Conass Informa n. 236/2022 – Publicada a Portaria SAES n. 234 que institui o Modelo de Informação Registro de Atendimento Clínico (RAC)

PORTARIA Nº 234, DE 18 DE JULHO DE 2022

Institui o Modelo de Informação Registro de Atendimento Clínico (RAC)

 

A Secretária de Atenção Especializada à Saúde no uso de suas atribuições,

Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;

Considerando o Decreto nº 10.046, de 9 de outubro de 2019, que dispõe sobre a governança no compartilhamento de dados no âmbito da administração pública federal e institui o Cadastro Base do Cidadão e o Comitê Central de Governança de Dados;

Considerando a Portaria GM/MS nº 3.632, de 21 de dezembro de 2020, que altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2020-2028 (ESD28);

Considerando a Portaria GM/MS nº 1.434, de 28 de maio de 2020, que institui o Programa Conecte SUS e altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Rede Nacional de Dados em Saúde e dispor sobre a adoção de padrões de interoperabilidade em saúde;

Considerando a Portaria GM/MS nº 1.768, de 30 de julho de 2021, que altera o Anexo XLII da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre a Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS);

Considerando a Portaria GM/MS nº 535, de 25 de março de 2021, que altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir o Comitê Gestor de Saúde Digital (CGSD);

Considerando a necessidade de garantir a troca da informação assistencial entre os diversos pontos de atenção à saúde, por meio de modelos clínicos capazes de garantir a continuidade do cuidado durante toda a vida do cidadão, apoiar os profissionais de saúde para uma assistência mais resolutiva e segura, disponibilizar ao paciente informações sobre seu estado de saúde enquanto protagonista do seu cuidado, e garantir informações de qualidade para a tomada de decisão em saúde;

Considerando a aprovação do Modelo de Informação de Registro de Atendimento Clínico na 2ª Reunião Extraordinária do Comitê Gestor da Saúde Digital, realizada no dia 19 de março de 2022, bem como a pactuação na 4ª Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite, ocorrida no dia 28 de abril de 2022; e

Considerando que compete ao Departamento de Regulação, Avaliação e Controle (DRAC/SAES/MS) gerir o conteúdo e a estrutura dos modelos de informação, as regras de negócio e as terminologias administrativas e clínicas da atenção à saúde relacionadas com ações, serviços de saúde e estabelecimentos de saúde, de atendimentos assistenciais e correlatos, de acordo com o art. 24 do Decreto nº 9.795, de 17 de maio de 2019, constante do NUP/SEI 25000.064967/2022-64, resolve:

Art. 1º Fica instituído o Modelo de Informação de Registro de Atendimento Clínico (RAC).

Parágrafo único. O conteúdo e as estruturas das informações que compõem os referidos documentos clínicos estão descritos nos modelos de informação constantes no anexo a esta Portaria.

Art. 2º A criação do modelo computacional do RAC e sua implantação técnica na Rede Nacional de Dados Saúde (RNDS) fica a cargo do Departamento de Informática do SUS (DATASUS/SE/MS), conforme competência definida na legislação em vigor.

Art. 3º Fica definido que o modelo RAC será de adoção obrigatória em todo o sistema de saúde do País, abrangendo as pessoas físicas ou jurídicas que realizem atenção à saúde nas esferas pública, suplementar e privada.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

MAÍRA BATISTA BOTELHO

ANEXO

Modelo de Informação

Registro de Atendimento Clínico (RAC)

Introdução

O registro de atendimento clínico é o registro de dados essenciais de uma consulta realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário). Apresenta informações relacionadas ao acompanhamento do indivíduo como medições, diagnósticos e/ou problemas avaliados, exames, procedimentos, pequenas cirurgias e desfecho.

Essas informações são registradas pelos profissionais de saúde, prioritariamente durante o atendimento, podendo ser usadas por profissionais que continuarão seu tratamento (de modo contínuo ou eventual) ou como fonte de conhecimento para assistência futura, além do uso pelo próprio cidadão em seu registro pessoal de saúde.

