Em dois dias de discussão sobre o futuro dos sistemas universais de saúde, palestrantes apresentaram cenários políticos e econômicos e possíveis ações em busca da sustentabilidade e do aprimoramento desses sistemas em diversos países, em especial no Brasil
O que o Sistema Único de Saúde (SUS) pode aprender com sistemas universais de outros países? Como lidar com as vulnerabilidades de um sistema que promete tudo a todos? Como se preparar para o futuro diante das transições epidemiológicas, demográficas e tudo que elas acarretam na saúde das pessoas? Algumas respostas para essas indagações foram dadas por especialistas nacionais e internacionais que participaram do seminário “CONASS Debate – O futuro dos sistemas universais de saúde”, realizado em Brasília, nos dias 24 e 25 de abril.
O objetivo, segundo o coordenador do evento, Fernando Cupertino, foi debater e traçar rumos para o futuro dos sistemas universais, principalmente do SUS, que em 2018 completa 30 anos de existência, e cujos desafios saltam à vista.
Cupertino, ex-presidente e atual assessor do CONASS para assuntos internacionais, lembrou que as transformações sociais, políticas e econômicas têm determinado alterações significativas no perfil demográfico e epidemiológico das populações em todo o mundo e que elas afetam fortemente os sistemas de saúde, sobretudo aqueles que possuem o traço democrático da universalidade. “Essas transformações determinam a capacidade de responder aos desafios tanto nos dias atuais, quanto na necessária sustentabilidade no futuro”. E ressalta que foi a partir dessa reflexão, e tendo em vista o momento decisivo para o país, que o Conselho Nacional de Secretários de Saúde propôs o evento, a fim de que o debate possa influenciar na construção de propostas para a saúde neste ano eleitoral.
O futuro dos sistemas universais de saúde
O primeiro dia do seminário foi dedicado às apresentações dos palestrantes da Inglaterra, do Canadá, da Costa Rica e de Portugal, que descreveram os sistemas de saúde dos seus países e falaram sobre os desafios e as oportunidades da universalidade. Após as palestras, os convidados puderam contribuir com o debate fazendo perguntas, assim como os internautas que acompanharam a transmissão ao vivo do seminário.
Inglaterra – Thomas Hone, pesquisador do Departamento de Atenção Primária e Saúde Pública do Imperial College London, explicou como surgiu e como é operado o Serviço Nacional de Saúde (NHS). Criado após a 2ª Guerra Mundial em 1948, o NHS possui três princípios fundadores: satisfazer as necessidades de todos; ser livre no ponto de entrega; e ser baseado na necessidade clínica e não na capacidade de pagar.
Hone garantiu que o sistema inglês tem muitas semelhanças com o SUS e observou que todo sistema de saúde universal tenta ir em direção à cobertura universal. “No Reino Unido ainda existe uma lacuna e as pessoas precisam pagar uma quantia em dinheiro para sua saúde pessoal. Existe a ideia de que a cobertura universal foi alcançada, mas não é bem assim que funciona”, esclareceu.
Para o pesquisador, o NHS tem mudado e evoluído devido às várias situações políticas e demandas populacionais. Em 2012, o sistema passou por uma reorganização e ainda assim sofre com o subfinanciamento que, segundo Hone, é menor que em outros países da Europa, como Portugal e Noruega, por exemplo. “Em relação ao Brasil, gastamos mais e a maioria desse financiamento vem do setor público, ou seja, o governo financia a maioria do nosso sistema”, completou.
O que difere a Inglaterra de outros países é o sistema de divisão de financiamento, uma vez que o NHS fornece os hospitais, as clínicas e o financiamento do governo central vai para instituições locais que financiam a contratação e a assistência, levando em conta as necessidades da população. “Fazemos o comissionamento desse dinheiro para então escolher o fornecedor que vai prestar o serviço final”, disse. Outro ponto forte do sistema britânico diz respeito à atenção primária, observou explicando que sempre há um médico desta atenção para atender as pessoas e o que sistema possuiu uma base de dados completa que fornece informações sobre cada família: “Assim, é possível encaminhar os pacientes para a atenção secundária de acordo com suas necessidades”.
