocidental da África Austral, tendo 1.650 Km de costa atlântica a oeste e fronteiras terrestres com o Congo, Congo Democrático, Zâmbia e Namíbia. Tem grande variedade climática, flora e fauna diversificada e elevados recursos minerais, entre os quais petróleo, gás natural, diamantes, fosfatos, substâncias betuminosas, ferro, cobre, magnésio, ouro e rochas ornamentais. As questões do gênero são relevantes em todas as políticas públicas e existem 34,1% parlamentares mulheres.2 As belezas naturais, com elevado potencial turístico, são reconhecidas.3 O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é próximo da média africana, qualificando o país como de baixo desenvolvimento humano, apesar de vir melhorando lentamente (o seu crescimento anual foi 2,6% no período 2000-2013 e o ranking subiu 2 posições no período 2008-2013); observa-se que o ranking do IDH ajustado para a desigualdade (IDHI) é inferior 17 posições ao do IDH, o que significa que o país tem determinado potencial econômico para converter em desenvolvimento humano; por outro lado, o coeficiente de Gini de 42,7 revela o desafio de melhorar a distribuição do rendimento.4

Na Tabela 1 está patenteado um conjunto de indicadores, incluindo de desenvolvimento, que permite situar Angola no contexto da África subsaariana e compará-la com o Brasil.

Tabela 1: Indicadores Gerais e de Desenvolvimento Humano (Angola, África Subsaariana e Brasil), dados disponíveis em 2015

Fonte

Indicador

Brasil

Angola

África
Subsahariana

(5,6)

População (total, milhões)

206,1

24,23

(4)

População (crescimento anual, %)

0,8%

3,1%

2,7%

(7,8)

Superfície Territorial (Km2)

8.515.767

1.246.700

(5,6)

Produto Interno Bruto (US$ bilhões atual)

2.346,1

131,4

(5,6)

PIB (crescimento anual, %)

0,1%

3,9%

(5,6)

Taxa de Inflacção (anual, %)

6,3%

7,3%

(4)

PIB per capita (2011 PPP $)

14.275

6.323

3.152

(4)

Esperança de Vida ao Nascer (anos)

73,9

51,9

56,8

(4)

Literacia em Adultos (%)

90,4%

70,4%

58,9%

(4)

Anos Médios de Escolaridade

7,2

4,7

4,8

(4)

Anos Esperados de Escolaridade

15,2

11,4

9,7

(4)

Mortalidade < 5 anos

14

164

97

(4)

Mortalidade Infantil

13

100

64

(4)

Mortalidade Materna

56

450

474

(5,6)

População abaixo da linha de Pobreza

8,9%

36,6%

(4)

Índice de Desenvolvimento Humano (HDI)

0,744

0,526

0,502

(4)

Ranking do HDI entre 187 países

79º

149º

(4)

Diferença entre ranking do IHDI e HDI

-16

-17

(4)

Coeficiente de Gini

54,7

42,7

Quanto à educação médica básica, existem nove cursos de medicina em Angola (um desde 1963 até 2000 quando abriu o segundo, mais seis em 2008-2009 e o mais recente em 2012). Desses cursos, sete são públicos (seis tutelados pelo Ministério do Ensino Superior e um pelas Forças Armadas) e dois privados; quatro situam-se na capital e outros cinco em diversas províncias (estes instalados com concurso da cooperação Cubana).9 Inicialmente, a residência (especialização) e a formação acadêmica só eram possíveis no exterior, onde também algumas centenas fizeram (e estão a fazer) o curso de medicina.