O acesso à informação clínica partilhada por uma equipe multidisciplinar de profissionais apoia, também, a prestação de cuidados à distância, levando ao atendimento qualificado e à redução da duplicação de serviços. Estes benefícios são particularmente importantes para os atuais desafios de saúde na gestão do plano de cuidados individualizados.

O registro de atendimento clínico favorece ainda o uso secundário de informações, trazendo benefícios significativos para melhorias na prestação de serviços, uma vez que as informações podem ser utilizadas com a finalidade de planejamento de serviços, possíveis tomadas de decisões, nos processos de auditoria e em pesquisas, promovendo maior eficiência e eficácia dos serviços. Além disso, permite à gestão o monitoramento de serviços, viabilizando a avaliação do desempenho dos serviços de saúde.

Dessa forma, partindo do pressuposto de que os sistemas de informação devem ser progressivamente qualificados, a reestruturação dos sistemas de informação do SUS em busca de um SUS eletrônico tem como horizonte a informatização dos processos de trabalho, garantir fluxo de informações adequado e aperfeiçoar a gestão do cuidado, dos serviços e das Redes de Atenção à Saúde.

Objetivo

Estabelecer a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e promova a formulação do consenso nacional sobre compartilhamento de informações essenciais entre os provedores de cuidados de saúde.

Objetivos específicos

· Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde apoiando a comunicação entre os diversos níveis de atenção e subsidiando a continuidade do cuidado do indivíduo;

· Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança do indivíduo;

· Facilitar a agregação e a análise de dados para tomada de decisão e produção de conhecimento.

Escopo

Esta resolução estabelece o conjunto de informações que fazem parte do Registro de Atendimento Clínico, documento que visa comunicar à equipe profissional responsável pela continuidade da assistência do indivíduo às informações clínicas mais relevantes de um episódio de cuidado.

Este documento provê aos desenvolvedores a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e se aplica a todas as partes interessadas no processo de continuidade da assistência do indivíduo, incluindo:

– Profissionais de saúde (que acompanham regularmente o indivíduo e os que venham a atendê-lo em situações de urgência/emergência ou fora de seu atendimento de rotina);

– Estabelecimentos de saúde em fase de planejamento e implementação ou melhorias de seus sistemas de informação e saúde, visando a interoperabilidade;

– Vendedores e desenvolvedores de software;

– Gestores e realizadores de políticas públicas, especialistas clínicos, gerentes de informática em saúde e equipes de suporte, bem como integradores de sistemas;

– Usuários dos serviços de saúde e suas entidades representativas;

– Especialistas responsáveis apenas por algum aspecto específico da saúde do indivíduo, tais como diabetes ou gravidez e,

– O próprio indivíduo e ou seus responsáveis.

Termos, definições e abreviaturas

Termos e definições

Para os efeitos deste documento, aplicam-se os seguintes termos e definições.

Alergia ou hipersensibilidade

Reatividade alterada a um antígeno, pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.

Cartão Nacional de Saúde

Número de identificação do usuário do SUS. Esse número é armazenado no Cadastro Nacional de Usuários do SUS e permite a identificação em âmbito nacional.

Concentração do medicamento

Quantidade do princípio farmacologicamente ativo contida no medicamento por unidade de dosagem farmacêutica. Nas formas sólidas (comprimido, cápsulas, drágeas, óvulos, adesivos transdérmicos, pó liofilizado para injetável e supositórios) a concentração é expressa por unidade de peso (mg, g, etc). Nas formas líquidas ou semissólidas, a concentração será expressa em mg/ml, mg/g ou percentual.

Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde

Base de dados padronizada de natureza administrativa, clínica e demográfica que contém um núcleo mínimo de informações referentes a cada contato assistencial, servindo de subsídio para gestão, planejamento e avaliação da rede assistencial e serviços de saúde, bem como para investigação epidemiológica e clínica. É um componente de informação essencial para a gestão da rede de atenção à saúde, programação das ações de serviços de saúde e planejamento em saúde, nos três níveis de gestão, proporcionando uma base de informações assistenciais válida, confiável, comparável e oportuna.

Criticidade da alergia ou reação adversa

Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.