Como um dos desafios a serem enfrentados pelo NHS, Hone citou a saída do Reino Unido da União Europeia (Brexit), explicando que muitos médicos e alguns protocolos do sistema vêm da Europa. “Essa situação nos traz muita incerteza, pois teremos escassez de pessoal e de medicamentos, e a probabilidade do crescimento do nosso sistema será menor que dos outros países”. E completou dizendo que o subfinanciamento tem impactado a saúde em todo o Reino Unido, sendo motivo de preocupação, pois diminui a capacidade dos hospitais de oferecerem seus serviços para todos.
Já no campo das oportunidades, Thomas Hone apontou o compromisso popular e político como exemplo do que o SUS pode aprender com o NHS. “As pessoas apoiam o NHS porque sabem que serão atendidas, não importando o montante financeiro que elas têm”. E concluiu chamando a atenção para o fato de estarem sempre procurando novos mecanismos para inovar e desenvolver o sistema para o futuro. “Estamos sempre adaptando os serviços para as necessidades locais, temos grupos de decisões e controle local. A integração é muito importante, e os sistemas de saúde no mundo todo devem ser cada vez mais integrados, pensando sempre em como atender as necessidades de todos. Devemos levar em conta que a educação, a redução da pobreza e da fome também fazem parte dessa integração”, concluiu.
Canadá – Um dos especialistas em saúde pública mais renomados do Canadá, o professor da Escola de Saúde Pública da Universidade de Montreal, Denis Roy, disse não querer prever o futuro dos sistemas universais de saúde, mas apresentar estratégias que permitam avançar por meio de exercícios contínuos. “Não temos de pensar somente no futuro. Precisamos nos preparar para enfrentar os desafios, considerando os esforços já empreendidos e as condições atuais”, declarou.
Para Denis Roy, sistemas eficientes são aqueles que processam de maneira natural e contínua os progressos realizados para produzir novos conhecimentos e oferecer práticas exemplares buscando a aprendizagem contínua para os cuidados de saúde. “Trata-se de um ecossistema dinâmico, que interage com a dimensão científica, social, tecnológica, política e a ética que, alinhadas, permitem que os ciclos de aprendizagem e de melhorias contínuas façam parte de uma rotina integrada ao sistema, melhorando assim o valor dos cuidados de saúde.”
Roy também destacou a importância de seguir no caminho da universalidade e da proteção da população. “Precisamos aprender com os ensinamentos dos que já experimentaram várias hipóteses e, dentro das noções de valores e do que existe no Quebec hoje, temos uma bússola que nos permite avançar sobre o que precisamos, pensando na população, nos serviços, nos custos etc.”
Em relação à governança regional, o especialista falou da importância de governar a partir de grupos populacionais que integrem regiões e explicou que, no Quebec, 18 regiões trabalham de forma otimizada, oferecendo condições necessárias a locais específicos.
Roy afirmou ainda ser necessário saber lidar com as vulnerabilidades existentes para construir perspectiva de futuro e citou algumas fragilidades do sistema de saúde canadense, como o acesso inadequado a cuidados primários completos e coordenados que assegurem ao paciente serviços com resultados de qualidade. E destacou a atenção primária oferecida no Brasil. “Vocês fazem isso muito bem no Brasil. Conseguem construir um conjunto de ações que são muito pontuadas como, por exemplo, a política de vacinação. Realizam várias ações que permitem criar uma malha de serviços trabalhando tanto com atenção primária, como com a prevenção junto à população numa ampla escala”, elogiou.
Costa Rica – Com apenas cinco milhões de habitantes e 51 mil quilômetros quadrados, a Costa Rica foi um dos primeiros países das Américas a adotar um sistema universal de saúde. Sua pequena extensão territorial, porém, não diminui a complexidade e importância no que concerne à implantação do sistema de saúde universal que, segundo o palestrante Maurício Vargas, teve como principal característica a vontade política.
O diretor da Escola de Saúde Pública e coordenador do Observatório dos Sistemas de Saúde e Seguridade Social da Universidade da Costa Rica, destacou que a decisão política superou as diferenças e as ideologias de diversos governos, não afetando a evolução e a continuidade do sistema de saúde do país. “Em 1924 começa a construção de um sistema de saúde com base em um modelo e em uma filosofia de seguridade social, com a criação do que hoje é o Instituto Nacional de Seguros, instituição voltada para assegurar riscos laborais e acidentes de trânsito e que nasce antes mesmo que o Ministério da Saúde, em 1927”, explicou. Em 1941, foi criada a Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS, Fundo da Seguridade Social da Costa Rica), para assegurar doenças e auxílio-maternidade, cuja Lei de Universalização entrou em vigor em 1961, dando segurança jurídica e autonomia à instituição.