Existem agora mais de 3.500 médicos o que, embora ainda insuficiente, é muito superior aos cerca de 60 na altura da independência nacional (para 1/4 da população actualmente existente). Este crescimento procurou acompanhar as transformações que ocorrem no sistema de saúde, reduzir as assimetrias territoriais, melhorar os serviços prestados às populações e promover a investigação, nomeadamente investigação local que produza conhecimento atual e fiável sobre a realidade nacional.9 A investigação em saúde que se vem fazendo em (e sobre) Angola tem crescido bastante nos últimos dez anos, é maioritariamente epidemiológica e focaliza-se nas doenças infecciosas (principalmente malária), mas a contribuição das instituições angolanas é relativamente baixa.10 Para além da educação médica básica em franco desenvolvimento, a pós-graduação acadêmica iniciou em 2004 e cresce lentamente, as especializações estão a diversificar-se a expandir-se no território, a educação contínua aumenta constantemente, há uma crescente atenção à qualidade e uma propensão à cooperação e funcionamento em rede (a nível nacional, na lusofonia e na região africana).11

Passando a comentar as questões sobre formação médica levantadas na entrevista do Dr. Adib Jatene, queríamos destacar as seguintes afirmações interrelacionadas: (1) “A formação do médico está mal feita”; (2) “Onde mais falta médico é na periferia das grandes cidades”; (3) “Isso e uma falácia” (referindo-se a “problema não é de financiamento mas sim de má gestão”)”; (4) “Eu sempre defendi a ideia de que não deveria haver influência política no programa (Programa de Saúde Familiar), pois políticos não deveriam se utilizar dele”; e (5) “Prioridade […] a gente sabe pelo volume de recursos que a gente acrescenta ao orçamento”. 

(1).Concordamos que existe grande espaço para melhoria na formação dos médicos, atendendo a duas questões interdependentes: “Para que são formados?” e “Como devem ser formados?”. A primeira questão é habitualmente discutida a partir da história da medicina e do posicionamento da classe, o que é legítimo e incontornável. Contudo, a razão primordial é a responsabilidade social, como aliás afirma a Federação Mundial de Educação Médica (WFME), citamos “A finalidade da educação médica é a melhoria da saúde de todas as populações”.12 

Se entendermos assim, devemos começar por diagnosticar a saúde da população e sua previsível evolução para definir então as políticas e estratégias mais adequadas, incluindo a gestão dos recursos humanos onde se enquadra a formação médica. Desse ponto de vista, a qualidade da formação médica será tanto maior quanto mais contribuir para a saúde das pessoas e populações, naturalmente no quadro do sistema de saúde, recursos disponíveis e condições de trabalho. Aspecto importante é que devemos planificar a formação dos médicos conjuntamente com a formação dos enfermeiros e outros profissionais de saúde, mesmo dos técnicos e gestores, ao contrário do que por vezes observamos (cada profissão é pensada, cada currículo é desenhado independentemente dos demais). Outros aspectos relevantes são que o carácter global da medicina não dispensa a sua contextualização e relevância local; a formação deve basear-se em sistemas de saúde-educação-pesquisa e desenvolver competências que norteiem o currículo; e a educação deve ser “transformativa” promovendo atributos de liderança que permitam aos profissionais serem agentes de mudança.13

Quanto à segunda questão (Como formar?), poderíamos aprender um pouco mais com a realidade desportiva que é obrigada a apresentar resultados e reconhece a competição como sendo o treino mais completo. Transpondo isso para a educação médica, deveríamos educar os médicos nas condições mais próximas da realidade onde virão a trabalhar, ao invés de formarmos médicos exclusivamente ou principalmente em hospitais muito diferenciados e depois esperarmos que sejam bons médicos de cuidados primários de saúde em pequenos hospitais, centros médicos e na comunidade (onde aliás resistem compreensivelmente a ser colocados por desconhecerem esses contextos).

A própria academia defende por vezes que “não há condições” de formação nesses níveis, confundindo nível de cuidados com qualidade deles e com o potencial para formação: de fato, uma Faculdade de Medicina pode criar as condições de formação necessárias a qualquer nível, sendo que o nível primário é mesmo privilegiado nesse aspecto, já que recebe todas as doenças, enfermidades e sinistralidade (ao contrário dos níveis superiores onde os doentes são, em princípio, selecionados) e prepara os médicos para o atendimento e gestão das situações dentro da missão, com os recursos e segundo as normas aí vigentes, sem prejuízo do que venham a aprender depois na fase de residência (designada em Angola “internato de especialidade”).