– Alta – potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado alto. Existe contraindicação ABSOLUTA de uso futuro da substância.

– Baixa – potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado baixo. Existe contraindicação RELATIVA de uso futuro da substância.

– Indeterminada – não foi possível avaliar com a informação disponível.

Diagnóstico

Determinação da natureza de uma doença ou estado, ou a diferenciação entre elas. A avaliação pode ser feita através de exame físico, exames laboratoriais, ou similares.

Diagnóstico principal

É a condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico principal reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão.

Efeitos adversos

Reações ou complicações de procedimentos diagnósticos, terapêuticos, profiláticos, anestésicos, cirúrgicos e outros, exclui contraindicações para os quais são usados.

Estabelecimento de saúde

Espaço físico delimitado e permanente onde são realizados as ações e os serviços de saúde humana sob responsabilidade técnica.

Internação hospitalar

Admissão de um indivíduo para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 h.1

Identificador único do objeto

Uma cadeia de caracteres formada por números e pontos (‘.’) conforme ISO/IEC 8824-1 que identifica univocamente o esquema de codificação que o conceito e código se referem.

Local de atendimento

Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.

Modalidade assistencial

Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.

– Atenção Básica: atenção à saúde desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas, o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde, norteada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da interdisciplinaridade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

– Ambulatorial especializada: atenção à saúde de caráter ambulatorial composta por ações e serviços cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.

– Atenção Hospitalar: atenção à saúde prestada a um indivíduo por razões clínicas, cirúrgicas ou diagnósticas que demandem a ocupação de um leito de internação por um período igual ou superior a 24 horas.

– Atenção Intermediária: atenção à saúde intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que requeiram a permanência do indivíduo em um leito por um período inferior a 24 horas.

– Atenção Domiciliar: atenção à saúde realizada de forma substitutiva ou complementar a internação hospitalar ou cuidado ambulatorial por profissionais de saúde no domicílio do indivíduo.

– Atenção Psicossocial: atenção à saúde por meio de cuidados ambulatoriais de caráter territorial e comunitário que visa à substituição do modelo asilar manicomial, que possibilitem a reabilitação psicossocial das pessoas em sofrimento psíquico ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrente do uso de álcool e outras drogas.

– Atenção à Urgência/Emergência: atenção à saúde não programada destinada a indivíduos cuja severidade de seus agravos ou lesões necessitem de atendimento em tempo hábil e oportuno.

Ocupação

É a agregação de empregos ou situações de trabalho similares quanto às atividades realizadas.

Procedência

Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.

– Demanda espontânea: indivíduo chega ao serviço de saúde por iniciativa própria ou acompanhado por um responsável, sem encaminhamento formal de outro serviço.

– Demanda referenciada: indivíduo encaminhado por outro serviço, seja por insuficiência de tecnologia, insuficiência de capacidade, para continuidade do cuidado ou pela condição de saúde do indivíduo.

– Ordem Judicial: indivíduo atendido por força de uma determinação judicial.

– Retorno: indivíduo orientado a retornar ao serviço para continuidade do cuidado.

Procedimento em saúde

Atividade sistemática dirigida a, ou realizada em um indivíduo com o objetivo de rastrear, monitorar, prevenir, diagnosticar, tratar a doença ou reabilitar o indivíduo.

Procedimento diagnóstico

Métodos, procedimentos e ensaios feitos para diagnosticar doenças, distúrbios ou incapacidades de função.

Procedimento terapêutico

Procedimentos com interesse no tratamento curativo ou preventivo de doença.

Procedimento cirúrgico

Operações conduzidas para correção de deformidades e defeitos, reparos de lesões, diagnóstico e cura de certas doenças.

Profissional de saúde

Indivíduo que atua na prestação direta ou indireta de serviços de saúde.

Prontuário do indivíduo

Documento único elaborado em meio físico ou eletrônico, constituído pelo conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de situações sobre a saúde do indivíduo e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no âmbito de uma mesma instituição de saúde.

