O primeiro passo é ter claro e deixar claro para equipe de trabalho qual a missão da instituição – Secretaria Estadual de Saúde. No geral, as secretarias têm a missão de fortalecer o SUS, garantindo atenção integral à saúde da população, por meio de ações de prevenção, promoção, assistência e reabilitação. Uma organização não pode perder o foco na sua missão, senão passa a funcionar como se tivesse fim em si mesma, ao invés de ser um meio para viabilizar políticas.
São consideradas competências da esfera estadual, de acordo com a Lei nº 8080/90:
- Promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde;
- acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS;
- apoiar técnico e financeiramente os municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde;
- coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços: de vigilância epidemiológica, de vigilância sanitária, de alimentação e nutrição e de saúde do trabalhador;
- participar do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana;
- participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico;
- participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho;
- formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde;
- gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional;
- coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa;
- estabelecer normas, em caráter suplementar para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde, incluindo padrões de controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano;
- colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;
- acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federativa.
A NOB – 01/96 definiu 04 “papéis básicos” para o gestor estadual: exercer a gestão do SUS estadual; promover condições para que os municípios assumam a gestão de saúde de seus munícipes; assumir, transitoriamente, a gestão de sistemas municipais e promover a harmonia, a integração e a modernização dos sistemas municipais, o que pode ser resumido em dois grandes papéis – ser gestor do SUS estadual e fortalecer a municipalização da saúde.
Desta forma, com a implantação do SUS a Secretaria Estadual de Saúde passa a ter um papel, o de Gestora Estadual do Sistema Único de Saúde – SUS. Esta gestão se dá no sentido amplo, não se restringindo ao gerenciamento apenas de sua rede própria de prestação de serviços (hospitais e outras unidades) ou dos prestadores de serviços, privados e públicos que estejam sob sua gestão, ou ainda de alguns programas assistenciais. Esse papel deve incorporar funções de regulação, de formulação e avaliação de políticas de saúde, de negociação e coordenação da política estadual de saúde.
A seguir um resumo das competências estaduais conforme as normas publicadas.
Papel da Gestão Estadual do SUS
| Lei 8080 | NOB – 01/96 | A NOAS – 01/02 | FESP (CONASS, 2007) | Pacto pela Saúde | |
| Atribuições comuns | Estados | Gestor estadual | Atribuições estaduais | Âmbito estadual | |
| Definição das instâncias e mecanismos de controle avaliação e de fiscalização das ações e serviços de saúde | Participar do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana | Promover condições para que os municípios assumam a gestão de saúde de seus munícipes | Gestão das atividades referentes a Tratamento Fora de Domicílio, Medicamentos Excepcionais, Central de Transplantes | Capacidade de regulamentação, fiscalização, controle e auditoria em saúde | Apoiar técnica e financeiramente os municípios na atenção à saúde dos seus munícipes. |
| Articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional e outras entidades representativas da sociedade civil para a definição e controle dos padrões éticos para a pesquisa, ações e serviços de saúde | Estabelecer normas, em caráter suplementar para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde. | Promover a harmonia, a integração e a modernização dos sistemas municipais | Cooperação técnica e financeira aos municípios no processo de descentralização e organização da rede de serviços | Desenvolvimento de políticas, planejamento e gestão pública da saúde | Fazer reconhecimento das necessidades da população no âmbito estadual e cooperar técnica e financeiramente com os municípios, para que possam fazer o mesmo; |
| Atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de situações de perigo eminente, de calamidade pública ou irrupção de epidemias | Coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços: de vigilância epidemiológica, de vigilância sanitária, de alimentação e nutrição e de saúde do trabalhador | Assumir, transitoriamente, a gestão de sistemas municipais | Coordenação do sistema de referências intermunicipais, gestão do sistema nos municípios não habilitados | Desenvolvimento de Recursos Humanos | Apoiar técnica e financeiramente os municípios nas ações de atenção básica, acompanhar e avaliar no âmbito estadual |
| Participação na formulação da política e na execução das ações de saneamento básico e colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente | Coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa | Exercer a gestão do SUS estadual | Coordenação das atividades de vigilância sanitária e execução complementar | Promoção e garantia do acesso universal e eqüitativo aos serviços de saúde | Desenvolver um processo de planejamento, monitoramento e avaliação, regulação e programação pactuada e integrada; |