Os princípios que consolidam o modelo de seguro social com visão universal na Costa Rica foram concretizados, na prática, entre 1970 e 1998, conforme relata Vargas, “em um processo longo, porém firme no caminho da universalidade”. De 2006 a 2010, foi consolidada a separação de funções do que é a oferta de serviços do Fundo da Seguridade Social e do Ministério da Saúde, que atualmente tem como principal responsabilidade regular e autorregular os serviços de saúde.
O palestrante também falou a respeito de eficiência e inovação nos modelos de gestão institucional, do fortalecimento das formas de financiamento e do exercício da promoção à saúde, assim como da importância de se definir o alcance da prestação de serviços. Ele defendeu a formação e incorporação de recursos humanos para a saúde, ressaltando que as categorias profissionais podem levar ao comprometimento da sustentabilidade do sistema, e abordou o crescimento do mercado privado, que na Costa Rica compõe 30% dos serviços de saúde.
Como em outros países, o envelhecimento da população e as doenças crônicas que pressionam o sistema para o consumo de alta tecnologia se configuram com grande desafio. De acordo com Mauricio Vargas, as propostas de abordagem na Costa Rica para lidar com esta questão passam pela inovação nos modelos de gestão institucional, fortalecimento do exercício governamental e promoção da saúde. Outro problema diz respeito ao desemprego, que leva à diminuição das cotizações, assim como a evolução do viés econômico da saúde, que privilegia os mais ricos e pressiona a seguridade social. “Na Costa Rica, a Constituição não define que a saúde é um direito humano fundamental, mas o país seguiu uma prática que realmente foi interpretada assim e tudo que finalmente se considera como direito à saúde está ligado à CCSS”, explica.
Para o especialista, é importante ter clareza no caminho da universalização do modelo de seguridade social que, por lei, é único, obrigatório e solidário, no qual as pessoas que ganham mais financiam a atenção dos que ganham menos, proporcionando, assim, um conjunto ilimitado de prestação de serviços. “Alguns serviços não são contemplados, mas, como em outros países, a judicialização da saúde leva a entender que o modelo não tem limites”. E conclui que a determinação da saúde como direito social traz implicações para a seguridade social e, por isso, requer trabalho intersetorial. “Se outros setores não conseguem cumprir suas obrigações, o sistema de saúde tem sua sustentabilidade comprometida”.
Portugal – O professor do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT), da Universidade Nova de Lisboa, Jorge Simões, apresentou breve histórico do sistema de saúde português e seus principais desafios, enfatizando que há consenso político no que concerne ao modelo e à organização do sistema de saúde, criado em 1979 em decorrência da Constituição da República de 1976.
E destacou que as divergências políticas estão no campo da resolução dos problemas e não da essência do sistema de saúde, relatando que Portugal passou por uma grave crise nos últimos anos e, por intervenção da troika Banco Mundial, Comissão Europeia e Fundo Monetário Internacional, algumas medidas foram impostas, desde os cuidados primários, passando pelos medicamentos, entre outros, as quais o Estado português se comprometeu a cumprir. “Apesar da mudança política de 2015, não houve propriamente alterações relevantes nas políticas de saúde e elas continuam a visar fundamentalmente a melhoria da eficiência do sistema”, destaca, complementando que os resultados têm sido positivos e, no geral, superiores aos da União Europeia. Ele também acredita na convergência de políticas públicas de diferentes áreas para o alcance de melhores indicadores em saúde, evidenciando a relevância e o papel da intersetorialidade.
Portugal também assiste ao crescimento exponencial da expectativa de vida da população, atualmente superior aos 75 anos. E assim como em outros países, ela decorre em alta prevalência de doenças crônicas, o que também se configura como desafio para o sistema de saúde e para o qual o governo português está concentrando seus esforços, segundo explica Simões.