Registro Eletrônico em Saúde

Um ou mais registros virtualmente integrados, relevantes para a saúde, bem-estar e atenção à saúde de um indivíduo, que é armazenado e comunicado de forma segura, acessível por diferentes utilizadores autorizados, representado por um modelo de informações padronizado.

Terminologia

Sistematização e representação linguística de um conceito, ou seja, uma unidade de conhecimento criada por uma combinação única de características para fornecer um vocabulário sistematizado e controlado. No caso específico da saúde, trata de informações clinicamente relevantes que podem ser usadas durante a entrada de dados para maior precisão que o obtido por texto livre que não pode ser interpretado automaticamente por um sistema.

Unidade de medida da concentração

As unidades de medida das concentrações de medicamentos são expressas pelo menor volume ou peso e devem ser expressas seguindo a nomenclatura das unidades de medidas internacionais.

Abreviaturas

CADSUS

Sistema de Cadastramento de usuários do SUS

CBHPM

Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

CBO

Classificação Brasileira de Ocupações

CIAP

Classificação Internacional de Atenção Primária

CID

Classificação Estatística Internacional de Doenças

CNS

Cartão Nacional de Saúde

CNES

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CMD

Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INE

Identificador Nacional de Equipe

JCI

Joint Commission International

ISO

International Organization for Standardization

OBM

Ontologia Brasileira de Medicamentos

RES

Registro Eletrônico em Saúde

SUS

Sistema Único de Saúde

TIC

Tecnologia da Informação e Comunicação

TUSS

Terminologia Unificada em Saúde Suplementar

Usos

O Registro de Atendimento Clínico é um documento essencial para:

Apoiar a comunicação das informações de um atendimento clínico entre os diversos níveis de atenção, de modo eficiente, efetivo e a tempo, contribuindo para uma atenção coordenada entre os cuidadores do indivíduo e apoiando a continuidade dos seus cuidados;

Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança para o indivíduo com informações qualificadas, completas e oportunas que contribuam para uma conduta mais adequada às necessidades individuais de cada indivíduo e redução de efeitos adversos;

Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde, tais como prontuários eletrônicos dos indivíduos, registros eletrônicos em saúde e outros sistemas que utilizam as informações clínicas como insumos em seus processos de trabalho, facilitando a agregação e análise desses dados para tomada de decisão e produção de conhecimento;

Reduzir o custo com entradas manuais, integrações, mapeamento de sistemas independentes e manutenção dos sistemas de informação em saúde;

Prover aos desenvolvedores a especificação do conjunto de dados, mensagens de interface padronizada para a comunicação do atendimento clínico, reduzindo o tempo entre o desenvolvimento e implantação da comunicação do registro de atendimento clínico;

Promover a simplificação e padronização das comunicações sobre os eventos de saúde entre os diversos envolvidos na atenção à saúde;

Alimentar o registro pessoal de saúde do indivíduo;

Dar subsídios ao uso secundário da informação.

Modelo de informação

A Tabela 1 apresenta os elementos que são partes do modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico. O método que descreve o modelo é o seguinte:

– Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele item depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no modelo. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1, um de nível 3 é subitem de um de nível 2 e assim sucessivamente.

– Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.

– [0] – Indica que o elemento é opcional.

– [1] – Indica que o elemento é obrigatório.

– [1] – Indica que o elemento só pode ocorrer uma única vez.

– [N] – Indica que o elemento pode ocorrer várias vezes.

– Coluna 3 (Seção/Item): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).

– Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.

– Coluna 5 (Conceito/Observações): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.

Tabela 1 – Modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico

NÍVEL

CARDINALIDADE

SEÇÃO/ITEM

TIPO DE DADOS

CONCEITO/OBSERVAÇÕES (REGRAS DE NEGÓCIO)

CONTEÚDO (CODE SYSTEM / VALUE SET)

OBSERVAÇÕES

1

[1..1]

Identificação do indivíduo

Seção

RN01: O documento deve trazer um identificador nacional do indivíduo. Se não houver nenhum dos dois

possíveis (CNS ou CPF), dever ser obrigatório o preenchimento do bloco Identificação por dados demográficos.