Alternativamente, se entendermos que os médicos apenas devem funcionar como especialistas nos maiores hospitais (como alguns parecem defender e o Dr. Jatene bem questiona), teremos de reconhecer e desenvolver competências nos enfermeiros (ou outro tipo de profissional) para que satisfaçam as populações “onde não há médico”.14 Doutra forma, essas populações arriscam-se a ficar também “onde não há enfermeiro” nem serviços de saúde…

(2).Quanto à maior falta de médicos na periferia das grandes cidades, estamos inteiramente de acordo. Naturalmente que o meio rural precisa de médicos, mas proporcionalmente à sua população que é cada vez menor. A migração urbana é um fenômeno mundial, aparentemente imparável, e mesmo em Angola a maioria da população vive agora nas cidades, nomeadamente nas suas periferias muitas vezes desfavorecidas. Se não colocarmos aqui os médicos que formamos e assegurarmos serviços de qualidade, estamos, por um lado, a violar o princípio da equidade e, por outro, a condenar essas pessoas a congestionarem os grandes hospitais que veem assim a sua missão comprometida.

(3).O impacto relativo do subfinanciamento versus insuficiências de gestão sobre a escassez de recursos financeiros depende muito de cada contexto e provavelmente os dois coexistem na maioria dos casos. Em Angola, para além do desejável aumento da despesa absoluta e relativa com a saúde, é também reconhecida a necessidade de aumentar as competências de gestão no nível do sistema e das unidades sanitárias. O Plano de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Saúde (PDRH) 1997-2007 priorizava “a formação permanente de pessoal administrativo e supervisores, formação de formadores e diretores pedagógicos e a criação de uma escola com ênfase na formação em planificação, gestão, administração, metodologia de investigação, epidemiologia e economia para a saúde” e o PDRH de 2013-2025 continua a diagnosticar “baixa competência técnica na gestão e administração em geral e dos recursos humanos da saúde em particular”.15 A Estratégia Nacional de Formação de Quadros considera como competências técnicas fundamentais, para ser Quadro no Sector da Saúde, “conhecimentos de administração e gestão, técnicas de planeamento e programação e gestão de recursos humanos”16 e o consequente Plano Nacional de Formação de Quadros integra um subprojecto de “Formação de Apoio à Administração Hospitalar” destinado a assegurar a gestão das novas unidades de saúde que têm sido inauguradas nos últimos anos.17 Por muito capaz que seja a gestão, no entanto, devemos ter sempre presente que “Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde […] a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento”.18

(4).A posição de que “não deveria haver influência política no de saúde da família” é particularmente consistente vindo de alguém com o percurso do Dr. Jatene e, em nossa opinião, tem a ver com a própria natureza do Estado.19 De fato, prevalece no mundo moderno a capacidade de cada governo (que vigora escassos anos) – e mesmo os seus agentes individualmente – decidirem sobre questões de fundo em matéria de saúde (e outras) que não deveriam mudar durante décadas para justificar o investimento e ser observável algum benefício. Sem questionar o modelo democrático, é cada vez mais importante que algumas políticas públicas possam ser objecto de consensos que lhes confiram sustentabilidade.

(5).Por fim, ao afirmar que “Prioridade […] a gente sabe pelo volume de recursos que a gente acrescenta ao orçamento”, o Dr. Jatene remete-nos às simples rubricas orçamentais – mais do que longas narrativas ou extensos documentos – como indicadores da hierarquia da saúde e da educação, incluindo a formação médica nas políticas públicas.

A iniciativa da Consensus de estimular o debate em torno da entrevista do Dr. Adib Jatene vai certamente gerar visões mais abrangentes sobre os problemas da formação médica, enriquecer as decisões nesta matéria e fortalecer a voz da lusofonia no mundo globalizado.

Referências

1  JATENE, Adib. Entrevista. Adib Jatene. Consensus (Revista do Conselho Nacional de Secretários da Saúde), ano I, n. 1, jul., p. 6-15, ago. e set./2011.