O sistema de saúde português é dividido em três subsistemas: a) o Serviço Social de Saúde, que é universal, geral e tendencialmente gratuito. “Essa designação foi introduzida na revisão constitucional de 1989, que significa que o sistema não é completamente gratuito e permite a cobrança de taxas moderadoras, o que enseja muitos debates políticos no país”, esclarece. Metade da população portuguesa é isenta das taxas moderadoras, que só ocorre nas consultas e urgências e não se aplica, por exemplo, à internação hospitalar. Há também b) seguros sociais, chamados subsistemas, ligados às empresas e categorias profissionais, que cobrem cerca de 20% da população, e c) os seguros voluntários de saúde privados, que atendem cerca de 20% da população. Portanto, o sistema de saúde português é misto, ou seja, conta com prestação de serviço e com financiamento público e privado.
Segundo Simões, o que os portugueses pagam diretamente com consultas privadas e despesas farmacêuticas, representa aumento significativo no desembolso direto, que em Portugal está muito acima da União Europeia. “Isso ocorre fundamentalmente porque o Serviço Nacional de Saúde não responde adequadamente às necessidades dos cidadãos e, portanto, aqueles que podem utilizam consultórios privados gastam um percentual significativo que, assim como o pagamento de medicamentos, aumenta a despesa global em saúde”, elucida. O Conselho Nacional de Saúde, constituído em 2016, elaborou o mapa dos fluxos financeiros do SNS, a fim de demonstrar para onde vai o dinheiro do sistema.
Para o professor, as tendências e os desafios nas políticas de saúde em Portugal são semelhantes a outros países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE). “O país prevê a saúde em todas as políticas públicas, acreditando em respostas integradas e não fragmentadas de outros setores. Bons resultados exigem convergências das políticas públicas e não afirmações retóricas”, defendeu, concluindo que a regulação é fundamental para garantir o equilíbrio entre a sustentabilidade, a eficiência e os direitos dos pacientes.
O futuro do SUS
No segundo dia do seminário, especialistas brasileiros falaram do contexto histórico do SUS, seu financiamento e a conjuntura econômica, social e política que comprometem a sustentabilidade do sistema.
Gastão Wagner, presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), apresentou perspectivas para o SUS em meio aos rumos econômicos que se vislumbram. Ele defendeu que o futuro do SUS depende principalmente da ação política e do protagonismo de agentes políticos, gestores, pesquisadores, trabalhadores da saúde, governo e sociedade, ressaltando que a aposta no direito universal à saúde não é baseada em evidências, mas em caminhos e maneiras concretas de garantias desse direito.
Ele argumentou que os sistemas de saúde, apesar de construídos a partir de valores e de ideologias, estão atrelados à uma série de inovações, tecnologias e arranjos e que o pensamento conservador naturaliza processos políticos e sociais, em geral, com base no determinismo econômico. “A concentração mundial de renda é uma evidência incontornável e definitiva e as políticas públicas tendem a se perder se a atividade econômica é vista como absoluta. Não há o que argumentar, se a tendência do mercado é essa, danou-se a ação política e a vontade das pessoas”, defendeu. Nesse aspecto, o futuro do SUS está condicionado ao modelo de desenvolvimento econômico, político e ideológico e em tempos de intensa produção de riquezas no qual o governo alega não ser possível bancar o estado de bem-estar social. “Isso reforça o antagonismo entre o mercado e as políticas públicas”, completou.
Apesar das dificuldades políticas e de financiamento, o SUS ampliou o acesso e o cuidado à saúde para milhões de pessoas. Conforme ressalta o especialista, pesquisas e enquetes indicam a aprovação majoritária da população ao SUS e ao direito universal à saúde, ao mesmo tempo o sistema tem sérias de dificuldades de ganhar corações e mentes. Para Gastão, mesmo tendo nascido em uma época conservadora, o SUS surgiu de um movimento de reforma sanitária não muito potente, mas com características importantes como a persistência do ativismo institucional de boa parte dos trabalhadores de saúde e de grupos de interesse da sociedade que tem problemas que o SUS enfrentou e ainda enfrenta.
Gastão defende ainda que há evidências nacionais e internacionais sobre a maior eficiência e efetividade das estratégias e dos modelos de cuidado dos sistemas públicos universais e afirma que essas inovações são produzidas pelo setor público com menor custo e mais efetividade. Ele alega que a proposta de lógica da gestão é trazer a forma do mercado para dar cumprimento e racionalidade ao sistema público, enquanto o Ministério da Saúde e o governo federal não asseguram financiamento adequado ao SUS e não realizam a reforma no seu modelo de gestão para assegurar eficiência e efetividade. “Ao mesmo tempo, atribuem a impossibilidade ao poder público de garantir gestão transparente e efetiva. Por que as organizações sociais podem realizar uma série de operações que facilitam a gestão do recurso público e as organizações públicas não podem?”, questionou.
