O imperativo de organização dos fundos de saúde deve ser visto pelos aspectos legais, organizacionais e de disponibilização de recursos materiais e outros para a sua operacionalização.
4.3.5.1 Aspectos legais da organização dos fundos de saúde
A instituição do fundo de saúde depende de autorização legislativa, conforme preceitua a Constituição Federal em seu artigo 167, inc. IX.
O projeto de Lei que disciplina a constituição do fundo poderá ser mais abrangente ou sintético, conforme as características do estado. No caso de um projeto de lei sintético, a regulamentação será feita mediante instrumentos normativos complementares apropriados. Em qualquer caso, é imprescindível a definição dos aspectos a seguir elencados, em conformidade com a legislação básica da saúde (Lei n. 8080/1990 e Lei n. 8.142/1990 e a LC 141/2012).
4.3.5.1.1 Objetivos do fundo
A lei ou regulamento que trata do Fundo Estadual de Saúde deve estabelecer como seus objetivos captar, gerenciar, prover e aplicar os recursos financeiros destinados ao desenvolvimento das ações e serviços dentre outros:
- De saúde primária de média e alta complexidade, integral e universalizada.
- Da vigilância em saúde, sanitária, epidemiológica e ambiental envolvendo ações de saúde de interesse individual e coletivo.
- Do saneamento básico.
- Do controle e da fiscalização das agressões ao meio ambiente, ao ambiente de trabalho.
4.3.5.1.2 Composição dos recursos financeiros e dos ativos do fundo
A Lei de criação do fundo deve explicitar a origem ou fontes de recursos destinados à saúde (receitas) e destinação ou campo de aplicação dos recursos (despesas) e contemplar tanto os recursos transferidos pela União, quanto os recursos próprios, os de convênios e os provenientes de arrecadação direta.
As fontes de financiamento das ações de saúde são as previstas no orçamento da Seguridade Social, e conforme determina o art. 198 da Constituição Federal (art. 195), segundo redação dada pela EC n. 29/2000.
4.3.5.1.3 A responsabilidade legal pela administração do fundo
O projeto de lei que instituir o fundo deve prever a subordinação deste diretamente ao Secretário Estadual de Saúde, caracterizando a unicidade da direção do SUS em cada esfera de governo, conforme preceitua o art. 9º da Lei n. 8.080/1990, que estabelece como gestores de saúde na União, o ministro da Saúde, e, nas demais instâncias, os Secretários de Saúde. Convém que a lei contemple a possibilidade de designação – por delegação de competência – de gestor financeiro para o fundo de saúde, subordinado ao respectivo Secretário de Saúde, detalhando as competências.
4.3.5.1.4 Responsabilidade pela fiscalização do fundo
O projeto de lei que trata do Fundo Estadual de Saúde deve ressaltar o papel do Conselho de Saúde. O Conselho de Saúde deve ser formalmente designado como órgão acompanhador e fiscalizador dos recursos do fundo, em atendimento ao disposto no art. 77 das ADCT, no art. 33 da Lei n. 8.080/1990 e do § 1º do art. 36 da LC n 141/2012
4.3.5.1.5 Prestação de contas
A Lei n. 4.320/1964 faculta aos fundos a adoção de normas peculiares de aplicação e estabelece que a lei que instituir o fundo especial poderá determinar normas próprias de controle, prestação e tomada de contas, sem, de qualquer modo, elidir a competência específica do Tribunal de Contas ou órgão equivalente.
O projeto de lei em questão deverá prever, também, a obrigatoriedade e a periodicidade de prestação de contas, observando as diretrizes do art. 74 da Lei n. 4.320/1964; do art. 12 da Lei n. 8.689/1993; dos arts. 6º e 9º do Decreto n. 1651/1995 e art. 36 da LC nº41/2012, que determinam que a comprovação da aplicação dos recursos deva ser apresentada periodicamente:
- Ao Conselho de Saúde.