| Participação na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos | Apoiar técnico e financeiramente os municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde | Gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros e de laboratórios de saúde pública | Garantia da qualidade dos serviços individuais e coletivos | Responder, solidariamente com municípios, Distrito Federal e União, pela integralidade da atenção à saúde da população; | |
| Elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos | Participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico | Elaboração de planos de saúde, de planos de investimentos e programação pactuada integrada | Monitoramento, análise e avaliação da situação de saúde do Estado | Participar do financiamento tripartite do Sistema Único de Saúde; | |
| Acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições ambientais | Participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho | Operacionalização do Componente Estadual do Sistema Nacional de Auditoria | Vigilância, investigação, controle de riscos e danos a saúde | Coordenar, acompanhar e avaliar, no âmbito estadual, a implementação dos Pactos Pela Vida e de Gestão. | |
| Implementação do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados | Formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde | Formulação e execução da política de sangue e hemoterapia. | Condução da mudança do modelo de atenção à saúde | Formular e implementar políticas para áreas prioritárias. | |
| Elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados | Acompanhar, a avaliar e divulgar os indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da unidade federativa | Apoio às atividades de atenção à saúde das populações indígenas | Pesquisa e incorporação tecnológica em saúde | Coordenar as relações intermunicipais no processo de configuração da rede de atenção; | |
| Elaboração do orçamento do SUS e a execução orçamentária e financeira | Colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras | Formulação e execução da política estadual de assistência farmacêutica | Participação social em saúde | Organizar e pactuar com os municípios, o processo de referência intermunicipal das ações e serviços de média e alta complexidade; | |
| Elaboração e atualização do plano de saúde | Acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS | Coordenação e operação dos Sistemas Nacionais de Informação | Promoção da saúde | Promover a estruturação da assistência farmacêutica sob sua responsabilidade; | |
| Coordenação do sistema de informação em saúde | Promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde | Coordenar e executar, quando necessário, as ações de vigilância em saúde de média e alta complexidade; | |||
| Realização de pesquisas e estudos na área de saúde | Gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional | Assumir a gestão e a gerência dos hemonúcleos / hemocentros; | |||
| Elaborar, pactuar e implantar a política de promoção da saúde; | |||||
| Coordenar, normatizar e gerir os laboratórios de saúde pública | |||||
Algumas Secretarias Estaduais são, em algumas situações, responsáveis pela gerência de serviços assistenciais de saúde. Todas têm, no entanto, como atribuição comum a gestão e execução de serviços e ações especiais, como laboratórios de saúde pública, hemocentros, serviços de transplantes, assistência farmacêutica. Em alguns casos, são desenvolvidas as funções de gestão de estabelecimentos de saúde sob gerência “delegada” para Organização Social, Município ou Empresa Privada, o que demanda expertise para desenvolver atividades de elaborar, celebrar, avaliar e controlar Contrato de Gestão com a Autarquia Estadual ou Superintendência de Administração Hospitalar, Municípios, Organizações Sociais e outros com mesma finalidade.
As atividades do Estado podem ser prestadas diretamente pela entidade estatal ou indiretamente, através de entidade pertencente à denominada administração indireta, que são pessoas jurídicas de direito público ou de direito privado, criadas pelo Poder Público por lei ou através de autorização legal, a fim de prestarem atividades públicas específicas. A esse fenômeno a doutrina confere o nome descentralização. Conforme será analisado, as entidades que compõem a administração indireta são as autarquias, as fundações governamentais, as empresas públicas, as sociedades de economia mistas e as associações públicas de consórcio.
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Além disso, podem ser adotados vários arranjos organizativos do órgão de administração estadual de saúde (SES), com compartilhamento de suas atribuições visando melhorar o desempenho de suas competências. A Administração Clássica chama de desconcentração quando uma organização da Administração Direta ou Indireta distribui competências dentro de sua própria estrutura, ou seja, divisão de órgãos para melhor desempenhar as funções.