2

[1..1]

Identificador Nacional do Indivíduo

Caracteres numéricos

Identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, mediante número único válido em

todo o território nacional, sendo:

– Cartão Nacional de Saúde (CNS);

– Cadastro de Pessoa Física (CPF).

RN01: A validação do identificador nacional do indivíduo deve ser feita junto ao CADSUS.

RN02: Se o campo vier preenchido com CPF e o indivíduo não possuir CNS correspondente, necessita ser criado.

2

[0..1]

Identificação por dados demográficos

RN03: Na hipótese de não ser possível a identificação por um dos identificadores nacionais acima, os campos do bloco de dados

demográficos serão usados como parâmetros de pesquisa para a identificação do indivíduo e eventual atribuição de um CNS.

3

[1..1]

Nome completo

Sequência de caracteres alfanuméricos

3

[0..1]

Nome social

Sequência de caracteres alfanuméricos

3

[1..1]

Nome completo da mãe

Sequência de caracteres alfanuméricos

3

[1..1]

Data de nascimento

Data

Conforme ISO 8601.

3

[1..1]

Sexo

Texto codificado

Masculino; Feminino; Ignorado

Value set – Sexo (Simplifier RNDS)

3

[0..1]

País de nascimento

Texto codificado

RN04: Obrigatório se país estrangeiro.

Code System – País (Simplifier RNDS)

3

[0..1]

Município de Nascimento

Texto codificado

RN05: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil.

Code System Divisão Geográfica do Brasil (Simplifier RNDS);

2

[0..1]

Endereço

Sequência de caracteres alfanuméricos

RN06: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil.

1

[1..1]

Caracterização do atendimento

2

[1..1]

Identificador do Estabelecimento de saúde

Caracteres numéricos

Identificação unívoca do estabelecimento de atendimento, mediante número único válido em

todo o território nacional, sendo:

– Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

2

[1..1]

Procedência

Texto codificado:

Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.

Ordem Judicial

Retorno

Demanda espontânea

Demanda Referenciada

2

[0..1]

Identificação da equipe de saúde

Caracteres numéricos.

Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES.

2

[1..1]

Data e hora do atendimento

Data e hora

Conforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início do atendimento.

2

[1..1]

Modalidade assistencial

Texto codificado:

Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.

Atenção Básica

Ambulatorial Especializada

Atenção Domiciliar

Atenção Psicossocial

Atenção à Urgência/Emergência

2

[1..1]

Caráter de atendimento

Texto codificado:

Identifica o contato assistencial de acordo com a prioridade de sua realização.

Consulta agendada

Consulta agendada programada: cuidado continuado

Demanda espontânea (DE): consulta no dia

Demanda espontânea (DE): atendimento de urgência

2

[1..1]

Profissionais do atendimento

3

[1..N]

Profissional

4

[0..1]

Nome do profissional

Texto livre

4

[1..1]

Número do conselho do profissional atendente

Caracteres numéricos

Indica o número do conselho do profissional atendente

4

[1..1]

Conselho do profissional atendente

Texto Codificado

Indica a entidade de conselho do profissional atendente (CRM, CRF, CRO,…)

4

[1..1]

UF do conselho do profissional atendente

Texto Codificado

Indica a UF do Conselho do Profissional atendente

3

[1..1]

Identificador do profissional atendente

Caracteres numéricos

Identificação unívoca do profissional prescritor, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo:

– Cadastro de Pessoa Física (CPF).

RN08: Validar junto ao CADSUS.

4

[1..1]

Ocupação do profissional

Texto codificado por terminologia externa:

Atividade desempenhada pelo profissional que realizou o atendimento.

CBO TEM

4

[1..1]

É o responsável pelo atendimento?

Texto codificado:

Sim

Não

1

[0..1]

Motivo do atendimento

2

[0..N]

Motivo do atendimento estruturado

3

[1..1]

Terminologia que descreve o motivo do atendimento

Texto codificado

CID; CIAP

Identificador da terminologia que será utilizada para descrever o motivo de atendimento.