- Às Assembleias Legislativas.
- Ao Tribunal de Contas.
- Ao Ministério da Saúde.
4.3.5.1.6 Autonomia administrativa e financeira
O projeto de lei que dispõe sobre o fundo de saúde deve indicar que este, apesar de não dispor de personalidade jurídica propriamente dita (natureza jurídica 120.1), constituir-se-á em unidade orçamentária e gestora dos recursos destinados a ações e serviços públicos de saúde, dada a complexidade do subsistema disponha de estrutura de acordo com as suas demandas, como se verá adiante quando se tratar dos aspectos organizacionais da estruturação dos fundos de saúde.
4.3.5.1.7 Contabilidade e orçamento próprios
A lei deverá determinar que o fundo de saúde tenha contabilidade e orçamento próprios, além de especificar a destinação do saldo apurado em balanço de final de exercício.
O gestor de saúde promoverá a consolidação das contas referentes às despesas com ações e serviços públicos de saúde executadas por órgãos e entidades da administração direta e indireta do respectivo ente da Federação.
4.3.5.1.8 Forma de funcionamento e atribuições
A lei, ou o seu decreto regulamentador, deverá prever a forma de funcionamento e atribuições do fundo de saúde.
4.3.5.2 Outros aspectos organizacionais dos fundos de saúde
A administração do Fundo Estadual de Saúde deve ser definida em razão das atribuições e competências determinadas na lei de sua criação e no decreto que a regulamente.
Em alguns casos a administração pressupõe atividades mais complexas, em função, principalmente, do porte do ente governamental, o nível de complexidade de sua rede e do volume de recursos envolvidos. São situações em que:
- Há a administração de acordos internacionais.
- Várias funções de execução orçamentárias e financeiras são descentralizadas a unidades administrativas ou gestoras de recursos.
- As atividades são desenvolvidas com auxilio de sistemas informatizados de controle da execução orçamentária e financeira, a exemplo do Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal (Siafi), no nível federal.
Em outros casos, menos complexos, os fundos de saúde podem ser organizados de forma mais enxuta, executando funções em conjunto com outras áreas do governo estadual, tais como compras, licitação, contabilidade, etc.
Se por um lado, os fundos de saúde não são revestidos de personalidade jurídica nem necessariamente constituídos como órgãos integrantes da estrutura governamental, por outro, as atividades que lhes são afetas em decorrência do preceito constitucional necessitam de um mínimo de organização para sua execução – ainda que realizadas no âmbito da Secretaria de Saúde – de forma a atender à legislação e regulamentos pertinentes, além de permitir o melhor gerenciamento e aproveitamento dos recursos.
Não há estrutura única recomendável. Entretanto, certos elementos de organização, conforme se verá a seguir, são aplicáveis em todos os casos, não importando a estrutura organizacional adotada.
4.3.5.2.1 Modalidades de financiamento pelo fundo de saúde
O primeiro elemento de organização a ser considerado são as modalidades de financiamento. O financiamento das ações e serviços de saúde se dá sob várias modalidades:
a) Transferências regulares e automáticas de recursos (fundo a fundo): modalidade de financiamento da saúde pública que propicia aos gestores do SUS a possibilidade de contar, no devido tempo, com recursos previamente pactuados para o cumprimento de sua programação de ações e serviços de saúde. O Ministério da Saúde transfere os recursos federais, de forma regular e automática, diretamente do Fundo Nacional de Saúde para os fundos estaduais de saúde, observadas as condições de gestão, a qualificação e a certificação aos programas e incentivos. Tanto o recebimento quanto a aplicação de recursos sob essa modalidade demandam organização dos respectivos processos de trabalho, que buscam:
- Aplicação efetiva dos recursos nos programas a que se destinam (prevenção de desvio para outras ações que não a prevista).
- Pontualidade nas transferências.