2  GOVERNO de Angola. Portal Oficial do Governo de Angola. O Perfil de Angola. Disponível em: <http://www.governo.gov.ao/opais.aspx>. Acesso em: 17 out. 2015.

3  SEVEN natural wonders. Seven Natural Wonders of Angola. Disponível em: <http://sevennaturalwonders.org/angola/>. Acesso em: 18 out. 2015.

4  United Nations Development Program (UNDP). Human Development report 2014. Disponível em: <http://hdr.undp.org/sites/default/files/hdr14-report-en-1.pdf>. Acesso em: 20 out. 2015.

5  The World Bank. Brazil. Disponível em: <http://www.worldbank.org/pt/country/brazil>. Acesso em: 19 out. 2015.

6  The World Bank. Angola. Disponível em: <http://www.worldbank.org/pt/country/angola>. Acesso em: 17 out. 2015.

7  Wikipedia. Brasil. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Brasil>. Acesso em: 19 out. 2015.

8  Wikipedia. Angola. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Angola>. Acesso em 19 out. 2015.

9  FERREIRA, A. V. L.; FRESTA, M.; SIMÕES, C.; SAMBO MRB. Desafios da Educação Médica e da Investigação em Saúde no Contexto de Angola. Revista Brasileira de Educação Médica, vol. 38, n. 1, p.133-41, 2014.

10  SAMBO, M.R.; FERREIRA, A. V. L. Current status on health sciences research productivity pertaining to Angola up to 2014. Health Research Policy and Systems, vol. 13, p. 32, 2015.

11  FRESTA, M. Da avaliação e reforma curricular à rede das Faculdades de Medicina: o caminho da qualidade (Angola, 2002-2014). Comunicação à 4ª Conferência FORGES Angola/2014. Disponível em: <http://www.aforges.org/conferencia4/docs_documentos/PAINEIS%20PRINCIPAIS/Comunicacao%20Completa/Mario_Fresta.pdf>. Acesso em: 22 out. 2015.

12  World Federation for Medical Education (WFME).  Basic Medical Education. WFME Global Standards for Quality Improvement. The 2015 Revision. Disponível em: <http://wfme.org/standards/bme/78-new-version-2012-quality-improvement-in-basic-medical-education-english/file>. Acesso em: 23 out. 2015.

13  FRENK, J.; CHEN, L.; BHUTTA, Z.A.; COHEN, J; CRISP, N.; EVANS, T. et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. The Lancet Commission, vol. 376 (December 4): 1923-1958, 2010.

14  CLIFF, J.; MARIANO, A.; MUNGUAMBE, K. Onde não há médico. Londres: TALK, Londres, 2009. (versão original de WERNER, D. et al. The Hesperian Foundation 1977, 1992). Disponível em: <https://www.talcuk.org/work-with-talc/ONHM/onde-nao-ha-medico-book.pdf>. Acesso em:  (2015-07-22).

15  REPÚBLICA de Angola, Ministério da Saúde. Consultoria para a Elaboração do Plano Nacional de Desenvolvimento dos Recursos Humanos para a Saúde (PDRH 2013-2025), Lisboa e Luanda (versão 17 e 4 de Junho de 2014).

16  REPÚBLICA de Angola, Casa Civil do Presidente da República. Estratégia Nacional de Formação de Quadros. 2012.

17  República de Angola, Casa Civil do Presidente da República. Plano Nacional de Formação de Quadros, 2012.

18  Declaração de Alma Ata. Conferência internacional sobre cuidados primários de saúde. Alma-Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978. Disponível em: <http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/07/Declara%C3%A7%C3%A3o-Alma-Ata.pdf>. Acesso em: 20 jul. 2015.

19  MICKLETHWAIT, J.; WOOLDRIDGE A. A quarta revolução: a corrida global para reinventar o Estado. Alfragide: Dom Quixote, 2015. 

Mário Fresta – MD, Ph.D., Diretor do Centro de Estudos Avançados em Educação e Formação Médica (CEDUMED) da Universidade Agostinho Neto (Luanda, Angola)

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