Difere da descentralização porque nesse caso não ocorre entre pessoas jurídicas diferentes, trata-se de uma distribuição interna de competências, ou seja, uma distribuição de competências dentro da mesma pessoa jurídica. As atribuições administrativas são outorgadas aos vários órgãos que compõem a hierarquia, criando-se uma relação de coordenação e subordinação entre uns e outros. Isso é feito para descongestionar, desconcentrar, tirar do centro um volume grande de atribuições, para permitir seu mais adequado e racional desempenho. A desconcentração liga-se à idéia de comando central, atribuições partilhadas e arcabouço normativo comum.
Para a Administração Moderna a descentralização é um processo que procura criar e redistribuir espaços de decisão e capacidades estratégicas entre vários níveis de intervenção. Sua consequência num sistema de saúde é a multiplicação dos centros de decisão e de ação. Um sistema mais descentralizado caracterizar-se-ia por uma multiplicidade de pontos ou centros de decisão. O oposto de um sistema de saúde descentralizado é um sistema totalmente integrado a uma autoridade hierárquica central. Quando esta redefinição do espaço organizacional e administrativo está baseada em fronteiras geográficas, a descentralização torna-se uma regionalização.
A transferência de atribuições para esses níveis intermediários pode ser realizada de acordo com várias modalidades: A desconcentração limita-se à implantação de estruturas que fazem o papel de intermediários de uma política central. A desconcentração (delegação), sinônimo de descentralização administrativa, não implica em poder de taxação nem em sistema de eleição dos seus dirigentes e trata das atribuições uni setoriais.
O grau de autonomia dessas estruturas depende do mandado que lhe é conferido pelo arcabouço jurídico legal.
Em relação à execução orçamentária e financeira as estruturas podem ser classificadas como Unidades Orçamentárias e Unidades Gestoras:
Unidade Orçamentária: consiste em cada uma das unidades do Órgão, para qual a lei orçamentária consigna dotações orçamentárias específicas. Essa Unidade tem atributos para gerir e controlar os recursos orçamentários, dentre as quais a distribuição de recursos às unidades de despesa e fundos.
Unidade Gestora: menor nível de detalhamento da classificação institucional no sistema, a qual cabe a execução orçamentária e financeira da despesa propriamente dita.
Os sistemas de saúde dos países industrializados experimentaram importantes ondas de reformas no decorrer dos últimos 25 anos, interpretadas como um esforço que visa produzir organizações de saúde mais funcionais ou mais completas. De certa maneira, a reforma constitui a expressão da vontade de um Estado atuar sobre um sistema do qual é responsável e cujas deficiências estão sendo percebidas e criam problemas (Rocher, 2001).
A reforma busca induzir de forma deliberada uma resposta a transformações de cunho tecnológico, demográfico e econômico, bem como consolidar a capacidade do sistema de saúde em adaptar-se e antecipar-se às transformações que ocorrem no seu meio. Certos temas importantes estruturaram o discurso sobre as reformas. As políticas de descentralização e aquelas que visam ampliar a coordenação e a integração dos cuidados e serviços de saúde constituem duas características significativas das recentes reformas.
Diretrizes Gerais para a descentralização administrativa:
1 – As unidades públicas de gestão regional ou de prestação de serviços de saúde com autonomia gerencial devem ser instituídas e mantidas pelo poder público, por meio de Leis especificas e complementares de iniciativa do poder executivo;
2 – Devem ser estabelecidas regras indispensáveis para sua subordinação aos princípios constitucionais da Administração Pública;
3 – Deve ser adotado modelo jurídico compatível com a Constituição Federal indispensável para a atuação eficiente e eficaz do Estado na área social;
4 – Essas unidades devem atuar em área territorial e populacional definida pelo gestor público;
5 – Os processos formais de compras, concursos, planos de cargos, carreiras e salários devem seguir as diretrizes do Gestor estadual do SUS. A remuneração do pessoal, além do salário-base, poderá contar com adicionais por desempenho de equipe a serem estipulados sob diretrizes do SUS;
6 – É da responsabilidade do nível central a definição do grau de complexidade gerencial e de produção de ações e serviços de saúde, que justifica a criação de unidade com mais autonomia gerencial – porte hospitalar, laboratorial, de regionais de saúde e outros.