Segundo o professor, devido à relevância do sistema para a população, as estratégias de desconstrução do SUS são lentas e graduais e buscam produzir “barbárie sanitária”. Esse movimento, atrelado à progressiva ampliação da responsabilidade social dos municípios pela prestação de serviços e controle de epidemias e à atuação heterogênea e descontínua dos gestores municipais e estaduais, leva à uma desconstrução do sistema, apesar dos benefícios que ele representa para a população.
A defesa do SUS e de suas diretrizes, segundo Wagner, deve começar pelo reconhecimento dos problemas e pela luta para superá-los apesar do contexto adverso. Para tanto, propõe a articulação de um bloco político que inclua os gestores municipais e estaduais, para elaboração de propostas que assegurem a sustentabilidade ao SUS. Também sugere a preservação e ampliação do modelo de atenção que garanta a eficiência e a efetividade; a construção compartilhada tripartite de política e gestão de pessoal; e a descentralização, construída de forma democrática e tripartite e “partindo do reconhecimento de que as diretrizes do SUS não poderão ser garantidas com a progressiva e indiscriminada transferência de responsabilidades sanitárias aos municípios”.
Em relação à ampliação e integração da governança do SUS, o especialista afirma que nem a legislação nem a prática das regiões de saúde no Brasil são suficientes e defende que hajam coordenadores de região de saúde, com papel de gestão. “Se adotamos uma política de pessoal integrada e compartilhada e regiões de saúde com a gestão coordenada, podemos reduzir drasticamente a privatização e a terceirização de atividades assistenciais e cuidados em saúde que têm que ser feitas pela lógica pública”, defendeu.
Ele criticou o fato de o SUS ser o único sistema de saúde do mundo em que todos os cargos de gestão são de livre provimento do Poder Executivo. “Em outros países, há critérios técnicos, seleção pública, mandato. Parece banal, mas garante a sustentabilidade e dificulta o patrimonialismo e a corrupção no sistema”. E no que concerne ao financiamento do SUS, sugere algumas medidas, a fim de rever o orçamento, como, por exemplo, aprovar uma legislação proibindo a utilização do orçamento público para pagamento integral ou parcial de seguros saúde, seja para o Judiciário, parlamento ou organismos públicos.
Gastão Wagner finalizou sua palestra insistindo que é preciso resistir às tentativas de enfraquecimento do SUS, com planejamento, evidências nacionais e internacionais e decisão política. “Estudando essas tendências, eu diria que o futuro do SUS depende do que nós vamos fazer com ele, com a política, com os hospitais e centros de saúde, com nosso próprio discurso. Depende da nossa competência e capacidade para desmontar essa astúcia conservadora. Temos de tentar consolidar as tendências positivas e impor resistência e dificuldades às tendências negativas, pois grande parte do futuro do SUS depende do projeto que a gente tenha para ele”, finalizou.
O professor da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Jairnilson Paim enfatizou que o SUS não é apenas uma sigla, mas que traz valores caros como igualdade, atendimento para todos, emancipação e democracia, além dos princípios e diretrizes que preveem a participação social, a integralidade da atenção e a equidade. “O SUS tem uma história que vai diferenciá-lo da maioria dos sistemas de saúde existentes no mundo porque seu nascimento não veio do Estado, nem de partidos políticos, nem do governo, mas do movimento social”, afirmou.
Para o especialista, o subfinanciamento crônico do sistema de saúde brasileiro subverteu o que a Constituição Cidadã propôs para sustentar a seguridade social no Brasil. “As áreas econômicas de todos os governos, de Sarney ao atual, sabotaram as condições de recursos para manutenção e avanço do sistema, de modo que a ruptura institucional que ocorreu em 2016 aprofunda e radicaliza tendências que já se configuravam, impondo uma agenda que não foi submetida ao debate público nem legitimada pelas eleições de 2014.”