- Confiabilidade das transações em consonância com as normas públicas de direito financeiro.
- O atendimento de requisitos legais de comprovação de contas quer seja por relatório de gestão ou por ações dos órgãos de controle interno e/ou externo.
b) Contratos, Convênios e Acordos Internacionais: modalidade que possibilita aos órgãos ou entidades federais, estaduais e do Distrito Federal, prefeituras municipais, entidades filantrópicas, organizações não-governamentais, interessados em financiamento de projetos específicos na área da saúde, a realização de ações e programas de responsabilidade mútua do órgão concedente (transferidor dos recursos) e do convenente (recebedor dos recursos).
A organização da área encarregada da celebração de convênios, ajustes ou similares é muito importante para o gestor do fundo de saúde, em virtude da necessidade de observância da regulamentação pertinente (IN-STN n. 01/1997; Lei de Responsabilidade Fiscal, entre outras). Essa legislação define critérios e aspectos formais para a celebração dos convênios; requisitos para a execução do projeto conveniado; e normas para comprovação da aplicação dos recursos.
Pela variedade de procedimentos e informações que esse processo de trabalho envolve é conveniente que sua gestão seja organizada de forma informatizada com vistas à sua operacionalização e respectivos controles. Entre as principais funções a serem organizadas destacamos:
- Cadastro de entidades e dirigentes.
- Cadastro de projetos.
- Formalização de convênios.
- Procedimentos orçamentários e financeiros.
- Acompanhamento da execução físico-financeira.
- Prestação de contas.
c) Descentralização de créditos e recursos para unidades gestoras próprias: consiste na descentralização da execução orçamentária e financeira mediante delegação de competência para que as unidades de saúde administrem parcela do orçamento do fundo e efetivem os pagamentos respectivos.
Este procedimento deve ser previsto na regulamentação do fundo de saúde e normalizado em instrumento próprio elaborado pelo poder Executivo, que:
- Institucionaliza as unidades gestoras (define quais as unidades de saúde que passarão à condição de unidades gestoras).
- Define as finalidades do processo de descentralização e determina a sua abrangência, se orçamentária, financeira ou orçamentária e financeira.
- Estabelece os fundamentos legais, os princípios e procedimentos, indica a legislação que permite esta delegação de poderes, as bases fundamentais e como deve ser processada, estabelecendo as rotinas.
- Define as competências privativas e comuns dos envolvidos com a gestão dos recursos e estabelece as atribuições dos gestores das unidades do fundo de acordo com os procedimentos e a abrangência da descentralização.
4.3.5.2.2 Manutenção administrativa – Logística e RH
Importante elemento de organização a ser observado quando da (re)estruturação do Fundo Estadual de Saúde é a manutenção administrativa – logística e recursos humanos – da Secretaria Estadual de Saúde e seus órgãos subordinados e entidades vinculadas. O financiamento dos serviços administrativos tais como infra-estrutura, desenvolvimento, implantação e manutenção de sistemas operacionais, recursos humanos e outros necessários à execução das ações de saúde, bem como para implantação e funcionamento dos fundos de saúde é amparado pelos recursos financeiros do SUS.
Dessa forma, os recursos com essa destinação podem ser utilizados tanto centralizadamente, pela SES, quanto descentralizadamente, pelos órgãos encarregados da sua execução, desde que estes sejam considerados unidades gestoras de orçamento, o que exige do Fundo Estadual de Saúde a realização de ações de controle.
4.3.5.2.3 Tecnologia da informação
Outro elemento a ser ponderado na organização da gestão financeira pelo fundo estadual de saúde é a tecnologia da informação a ser empregada. A tecnologia da informação auxilia na gestão dos recursos do SUS uma vez que induz a racionalização de procedimentos e a informatização dos processos operacionais e gerenciais. O que possibilita:
- Organização e métodos de rotinas e informações.
- Interação com o Tesouro Estadual e instituições financeiras.