3

[1..1]

Código do motivo do atendimento

Texto codificado por terminologia externa: cid-9; cid-10; cid-11; ciap-1; Ciap-2

2

[0..1]

Declaração subjetiva do indivíduo para o atendimento

Texto livre

1

[0..1]

Observações

2

[0..1]

Sinais vitais

3

[0..1]

Pressão Arterial

4

[1..1]

Sistólica

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 1000

4

[1..1]

Unidade de medida da Pressão arterial Sistólica

Texto codificado

mmHg

4

[1..1]

Diastólica

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 1000

4

[1..1]

Unidade de medida da Pressão arterial Diastólica

Texto codificado

mmHg

4

[0..1]

Posição do indivíduo na aferição

Texto codificado:

Indica a posição do indivíduo no momento da aferição da pressão arterial.

Em pé

Sentado

Reclinado

Deitado

Deitado com inclinação para esquerda

4

[0..1]

Local de aferição

Texto codificado:

Identifica qual parte do corpo humano foi utilizada para aferir a pressão arterial.

Braço direito

Braço esquerdo

Coxa direita

Coxa esquerda

Pulso direito

Pulso esquerdo

Tornozelo direito

Tornozelo esquerdo

Dedo da mão

Dedo do pé

2

[0..1]

Medições

3

[0..1]

Peso

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 1000

Tipo de mensuração

4

[1..1]

Unidade de medida do peso

texto codificado por HL7 FHIr (http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodyweight) kg; lb_av; g

Kg; g

Unidade de medida do peso utilizada para medição.

3

[0..1]

Posição em relação à gravidade

texto codificado: (LOINC –https://loinc.org/8361-8/ehttps://loinc.org/8352-7)

De pé, sentado ou deitado

De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado)

3

[0..1]

Roupas usadas durante a medição

texto codificado: loinc.org/8352-7/

Roupa íntima ou menos

Roupas de rua, sem sapatos

Roupas e sapatos de rua

De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (roupas usadas durante a medição)

3

[1..1]

Origem da medição

texto codificado:

Medido (3141-9); Relatado (3142-7)

Informar se o peso foi aferido no atendimento ou relatado.

3

[0..1]

Altura

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 1000

4

[1..1]

Unidade de medida da altura

Texto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylength

cm

Unidade de medida da altura utilizada para medição da altura

4

[0..1]

Posição em relação à gravidade

texto codificado: (LOINC –https://loinc.org/8361-8/)

De pé, sentado ou deitado

De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado)

4

[0..1]

Origem da medição

texto codificado:https://loinc.org/3138-5/

Medido (3137-7); Relatado (3138-5)

Informar se a altura foi aferido no atendimento ou relatado.

3

[0..1]

Perímetro cefálico

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 100

4

[1..1]

Unidade de medida do perímetro cefálico

Texto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylength

cm

Unidade de medida utilizada para medição do perímetro cefálico

3

[0..1]

Circunferência abdominal

Caracteres numéricos

Quantidade indicada em cm

4

[1..1]

Unidade de medida da Circunferência Abdominal

Texto codificado:https://loinc.org/8281-8/

cm

Unidade de medida utilizada para medição da Circunferência Abdominal

2

[0..1]

Informações adicionais

Texto livre

3

[0..1]

DUM (Data da Última Menstruação)

Data

Conforme ISO 8601

3

[0..1]

Idade gestacional

Caracteres numéricos

Quantidade indicada em dias ou semanas

4

[1..1]

Unidade de medida da Idade Gestacional

texto codificado

dias ou semanas gestacionais

Unidade de medida de tempo usada no campo Idade Gestacional

3

[0..1]

Quantidade de gestas prévias

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 99

3

[0..1]

Quantidade de Partos

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 99

3

[0..1]

Quantidade de Abortos

Caracteres numéricos

Quantidade indicada de 0 a 99

3

[0..1]

Tipo de aleitamento materno para crianças até 2 anos

Texto Codificado: Exclusivo

Predominante

Complementado

Inexistente

3

[0..N]

Exposição à substâncias

4

[0..N]

Uso de álcool, tabaco e outras substâncias nos últimos 3 meses

5

[0..1]

Substância

Texto codificado:

Derivados do tabaco

Bebidas alcoólicas

5

[0..1]