Ainda segundo Paim, a Emenda Constitucional n. 95 é a mais escandalosa das medidas de austeridade física. “Ela constitucionaliza o subfinanciamento do SUS e de um conjunto de políticas públicas por 20 anos, configurando uma situação de exceção difícil de enfrentar”, afirmou, concluindo que o que se verifica com base em estudos produzidos nos últimos dois ou três anos no Brasil, em relação à articulação público-privada, é que está havendo uma radicalização dos processos de privatização e de financeirização da saúde no país, reestruturando as regras básicas do próprio sistema de saúde.
Para o coordenador do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS), há muita projeção sobre o futuro e pouca avaliação sobre o presente, acrescentando que as políticas internacionais criam um espaço mais restritivo para o SUS. “A crise mundial de 2008 agravou a situação do setor saúde, impondo ainda mais reformas orientadas pelo mercado, buscando coberturas parciais que, somadas ainda que de forma desigual, mantém sistemas segmentados, privatizados e excludentes”, explicou. Ele ponderou que não é possível vislumbrar um cenário que não seja o da resistência e do acúmulo de energias políticas para alterar a correlação de forças em defesa do direito à saúde e do sistema de saúde no Brasil.
O economista sênior do Banco Mundial, responsável pela área de Saúde, Nutrição e População, Edson Araújo, afirmou que o debate sobre o futuro do SUS não pode se ater a uma discussão apenas sobre a eficiência técnica para ter economia e sim ter foco nos resultados. Segundo ele, do ponto de vista do Banco Mundial, o SUS tem sido considerado modelo e exemplo para outros países.
Araújo apresentou dados que mostram que os gastos públicos com saúde beneficiam proporcionalmente os mais pobres, tanto na atenção primária como na atenção hospitalar, pois estão associados à expansão da oferta de serviços de saúde, porém os gastos tributários são regressivos beneficiando os mais os mais ricos, proporcionalmente. Ele ponderou que todos países que possuem sistemas universais têm o desafio da sustentabilidade e que, na maioria dos países, o crescimento dos gastos com saúde ultrapassa o crescimento do Produto Interno Bruto (PIB). “Isso não acontece apenas no Brasil, por isso pensar eficiência é essencial para garantir a sustentabilidade da cobertura universal”, explicou.
Um dos dados apresentados pelo economista chamou a atenção: quanto mais eficiente for o trabalho na Atenção Primária à Saúde (APS), melhor funcionarão a Média e a Alta complexidade no SUS. Dado que, segundo observou, leva à reflexão a longo prazo, sobre a possibilidade de se mudar a alocação de recursos. Ele insistiu que a melhor maneira de aumentar a eficiência da APS é aumentar o número de suas equipes, principalmente nos municípios menos contemplados com esses profissionais.
O palestrante mencionou outro grande desafio para o SUS: “A escassez de médicos, principalmente ligados a APS, precisa ser superada e as principais dificuldades dos gestores para contratação é a oferta de profissionais que muitas vezes não estão dispostos a trabalhar em determinado local, com determinados salários”, disse, citando dados da Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM), que mostram que 70,1% dos municípios têm dificuldade de contratar médicos e 23,6% têm posto vago.
O economista também chamou a atenção para o fato de que, na APS, a maioria dos municípios é caracterizada por alta produtividade e baixo desempenho, enquanto, na MAC, a maioria tem baixa produtividade e baixo desempenho. “Muitos municípios parecem eficientes por gastarem pouco, mas observamos que muitos deles têm retorno crescente de escala, esse fator é importante porque, para esses municípios, mais dinheiro poderia resultar em mais eficiência.”
Para Araújo, o SUS poderia produzir mais serviços de saúde e apresentar melhores resultados com o mesmo nível de recursos se fosse mais eficiente, afirmando que o Brasil tem potencial para fazer melhor com os recursos existentes. Segundo o Banco Mundial, a melhora na eficiência poderia gerar ganhos de até R$ 115 bilhões em 2030.
Em relação aos desafios do SUS, afirmou que eles exigem o aprofundamento da reforma do sistema, passando pela racionalização da rede de prestação de serviços, pelo fortalecimento da APS e aperfeiçoamento nos pagamentos e contratações. Sobre este último, concluiu: “a maior forma de pagamento no Brasil é o salário, enquanto, em outros países, a tendência é ter pagamentos múltiplos que permitam inovação e foco no resultado. Também é preciso pensar em maneiras de pagar os profissionais pelos quais sejam incluídos incentivos”, finalizou.