- Criação de base de dados de informações financeiras.
- Recursos, linguagem e transparência de informações.
- Auxílio a outros sistemas de informação em saúde.
- Oferecimento de um dos mais importantes indicadores de eficiência do sistema.
4.3.5.2.4 Acompanhamento, controle e avaliação
Elemento de organização indispensável do fundo de saúde é o acompanhamento, controle e avaliação da efetividade das ações e serviços em saúde em face da aplicação dos recursos do SUS.
A utilização dos recursos públicos deve, forçosamente, ser objeto de comprovação segundo os ditames legais. Assim, a gestão orçamentária e financeira dos fundos de saúde, se sujeita:
- Ao acompanhamento e fiscalização do Fundo Nacional de Saúde.
- Às auditorias do Sistema Nacional de Auditoria (SNA).
- Ao controle e fiscalização dos órgãos de controle interno e externo, do estado e da União, quando envolverem recursos repassados pelo componente federal do SUS.
- Ao acompanhamento e à fiscalização dos conselhos de saúde.
Portanto, o fundo de saúde, na condição de unidade gestora do orçamento desses recursos, deve:
- Apresentar prestação de contas anual ao tribunal de contas estadual, conforme dispor a lei de criação do fundo de saúde ou legislação específica.
- Disponibilizar demonstrativos contábeis e financeiros ao Conselho Estadual de Saúde, para cumprimento do preceito constitucional.
- Subsidiar a Secretaria Estadual de Saúde, com documentos e informações necessárias à elaboração do Relatório de Gestão na forma recomendada pela Portaria MS/GM n. 548/2001.
4.3.5.2.5 Controle social
A Lei Federal n. 8142/1990 define o Conselho de Saúde como o instrumento de participação dos segmentos da comunidade na gerência do SUS, atuando
(…) na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros e na fiscalização da movimentação dos recursos repassados às secretarias estaduais e municipais e ou fundos de saúde.
A atribuição de fiscalização da aplicação dos recursos destinados às ações e serviços públicos de saúde aos conselhos de saúde é reafirmada pelo art. 77 das ADCT e do § 1o do art. 36 da Lei 141/12.
Dessa forma os fundos de saúde devem envidar todos os esforços possíveis para facilitar a atuação dos conselhos de saúde no cumprimento de sua ação fiscalizadora, fornecendo, periodicamente os documentos de comprovação da aplicação dos recursos do fundo, conforme dispõe a legislação vigente.
4.3.5.3 Infra-estrutura para implantação
Certamente que a adequada estruturação de fundo de saúde exigirá levantamentos de processos de trabalho mediante a realização de análise administração com estudos sobre organização, sistemas e métodos (OS&M) pelos gestores estaduais de saúde, com a participação de técnicos da área de tecnologia da informação.
A utilização da tecnologia da informação pelos fundos de saúde na gestão dos recursos do SUS, por intermédio da racionalização e informatização dos processos operacionais e gerenciais possibilita:
- Integração das áreas.
- Armazenamento e fornecimento de informações.
- Descentralização de ações.
- Emissão de relatórios gerenciais.
O controle e execução orçamentária e financeira e as rotinas administrativas alcançarão maior agilidade e confiabilidade nas informações através da utilização de bancos de dados que permitam definir rotinas informatizadas e a realização de interface com sistemas integrados de gestão.
Os recursos humanos necessários à realização de projeto deste porte devem apresentar além de capacitação especializada, conhecimentos específicos sobre o Sistema Único de Saúde e suas especificidades.
O Ministério da Saúde, na condição de gestor federal do SUS – a quem compete prestar cooperação técnica e financeira para o aperfeiçoamento da ação institucional dos demais gestores –, poderá contribuir com recursos – próprios ou por intermédio de cooperação técnica com organismos internacionais – para suprir necessidades inerentes ao apoio para organização de fundos estaduais e municipais de saúde.
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