Outras substâncias não especificadas

Texto livre

5

[0..1]

Frequência nos últimos 3 meses

Texto codificado:

Nunca

Mensalmente

2 ou mais vezes ao mês

Semanalmente

Diariamente ou quase todos os dias

1

[1..N]

Problemas / diagnósticos avaliados

Informações sobre a condição de saúde, lesão, deficiência ou qualquer outra questão que afete o bem-estar físico, mental ou social de um indivíduo. Identificadas em um contato

assistencial. Para fins de documentação clínica com este dado, o problema e o diagnóstico são considerados como um continuum, com níveis crescentes de detalhes e evidências de suporte geralmente fornecendo peso para o rótulo de

‘diagnóstico’. Nesse campo, não é necessário classificar a condição como ‘problema’ ou ‘diagnóstico’.(adaptado do conceito de Problema/Diagnóstico do Clinical Knowledge Manager/OpenEHR)

2

[1..1]

Código do diagnóstico/Problema

Texto codificado por terminologia externa:

Código do diagnóstico/Problema detectado (ex: Z47; M52.3;…)

2

[1..1]

Terminologia que descreve o diagnóstico / problema

texto codificado:

CID ; CIAP

Identificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados.

2

[0..1]

Categoria do diagnóstico

Texto Codificado:

Principal.

Secundário

Condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico primário reflete

achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014)

2

[0..1]

Estado de resolução do problema

Texto codificado

Ativo

Recorrente

Recidiva

Inativo

Remissão

Resolvido

2

[0..1]

Nota

Texto livre

1

[0..N]

Alergia e/ou reação adversa

Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.

2

[1..1]

Categoria do agente causador da alergia ou reação adversa

Texto codificado:

Alimento

Medicação

Fator Externo/Ambiental

Biológico

2

[1..1]

Agente/substância específica

Texto Codificado CBARA, CATMAT, Lista vacinas PNI

2

[0..1]

Manifestação

Texto codificado: CBARA

2

[0..1]

Grau de certeza

Texto codificado:

Não Confirmado

Confirmado

Refutado

Cancelado por informação errada

2

[0..1]

Criticidade

Texto codificado:

Alta

Baixa

Indeterminada

Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.

2

[0..1]

Data da instalação da reação adversa

Data

Conforme ISO 8601

2

[0..1]

Evolução da alergia/reação adversa

Texto livre

1

[0..N]

Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s)

2

[1..1]

Terminologia que descreve o procedimento

Identificador único do Objeto. Texto codificado: SIGTAP, CBHPM ou TUSS

Identificador da terminologia que será utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s).

3

[1..1]

Nome do procedimento

Texto codificado por terminologia externa: SIGTAP, CBHPM ou TUSS

Ação de saúde realizada no indivíduo durante o contato assistencial. (número TUSS, ex.)

3

[1..1]

Status do procedimento

Texto codificado:

Pré-procedimento;

Em andamento;

Não Realizado;

Suspenso;

Mais usado para procedimentos médicos de saúde

Cancelado;

Completado;

Desconhecido;

Entrada com erro.

3

[0..1]

Resultado ou observações do procedimento

Texto livre

1

[1..1]

Prescrição no atendimento

Seção

2

[0..1]

Medicamentos prescritos no atendimento (não estruturado)

3

[1..1]

Descrição da prescrição

Texto livre

Descrição da prescrição de medicamentos de forma livre, em texto, podendo ter vários medicamentos no mesmo texto. O

profissional prescritor deverá descrever todos os campos necessários a uma prescrição, entre outros elementos relevantes.

2

[0..1]

Medicamentos prescritos no atendimento (estruturado)

3

[1..1]

Terminologia que descreve o medicamento

Texto codificado

Criar Code System CS BRTerminologiaMedicamentos

Lista de registro de medicamentos da ANVISA

Ontologia Brasileira em Saúde (OBS)

Catálogo de Materiais do Governo Federal (CATMAT)

4

[1..N]

Medicamento

Texto codificado por terminologia externa

Indica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito.