O sanitarista e consultor do CONASS Eugênio Vilaça Mendes defende que, antes de qualquer coisa, é preciso comemorar os 30 anos do Sistema Único de Saúde. “O SUS não é esse que está na mídia, ele é um sistema muito melhor. Temos de celebrar as 11 milhões de internações hospitalares, as 150 milhões de doses de vacinas, os programas de excelência como o HIV/Aids, de controle do tabagismo e principalmente a maior e mais exitosa política pública que o Brasil já conheceu que é a Estratégia Saúde da Família”, exaltou. No entanto, ponderou que nenhum país com sistema universal de saúde tem menos que 70% do gasto público em saúde, o que, segundo ele, acontece apenas no Brasil, fazendo que o gasto público em saúde seja indecentemente pobre.
Vilaça questionou se, nesses 30 anos, realmente foi construído um SUS universal. “Ao longo do tempo a universalização foi dando lugar a uma segmentação crescente do sistema de saúde e vários fatores são responsáveis por isso. O financiamento é um deles”, destaca. Para ele, existe incoerência entre uma situação de saúde que combina transição demográfica e tripla carga de doença, com forte predominância de condições crônicas, e um sistema fragmentado de saúde que opera de forma episódica e reativa, voltado principalmente para a atenção às condições agudas e às agudizações das condições crônicas.
Neste aspecto, o palestrante acredita que a atual situação exige um sistema integrado de saúde, operando de forma contínua e proativa e voltado equilibradamente para a atenção às condições agudas e crônicas. “Essa é a proposta das redes de atenção à saúde”, afirmou. Para tanto, propõe uma agenda de inovações para o SUS com mudanças em três. “É preciso fazer mudança no modelo de gestão, no modelo de atenção e no modelo de financiamento e elas precisam ser profundas e concomitantes”, afirma.
Sobre o gasto em saúde no país, o sanitarista declarou que o Brasil não gasta pouco em saúde, sendo o gasto total de 9,5% do PIB, o que, segundo afirmou, é próximo aos gastos dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). “Se vamos debater a universalização, temos de discutir a composição do gasto entre público e o privado. Nessa discussão de financiamento há fator importante: o gasto tributário que é indecentemente alto, de acordo com o estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea).”
Para o futuro SUS, Vilaça destacou três possibilidades: cenário Lampedusa, cenário de um Sistema Público Universal Beveridgeano e cenário de um Sistema de Cobertura Universal pela Via da Competição Gerenciada (entenda nos quadros na página anterior).
Vilaça concluiu com uma reflexão. “Esses são os três cenários, mas as reformas não são fruto do nosso desejo. Optar por um desses cenários é uma questão de valores da sociedade. Que valor a sociedade brasileira quer?”
Debate
Nos dois dias do seminário, os participantes levantaram questões relacionadas à democracia, à possibilidade de um sistema universal sem o devido protagonismo da participação social. Afirmaram que o valor da universalidade é evidente, assim como da saúde como direito humano, e que a saúde deve ser vista e tratada como fator de desenvolvimento estratégico, econômico, cultural e social, principalmente diante das crises econômicas e recessivas.
O moderador Renato Tasca, da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), destacou que os sistemas de saúde têm contextos sociais e econômicos distintos e que o fato de serem universais e baseados no direito à saúde, todos têm problemas seríssimos de sustentabilidade, seja política ou financeiramente, ao mesmo tempo que lidam com as necessidades das populações decorrentes das mudanças demográficas e epidemiológicas e com o aumento dos custos da tecnologia na saúde. “Apesar disso, não observamos o desejo de acabar com a universalidade e de reduzir direito à saúde. O grande esforço é para manter esse direito”, ressalta. Ainda segundo Tasca, as apresentações reforçam que a intersetorialidade é fundamental para manutenção da universalidade e da integralidade e as propostas preveem o fortalecimento da APS e a lógica de redes integradas, com capacidade de organização e ordenação do cuidado. Vislumbra-se, ainda, a necessidade de ampliar a APS, tornando-a de fato multiprofissional, com uma retaguarda forte e conectada com a atenção de Média e Alta Complexidade. Ele explica que um dos maiores entraves é em relação aos Recursos Humanos, que impossibilita o salto de qualidade dos sistemas de saúde se não há recursos humanos fortes, em número suficiente e distribuído adequadamente.