5

[1..1]

Via de administração

Texto codificado por terminologia externa

Code System – Via de administração (Simplifier RNDS) – está incompleto (incluir lista OBM?)

5

[1..1]

Posologia

6

[0..1]

Posologia não estruturada

Texto livre

Descrição da posologia de medicamento de forma livre, em texto. O profissional prescritor

deverá descrever todos os campos necessários a uma posologia, entre outros elementos relevantes.

6

[0..1]

Posologia estruturada

7

[1..1]

Quantidade da Dose

Caracteres numéricos

Quantidade da unidade de consumo do medicamento prescrito a cada dose.

7

[1..1]

Unidade de consumo da dose

Texto codificado por terminologia externa

Unidade de consumo do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, aplicação, mL, gota, copo dosador, infusão etc.).

Criar CodeSystem unidade de consumo

7

[1..1]

Frequência de uso do medicamento

8

[1..1]

Dose única

Boleano

Sim; Não (verdadeiro/falso)

8

[0..1]

Uso contínuo

RN09: preenchido obrigatoriamente se “Dose Única” = não/falso.

9

[0..1]

Uso se necessário

Boleano

Sim; Não (verdadeiro/falso)

10

[1..1]

Descrição da necessidade de uso do medicamento

Texto livre

Descrição de uso do medicamento indicado para o caso de uma necessidade específica (ex.: dor, febre, após tratamento etc.)

9

[0..1]

Intervalo em horas de cada dose do medicamento

Caracteres numéricos

Intervalo, em horas, de cada uso do medicamento

9

[0..1]

Frequência de doses do medicamento

10

[1..1]

Repetições de dose para uma mesma unidade de tempo

Caracteres numéricos

Número de doses a cada uso do medicamento (ex.: 1x, 2x, 3x 4x etc.)

10

[1..1]

Intervalo entre doses

Caracteres numéricos

Descritor quantitativo da unidade de tempo entre doses

10

[1..1]

Unidade de tempo entre doses

Texto codificado

Unidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês etc.).

UCUM

9

[0..1]

Turno

10

[1..1]

Turno do dia

Texto codificado

Manhã, tarde, noite.

CodeSystem turno do dia (criar)

10

[1..1]

Intervalo entre doses

Caracteres numéricos

Descritor quantitativo da unidade de tempo entre doses

10

[1..1]

Unidade de tempo entre doses

Texto codificado

Unidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês, bimestre, trimestre, quadrimestre, semestre, ano).

UCUM

7

[0..1]

Quantidade de medicamento prescrito

Colocar no texto do MI as ocasiões nas quais o campo é obrigatório

(controlados, antibióticos, canabidiol e todos sobre prescrição médica)

8

[1..1]

Quantidade a ser dispensada por atendimento

Caracteres numéricos

Tanto para dose única quanto uso contínuo

8

[1..1]

Unidade de medida do medicamento

Texto codificado

Unidade de medida do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, frasco, caixa etc.).

Criar CodeSystem unidade de medida do medicamento

7

[0..1]

Duração de uso do medicamento

Caracteres alfanuméricos

Duração conforme ISO 8601

7

[0..1]

Total do tratamento

Caracteres numéricos

Quantidade total de medicamento prescrito.

7

[0..1]

Orientações sobre o uso do medicamento

Texto livre

4

[1..1]

Status do uso do medicamento

texto codificado: Ativo, Completado, Entrada com erro; Pretendido; Em pausa; Desconhecido; Não realizado

Informação sobre o uso da medicação por parte do paciente ou outro profissional. (pode ser auto declarado ou referido).

1

[0..1]

Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta)

2

[1..1]

Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendações

Texto livre

1

[0..1]

Dados do desfecho

2

[0..1]

Desfecho

Texto codificado: Alta Clínica; Encaminhamento; Transferência; Retorno;

Caracteriza o motivo de conclusão do atendimento.

Alta Voluntária; Ordem Judicial; Evasão;

Óbito; Permanência

2

[0..1]

Outras informações

Texto livre

1

[0..1]

Informações Adicionais/

Complementares

2

[1..1]

Descrição das informações

Texto livre