Quanto à eficiência, o moderador acredita haver um chamado universal para melhorá-la, mas pondera que esse tema é carregado de valor público. “Não se pode simplesmente racionalizar e colocar limites no sistema, comprar melhor ou gastar melhor. É preciso deixar de fazer mais do mesmo dando valor ao modelo de atenção e de financiamento sem atrelar a ideia da eficiência somente ao fator econômico.
Em relação às desigualdades, lembrou que o Brasil tem a pior distribuição de riquezas do mundo e que as medidas de corte e austeridade, mesmo que necessárias em determinado contexto, podem ter efeitos perversos já que afetam mais os que estão em posição vulnerável. “Se, na Inglaterra, os efeitos dos cortes orçamentários da saúde tiveram consequências importantes, no Brasil esses efeitos são ainda mais violentos”, argumenta, defendendo que é preciso ampliar o espaço fiscal para financiar a saúde sem necessariamente impor medidas que afetam a população e sobretudo.
Ele finalizou lembrando que o Brasil tem uma vantagem sobre outros países que é o saldo demográfico positivo, ao contrário daqueles em que a população economicamente ativa é inferior à população dependente e que, apesar disso, tem um gasto em saúde percentual do PIB muito menor que países que tem a condição demográfica mais preocupante.
O moderador da mesa que debateu o futuro do SUS, o médico e diretor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), Osvaldo Tanaka, observou que os palestrantes apresentaram possibilidades para trabalhar com a realidade complexa e contraditória que o SUS vive. No entanto, observou que todos enfatizaram que o futuro do SUS vai depender do que será feito no presente.
Para o secretário de Estado da Saúde do Distrito Federal, Humberto Fonseca, o modelo de administração direta do SUS, da forma como evoluiu, é incompatível com a demanda existente no sistema e com seu atual estágio de financiamento. “Há lentidão no processo de contratação, temos também dificuldade enorme de contratação de pessoas. Todos esses fatores geram dificuldade de atrair bons gestores e a descontinuidade dos governos gera a descontinuidade das políticas públicas. Temos de ter coragem de reformar a administração direta ou reconhecer que temos de partir para outros modelos”, admitiu.
Já para o secretário de Estado da Saúde da Bahia, Fábio Vilas Boas, o momento de desequilíbrio político e econômico exige ações radicais. “Os modelos dogmáticos do que é público e o que é privado devem ser abolidos. Existem modelos mistos em que para cada tipo de ação um modelo de gestão se adequa mais. Temos experiências exitosas na Bahia de contratação por Parcerias Público-Privadas (PPP) e estamos implantando consórcios de saúde regionais públicos. Precisamos buscar alternativas que permitam ao SUS evoluir sem estar atrelado a uma visão de 30 anos atrás quando o mundo era bem diferente”, declarou.
Gastão Vagner Gastão concordou que é preciso reformar a administração direta para fortalecer o SUS. “Precisamos enfrentar esse problema e conseguir legitimidade tanto na área judicial quanto na área parlamentar para fazermos essa mudança”.
Em concordância, o palestrante Jairnilson Paim propôs que tema seja pautado na 16ª Conferência Nacional de Saúde. “Não temos de entender a administração direta como um dogma ou algo que está servindo bem ao SUS. Pautar esse tema na conferência é importante. Claro que nossa opção preferencial é pelo SUS, mas podemos discutir essas questões”.
Ao final do seminário, o presidente do CONASS, Leonardo Vilela, afirmou que o evento cumpriu a principal missão do Conselho: promover o debate, suscitar novas ideias e construir diálogos. “Tudo o que foi discutido nestes dois dias será objeto de discussão interna, pois em julho vamos apresentar um cabedal de propostas em defesa do SUS e pelo seu fortalecimento para os candidatos à presidência da república para que eles possam se comprometer com nossas propostas, portanto esses subsídios que nos foram dados aqui serão muito importantes para a elaboração deste documento”, concluiu.
–
Assista ao que disseram alguns convidados a respeito do debate.
“O futuro dos sistemas universais de saúde no mundo”
Dia 24.04.2018
Assista com o áudio original clicando aqui.
“O futuro do Sistema Único de Saúde”
Dia 25.04.2018